診斷學第三篇診斷方法及病歷書寫

1、診斷學第三篇診斷方法及病歷書寫題目：病歷書寫題目：病歷書寫課時安排（課時安排（3 3課時）課時）教學課型（理論課）教學課型（理論課）教學目的要求教學目的要求: : 熟悉病歷基本要求熟悉病歷基本要求熟悉入院記錄、再次入院記錄、熟悉入院記錄、再次入院記錄、2424小時內入出小時內入出院記錄、病程記錄、討論記錄書寫要求。院記錄、病程記錄、討論記錄書寫要求。掌握住院病歷的書寫要求。掌握住院病歷的書寫要求。了解知情同意書項目了解知情同意書項目 教學重點與教學難點教學重點與教學難點: : 住院病歷的書寫要求住院病歷的書寫要求教學方法教學方法: : 課堂講授課堂講授教學手段教學手段: : 多媒體多媒體 第三

2、篇第三篇 病歷書寫病歷書寫 P223 P223 第一章第一章 病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷書寫的基本規(guī)則和要求病歷定義：病歷定義： 醫(yī)務人員在醫(yī)療工作中形成的文字、符號、醫(yī)務人員在醫(yī)療工作中形成的文字、符號、 圖表、影像、切片等資料的總和圖表、影像、切片等資料的總和, ,包括門包括門 ( (急急) )診病歷和住院病歷。診病歷和住院病歷。病案：病案： 歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、歸入病案室的病歷，是患者住院的全部醫(yī)療、 護理記錄及各種檢查報告單匯總而成的醫(yī)療護理記錄及各種檢查報告單匯總而成的醫(yī)療 檔案。檔案。 病歷書寫：病歷書寫： 醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷醫(yī)務人員通過問

3、診、查體、輔助檢查、診斷 治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進 行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行 為。為。 實習醫(yī)務人員實習醫(yī)務人員 試用期醫(yī)務人員試用期醫(yī)務人員 （畢業(yè)后第一年）（畢業(yè)后第一年） 病歷是全部醫(yī)療過程的真實記錄病歷是全部醫(yī)療過程的真實記錄 病歷是具有法律效應力的醫(yī)療文件病歷是具有法律效應力的醫(yī)療文件 患者有權：復?。夯颊哂袡啵簭陀。?門診病歷、住院病歷門診病歷、住院病歷 體溫單、醫(yī)囑單體溫單、醫(yī)囑單 檢驗報告、醫(yī)學影像資料檢驗報告、醫(yī)學影像資料 特殊檢查同意書、手術同意書特殊檢查同意書、手術同意

4、書 手術及麻醉記錄單、病理資料手術及麻醉記錄單、病理資料 護理記錄等護理記錄等 臨床醫(yī)生書寫病歷的重要性臨床醫(yī)生書寫病歷的重要性 是臨床醫(yī)師的基本功是臨床醫(yī)師的基本功 反映臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平反映臨床醫(yī)師的醫(yī)療水平 反映臨床醫(yī)師的工作態(tài)度反映臨床醫(yī)師的工作態(tài)度 病歷是醫(yī)院醫(yī)療的重要文件病歷是醫(yī)院醫(yī)療的重要文件 病歷是醫(yī)療質量考察的重要文獻病歷是醫(yī)療質量考察的重要文獻書寫病歷方法書寫病歷方法 傳統(tǒng)的手寫方法傳統(tǒng)的手寫方法 電腦書寫打印電腦書寫打印 實習生的責任實習生的責任 承擔入院記錄的書寫承擔入院記錄的書寫 帶教老師修改帶教老師修改, ,必要時重抄必要時重抄 病情記錄的書寫病情記錄的書寫 開化驗

