診斷學(xué)頭痛分析

1、診斷學(xué)頭痛分析病因病因1.顱內(nèi)病變顱內(nèi)病變感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、感染：如腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫等。腦膿腫等。血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、血管病變：蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦腦血栓形成、腦栓塞、高血壓腦 病、腦供血缺乏，腦病、腦供血缺乏，腦血管畸形、風(fēng)濕性腦、血管畸形、風(fēng)濕性腦、 脈管炎和血脈管炎和血栓閉塞栓閉塞 性腦脈管炎等。性腦脈管炎等。占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱占位性病變：腦腫瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤、顱內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。內(nèi)囊蟲病或包蟲病等。顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、腦外傷后遺血腫、顱內(nèi)

2、血腫、腦外傷后遺其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉癇、腰椎穿刺后及腰椎麻醉2.顱外病變顱外病變 顱骨疾?。喝顼B底凹入癥、顱骨腫瘤。頸部疾病：頸椎病及其他頸部疾病。神經(jīng)痛：如三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及枕神經(jīng)痛。其他：如眼、耳、鼻和齒疾病所致的頭痛。病因病因4神經(jīng)癥神經(jīng)癥 神經(jīng)衰弱及癔癥性頭痛。病因病因3.全身性疾病全身性疾病 急性感染：如流感、傷寒、肺炎等發(fā)熱性疾病。心血管疾?。喝绺哐獕翰　⑿牧λソ?。中毒：如鉛、酒精、一氧化碳、有機磷、藥物(如顛茄、水楊酸類)等中毒。其他：尿毒癥、低血糖、貧血、肺性腦病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、月經(jīng)及絕經(jīng)期頭痛、中暑等

3、。二、發(fā)生機制二、發(fā)生機制v血管因素v 腦膜受刺激或牽拉v具有痛覺的腦神經(jīng)和頸神經(jīng)被刺激、擠壓和牽拉v 頭頸部肌肉的收縮v五官眼耳鼻五官疾病的痛疼擴散和頸椎病變引起v 生化因素及內(nèi)分泌紊亂v神經(jīng)功能紊亂 三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)1發(fā)病情況發(fā)病情況 急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病所致。急劇的頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱頭痛，持續(xù)不減，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱者，提示顱內(nèi)血管性疾病內(nèi)血管性疾病(如蛛網(wǎng)膜下腔出血如蛛網(wǎng)膜下腔出血)。長期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動。長期的反復(fù)發(fā)作頭痛或搏動性頭痛，多為血管性頭痛性頭痛，多為血管性

4、頭痛(如偏頭痛如偏頭痛)或神經(jīng)官能癥。慢性進行性或神經(jīng)官能癥。慢性進行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的病癥頭痛并有顱內(nèi)壓增高的病癥(如嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫如嘔吐、緩脈、視神經(jīng)乳頭水腫)應(yīng)應(yīng)注意顱內(nèi)占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內(nèi)壓增高，常因注意顱內(nèi)占位性病變。青壯年慢性頭痛，但無顱內(nèi)壓增高，常因焦急、情緒緊張而發(fā)生，多為肌收縮性頭痛焦急、情緒緊張而發(fā)生，多為肌收縮性頭痛(或稱肌緊張性頭痛或稱肌緊張性頭痛)。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)2頭痛部位頭痛部位 了解頭痛部位是單側(cè)、雙側(cè)、前額或枕部、局部或彌散、顱內(nèi)或顱外對病因的診斷有重要價值。如偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)。顱內(nèi)病變的頭痛常為深在性且較彌散

5、，顱內(nèi)深部病變的頭痛部位不一定與病變部位相一致，但疼痛多向病灶同側(cè)放射。高血壓引起的頭痛多在額部或整個頭部。全身性或顱內(nèi)感染性疾病的頭痛，多為全頭部痛。蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛外尚有頸痛。眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶、前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)3頭痛的程度與性質(zhì)頭痛的程度與性質(zhì) 頭痛的程度一般分輕、中、重三種，但與病情的輕重并無平行關(guān)系。三叉神經(jīng)痛、偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。腦腫瘤的痛多為中度或輕度。有時神經(jīng)功能性頭痛也頗劇烈。高血壓性、血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶搏動性。神經(jīng)痛多呈電擊樣痛或刺痛，肌肉收縮性頭痛多為重壓感、緊箍感或

6、鉗夾樣痛。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)4頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間 某些頭痛可發(fā)生在特定時間，如顱內(nèi)占位性病變往往清晨加劇，鼻竇炎的頭痛也常發(fā)生于清晨或上午，叢集性頭痛常在晚間發(fā)生，女性偏頭痛常與月經(jīng)期有關(guān)。腦腫瘤的頭痛多為持續(xù)性可有長短不等的緩解期。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)5加重、減輕頭痛的因素加重、減輕頭痛的因素 咳嗽、打噴嚏、搖頭、俯身可使顱內(nèi)高壓性頭痛、血管性頭痛、顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤性頭痛加劇。叢集性頭痛在直立時可緩解。頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加??；慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛，可因活動按摩頸肌而逐漸緩解。偏頭痛在應(yīng)用麥角胺后可獲緩解。四、伴隨病癥

7、四、伴隨病