5、單開化驗單, ,貼化驗單貼化驗單 完全病歷的書寫完全病歷的書寫:10:10份份 在帶老師的指導下開醫(yī)囑在帶老師的指導下開醫(yī)囑 管理病人管理病人 負責醫(yī)生辦公室的衛(wèi)生負責醫(yī)生辦公室的衛(wèi)生, ,文件的整理等文件的整理等 學會交往學會交往 一、衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范一、衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范 衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范20102010年年2 2月月5 5日日, ,要求從要求從20102010年年3 3月月1 1日起，在全國各醫(yī)療機構日起，在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于施行修訂完善后的病歷書寫基本規(guī)范，于20022002年頒布的病歷書寫基本規(guī)范年

6、頒布的病歷書寫基本規(guī)范( (試行試行) )( (衛(wèi)衛(wèi)醫(yī)發(fā)醫(yī)發(fā)20022002190190號號) )同時廢止。同時廢止。 二、病歷書寫基本要求二、病歷書寫基本要求1 1病歷書寫應當：病歷書寫應當：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？陀^、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。門診病歷門診病歷: :及時書寫及時書寫急診病歷急診病歷: :接診同時或處理完后及時書寫接診同時或處理完后及時書寫 入院記錄入院記錄: :次日上級醫(yī)師查房前完成次日上級醫(yī)師查房前完成, ,最遲不應最遲不應在患者入院在患者入院2424小時內完成。小時內完成。 危急診病歷：及時完成或在搶救結束后危急診病歷：及時完成或在搶救結束后6 6小時

7、內小時內據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間據(jù)實補記，并注明搶救完成時間和補記時間 2 2病歷書寫應當使用：病歷書寫應當使用：藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。3.3.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。以使用外文。 4.4.病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學

8、術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。5.5.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。 6.6.病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。人員簽

9、名。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。 7.7.病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用間，采用2424小時制記錄。小時制記錄。 記錄時間注明記錄時間注明: : 年、月、日年、月、日 急診、搶險：記錄到時、分，采用急診、搶險：記錄到時、分，采用24h24h制和制和國際記錄方式

10、國際記錄方式 ，如，如 2009-01-05 2009-01-05，1515：0808 8.8.對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。應當由患者本人簽署知情同意書。 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽患者因病無法簽字時，應當由其授權的人員簽字；字； 為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的

11、負責人簽字。權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。者的法定代理人或者關系人簽署同意書。 第二章第二章 病歷書寫的種類、格式與內容病歷書寫的種類、格式與內容 病歷分類病歷分類 住院病歷（完整病歷）住院病歷（完整病歷） 入院病歷入院病歷 再次住院病歷：因相同疾病再次

12、住院再次住院病歷：因相同疾病再次住院 門診病歷門診病歷 第一節(jié)第一節(jié) 住院期間病歷住院期間病歷 廣義的住院病歷包括：廣義的住院病歷包括： 完整病歷完整病歷 入院記錄入院記錄 病程記錄病程記錄 會診記錄會診記錄 轉科記錄轉科記錄 出院記錄出院記錄 死亡記錄死亡記錄 手術記錄手術記錄 一一. .住院病歷住院病歷 P226 P226( (一一) )住院病歷格式與內容：住院病歷格式與內容： 由實習生、住院醫(yī)師寫由實習生、住院醫(yī)師寫 1. 1.一般項目一般項目:10:10項（衛(wèi)生部新要求）項（衛(wèi)生部新要求） 姓名姓名 出生地出生地 性別性別 職業(yè)職業(yè) 年齡年齡 入院日期入院日期 民族民族 記錄日期記錄日

13、期 婚姻婚姻 病史敘述者病史敘述者 2.2.主訴：是指促使患者就診的主要癥狀主訴：是指促使患者就診的主要癥狀( (或體征或體征) )及持續(xù)時間。（新）及持續(xù)時間。（新） 癥狀、體征癥狀、體征+ +持續(xù)時間持續(xù)時間 特殊情況：入院目的及診斷已明確特殊情況：入院目的及診斷已明確 白血病入院化療白血病入院化療 發(fā)現(xiàn)血糖升高發(fā)現(xiàn)血糖升高1 1個月個月 主訴多于一項者：主訴多于一項者： 按發(fā)生先后列出按發(fā)生先后列出 + +持續(xù)時間持續(xù)時間 1-21-2句，句，2020字左右。字左右。 例如例如: :發(fā)熱發(fā)熱3 3天、頭痛伴嘔吐天、頭痛伴嘔吐1 1天天 3.3.現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：是指患者本次疾病的發(fā)生、演變

14、、診療等方面是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括：五個方面內容包括：五個方面發(fā)病情況發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況伴隨癥狀伴隨癥狀發(fā)病后診療經(jīng)過及結果發(fā)病后診療經(jīng)過及結果睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。診斷有關的陽性或陰性資料等。 （1 1）發(fā)病情況：）發(fā)病情況： 記錄發(fā)病的時間記錄發(fā)病的時間 地點地點 起病緩急起病緩急 前驅癥狀前驅癥狀 可能的原因或誘因。可能的原因或誘因。（2 2）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：

15、）主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。發(fā)展情況。 （3 3）伴隨癥狀：）伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。間的相互關系。（4 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。 對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加對患者提供

16、的藥名、診斷和手術名稱需加引號引號( (“”“”) )以示區(qū)別。以示區(qū)別。 （5 5）發(fā)病以來一般情況：）發(fā)病以來一般情況： 簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、 睡眠睡眠 食欲食欲 大小便大小便 體重等情況。體重等情況。 與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。錄。 4. 既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：內容包括： 既往一般健康狀況既往一般健康狀況 疾病史疾病史 傳染病史傳染病史 預防接種史預防接種史

17、 手術外傷史手術外傷史 輸血史輸血史 食物或藥物過敏史等。食物或藥物過敏史等。 因輸血傳染艾滋病毒而患艾滋病因輸血傳染艾滋病毒而患艾滋病 1996 1996年年2 2月月1717日，時年日，時年5 5歲的李某玩耍時不慎歲的李某玩耍時不慎從五樓樓頂失足摔到地上，李某的父母趕快從五樓樓頂失足摔到地上，李某的父母趕快把他送往新野縣人民醫(yī)院搶救，輸入了新野把他送往新野縣人民醫(yī)院搶救，輸入了新野縣血站提供的縣血站提供的400CC400CC血液。血液。3 3月月2828日，李某因日，李某因發(fā)燒再次到該院復診，因高燒不退，于發(fā)燒再次到該院復診，因高燒不退，于3 3月月3131日轉院至南陽市中心醫(yī)院傳染科治療

18、。日轉院至南陽市中心醫(yī)院傳染科治療。 4 4月月2 2日，南陽市中心醫(yī)院對李某血液檢驗，結日，南陽市中心醫(yī)院對李某血液檢驗，結果發(fā)現(xiàn)其艾滋病病毒抗體初篩呈陽性，醫(yī)院出果發(fā)現(xiàn)其艾滋病病毒抗體初篩呈陽性，醫(yī)院出于慎重，于次日對李某的父母進行了艾滋病病于慎重，于次日對李某的父母進行了艾滋病病毒抗體檢測，結果均呈陰性。毒抗體檢測，結果均呈陰性。 同年同年9 9月，經(jīng)國家指定的艾滋病檢測實驗室確月，經(jīng)國家指定的艾滋病檢測實驗室確認，李某確實感染上了認，李某確實感染上了HIVHIV病毒，李某的父母病毒，李某的父母 如五雷轟頂，幾乎被這沉重的打擊擊垮。如五雷轟頂，幾乎被這沉重的打擊擊垮。 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧:

19、P227:P227：入院記錄不要求寫：入院記錄不要求寫 (1) (1)呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) (2) (2)循環(huán)系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng) (3) (3)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng) (4) (4)泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng) (5) (5)造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) (6) (6)內分泌系統(tǒng)和代謝內分泌系統(tǒng)和代謝 (7) (7)神經(jīng)精神系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng) (8) (8)肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng) 5.5.個人史個人史： 記錄出生地及長期居留地，記錄出生地及長期居留地， 生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好， 職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。性物質

20、接觸史，有無冶游史。日本血吸蟲尾蚴日本血吸蟲尾蚴 血吸蟲病患者血吸蟲病患者 冶游史冶游史: :婚外性行為、淋病、梅毒、下疳婚外性行為、淋病、梅毒、下疳1 1期梅毒：硬下疳期梅毒：硬下疳 三期梅毒（鞍鼻）三期梅毒（鞍鼻）二期梅毒疹二期梅毒疹 淋淋 病病 6.6.婚育史：婚育史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。健康狀況、有無子女等。 未婚未婚 已婚已婚 離婚離婚 結婚年齡結婚年齡 ：如實寫：如實寫 配偶健康狀況配偶健康狀況 有無子女有無子女 生育史：孕生育史：孕3 3產產1 1流流2 2存存1 1 7.7.月經(jīng)史月經(jīng)史( (女性病人女性病人) )月經(jīng)史月經(jīng)史

21、5-6 5-6天天14 200814 2008年年2 2月月2828日（日（5050） 28-30 28-30天天 記錄經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等記錄經(jīng)量、顏色、有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。情況。 8.8.家族史：家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病?；颊哳愃萍膊?，有無家族遺傳傾向的疾病。父母、兄弟、姐妹、子女的健康情況父母、兄弟、姐妹、子女的健康情況 如已死亡：注明死因及年齡如已死亡：注明死因及年齡家族中有無類似疾?。焊窝?、肝癌等家族中有無類似疾?。焊窝?、肝癌等有無遺傳病史有無遺傳病史 精神病精神病 糖尿病糖尿病

22、 高血壓高血壓 血友病血友病 頸部：頸部： 胸部：胸部： 胸廓：胸廓： 肺：視、觸、叩、聽肺：視、觸、叩、聽 心：視、觸、叩、聽心：視、觸、叩、聽 橈動脈橈動脈 周圍血管征：毛細血管搏動、射槍音、周圍血管征：毛細血管搏動、射槍音、 水沖脈、動脈異常搏動水沖脈、動脈異常搏動 腹部：腹部： 視：視： 聽：腸鳴音、振水音、血管雜音聽：腸鳴音、振水音、血管雜音 觸：觸： 腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腫腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊、肝、膽、脾、腎、膀胱、尿路壓痛點塊、肝、膽、脾、腎、膀胱、尿路壓痛點 叩：肝上界、肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛、叩：肝上界、肝濁音界、肝區(qū)叩擊痛、 移動性濁音、高

23、度鼓音、腎區(qū)叩擊痛移動性濁音、高度鼓音、腎區(qū)叩擊痛 肛門、直腸：視病情而做肛門、直腸：視病情而做外生殖器：外生殖器： 男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護士在場。男醫(yī)生檢查女病人，要有女醫(yī)生或護士在場。脊柱：活動度、有無畸形、壓痛、叩擊痛脊柱：活動度、有無畸形、壓痛、叩擊痛 四肢：四肢： 有無畸形、杵狀指、匙狀指有無畸形、杵狀指、匙狀指 、靜脈曲張、靜脈曲張 骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛骨折及關節(jié)紅腫、疼痛、壓痛 積液、肌肉萎縮、肌張力、肌力等積液、肌肉萎縮、肌張力、肌力等 輔助檢查輔助檢查 輔助檢查輔助檢查: :是指入院前所作的與本次疾病相關的是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。主要

24、檢查及其結果。 三大常規(guī)三大常規(guī) X X線、線、ECGECG、B B超、肺功能、內鏡、超、肺功能、內鏡、CTCT、 血管造影等特殊檢查血管造影等特殊檢查 其他醫(yī)院：寫明檢查機構及檢查號其他醫(yī)院：寫明檢查機構及檢查號 書寫入院記錄的醫(yī)師簽名書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 年月日年月日 病歷摘要病歷摘要簡明扼要簡明扼要高度概括病史要點高度概括病史要點體格檢查重要陽性體征體格檢查重要陽性體征實驗室檢查和器械檢查結果實驗室檢查和器械檢查結果有重要陰性意義的陰性結果；有重要陰性意義的陰性結果； 300300字為宜字為宜 診診 斷斷分清主次，順序排列分清主次，順序排列 主要疾病主要疾病 消化性潰瘍消化性潰瘍 次要

25、疾病次要疾病 高血壓病高血壓病 并發(fā)癥并發(fā)癥 上消化道出血上消化道出血 伴發(fā)病伴發(fā)病 腸道蛔蟲病腸道蛔蟲病 診斷應包括：診斷應包括： 病因診斷病因診斷 風濕性心臟病風濕性心臟病 病理解剖部位病理解剖部位 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄 功能診斷功能診斷 心功能心功能級級一時難以診斷的疾病可加？一時難以診斷的疾病可加？發(fā)熱待查，傷寒？發(fā)熱待查，傷寒？ 心功能分為四級，心衰分為三度。心功能分為四級，心衰分為三度。級：患者患有心臟病級：患者患有心臟病, ,但日?；顒恿坎皇芟拗频粘；顒恿坎皇芟拗? , 一般活動一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，即心功能代償期。不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛，即心

26、功能代償期。級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無級：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。亦稱為困難或心絞痛。亦稱為度或輕度心衰。度或輕度心衰。級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。亦稱為起上述的癥狀。亦稱為度或中度心衰。度或中度心衰。級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。亦稱衰癥狀，體力活動后加

27、重。亦稱度或重度心衰。度或重度心衰。 A A型選擇題型選擇題 男性，男性，5656歲，患高血壓性心臟歲，患高血壓性心臟6 6年，近一年來，年，近一年來， 每天從事原有日?；顒訒r出現(xiàn)心悸，氣短，休每天從事原有日?；顒訒r出現(xiàn)心悸，氣短，休息后好轉，判定為：息后好轉，判定為：A A 心功能心功能I I級級B B 心功能心功能級級C C 心功能心功能級級D D 心功能心功能級級E E 以上都不是以上都不是 初步診斷：初步診斷：入院時的診斷一律寫入院時的診斷一律寫“初步診斷初步診斷”末頁中線右側末頁中線右側入院診斷入院診斷由主治醫(yī)師第一次查房確定的診斷為由主治醫(yī)師第一次查房確定的診斷為 “入院診斷入院診

28、斷” ；寫在寫在“初步診斷初步診斷”下面，注明日期下面，注明日期 ；如住院病歷和入院記錄系主治醫(yī)師書寫，直如住院病歷和入院記錄系主治醫(yī)師書寫，直接寫接寫“入院診斷入院診斷”，不寫，不寫“初步診斷初步診斷” “入院診斷入院診斷”與與“初步診斷初步診斷”相同，上級相同，上級醫(yī)師只需簽名。醫(yī)師只需簽名。 楊旭楊旭/ /王力王力 修正診斷：修正診斷：前提是：前提是： 以癥狀待診的診斷及初步診斷、入院診斷不完以癥狀待診的診斷及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診斷修正診斷”。 修正診斷寫在：入院記錄末頁中線左側，注明修正診斷寫在：入院記錄末頁中線左側，注明日

29、期并簽名。日期并簽名。 （三）（三）2424小時內入、出院記錄或小時內入、出院記錄或2424小時內小時內 入院死亡記錄入院死亡記錄 1.24 1.24小時內入出院記錄小時內入出院記錄 概念：概念： 入院不足入院不足24h24h出院的患者，可以書寫出院的患者，可以書寫24h24h入、入、出院記錄。出院記錄。 內容內容: : 包括包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時包括包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。等。 2.242.24小時內入院死亡記錄

30、小時內入院死亡記錄 概念：入院不足概念：入院不足24h24h死亡的患者，可以書寫死亡的患者，可以書寫24h24h內入院死亡記錄。內入院死亡記錄。 內容：內容： 姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。師簽名。 3.3.寫病程記錄注意寫病程記錄注意: : 4.4.病程記錄要求及內容病程記錄要求及內容( (新新) ) (1) (1)首次病程記錄定義：首次病程記錄定義： 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書

31、寫的是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。第一次病程記錄。 要求：患者入院要求：患者入院8 8小時內完成小時內完成 內容：內容： 診療計劃：診療計劃： 提出具體的檢查及治療措施安排。提出具體的檢查及治療措施安排。 (2)(2)日常病程記錄定義日常病程記錄定義: : 是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性連是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性連續(xù)性記錄。續(xù)性記錄。 要求：要求： （六）打印病歷要求（新）（六）打印病歷要求（新）1.1.打印病歷：是指應用字處理軟件編輯生成并打印病歷：是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷打印的病歷( (如如WordWord文檔或文檔或WPSWPS文檔等

32、文檔等) )。打。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫答名。印，由相應醫(yī)務人員手寫答名。2.2.醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。病歷保存期限和復印的要求。3.3.打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改修改, ,已完成錄入打印并簽名有病歷不得修已完成錄入打印并簽名有病歷不得修改。改。 （七）知情同意書書寫要求（新）（七）知情同意書書寫要求（新） 1

33、.1.知情同意定義知情同意定義: : 是指當事人在完全了解知悉某種內部信息是指當事人在完全了解知悉某種內部信息的情況下的答應或允諾的情況下的答應或允諾, ,它實際上包含了知它實際上包含了知情、理解、同意或否決三個過程。情、理解、同意或否決三個過程。 2. 2.知情同意權定義知情同意權定義: : 是指行為人在社會行為中特別是民事行為是指行為人在社會行為中特別是民事行為中中, ,要求對對方信息的了解和知悉程度應與要求對對方信息的了解和知悉程度應與對方對自己的了解和知悉相對稱對方對自己的了解和知悉相對稱, ,并在此基并在此基礎上選擇是否同意對方的行為的權利。礎上選擇是否同意對方的行為的權利。 3.3

34、.包括包括: : 4.4.必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治必須履行書面知情同意手續(xù)的有創(chuàng)檢查、治療項目（新）療項目（新）（1 1）手術）手術（2 2）注射）注射（3 3）各種內鏡檢查、治療。）各種內鏡檢查、治療。（4 4）活檢）活檢（5 5）穿刺）穿刺（6 6）超聲、普通）超聲、普通X X線引導下介入治療。線引導下介入治療。（7 7）各種造影、支架置入、栓塞化療術。）各種造影、支架置入、栓塞化療術。（8 8）氣管插管、切開。）氣管插管、切開。（9 9）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。）鼓膜置管，鼻、口、咽、喉部活檢等。 （1010）胎頭吸引術、產鉗助產、手轉胎頭術、）胎頭吸引術、產鉗助

35、產、手轉胎頭術、各類清宮術、羊水穿刺等。各類清宮術、羊水穿刺等。（1111）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。）體外碎石，恥骨上膀胱穿刺造瘺。（1212）蝶骨電極腦電圖、腦室穿刺、引流、頸）蝶骨電極腦電圖、腦室穿刺、引流、頸動脈穿刺溶栓術、腦出血血腫吸出術。動脈穿刺溶栓術、腦出血血腫吸出術。（1313）神經(jīng)封閉）神經(jīng)封閉（1414）闌尾、直腸周圍膿腫經(jīng)直腸穿刺抽膿。）闌尾、直腸周圍膿腫經(jīng)直腸穿刺抽膿。（1515）胸腔閉式引流術，肺泡灌洗術。）胸腔閉式引流術，肺泡灌洗術。（1616）心臟運動負荷實驗，電復律，經(jīng)食管心）心臟運動負荷實驗，電復律，經(jīng)食管心臟超聲檢查，電生理（射頻消融）等。臟超聲檢查，電

36、生理（射頻消融）等。 （1717）動靜脈瘺成形術）動靜脈瘺成形術（1818）血液凈化治療）血液凈化治療（1919）腹膜透析置管術，腹水超濾回輸術，腹）腹膜透析置管術，腹水超濾回輸術，腹膜透析治療。膜透析治療。（2020）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。）食管、胃底靜脈曲張硬化劑等。（2121）CTCT強化掃描強化掃描（2222）鮮紅斑痣激光治療）鮮紅斑痣激光治療（2323）皮膚電灼、冷凍、搔刮術。）皮膚電灼、冷凍、搔刮術。（2424）骨折復位，骨牽引。）骨折復位，骨牽引。（2525）其它）其它 病例（案）醫(yī)療質量評定標準（增加）病例（案）醫(yī)療質量評定標準（增加）病歷分型：病歷分型： 將住院患者入院

37、時病情的輕重程度、診療技術將住院患者入院時病情的輕重程度、診療技術的復雜程度和時限要求分為若干類型，便于臨床的復雜程度和時限要求分為若干類型，便于臨床醫(yī)療質量控制。醫(yī)療質量控制。用途：用途：明確病情、增強服務意識；明確病情、增強服務意識；作為質量控制的依據(jù)；作為質量控制的依據(jù)；作為衡量、檢查、分析、判定病案醫(yī)療質量的作為衡量、檢查、分析、判定病案醫(yī)療質量的 基礎?；A。 病例分型標準（增加）病例分型標準（增加）A A型：型： 凡病種單純，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。凡病種單純，病情較穩(wěn)定的一般住院病例。B B型：型： 凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診病人。凡急需緊急處理，但病種單純的一般急診

38、病人。C C型：型： 凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥，病情凡病種或病情復雜；或有復雜的合并癥，病情較重的急慢性病人，診斷治療均有很大難度，預較重的急慢性病人，診斷治療均有很大難度，預后差的病例。后差的病例。- -疑難重癥病例疑難重癥病例D D型：型： 凡病情危重，隨時有生命危險。凡病情危重，隨時有生命危險。- -危重病例危重病例 病例分型的確定及變更：病例分型的確定及變更：1.1.由住院醫(yī)師依據(jù)入院時診斷和病情而定；由住院醫(yī)師依據(jù)入院時診斷和病情而定；2.2.記錄在首次病程記錄中；記錄在首次病程記錄中；3.3.病例分型如入院時因潛伏或病理改變而未能正病例分型如入院時因潛伏或病理改變而未能正 確判斷，可經(jīng)上級醫(yī)師修改，并簽名確認。確判斷，可經(jīng)上級醫(yī)師修改，并簽名確認。 但不包括住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的但不包括住院病情新變化或診治失誤而發(fā)生的 變化。變化。 病例醫(yī)療缺陷分度標準（增加）病例醫(yī)療缺陷分度標準（增加）1.1.重度：重度： 嚴重影響療效，導致嚴重后果；違規(guī)造成嚴重嚴重影響療效，導致嚴重后果；違規(guī)造成嚴重后果。后果。2.2.中度：中度： 影響及時診斷和治療，延長療程；影響及時診斷和治療，延長療程； 違規(guī)導致可愈性損傷，增加痛苦；違規(guī)導致可愈性損傷，增加痛苦； 遺漏重要醫(yī)療記錄存在潛在醫(yī)療隱患。遺漏重要醫(yī)療記錄存在潛在醫(yī)療隱患。3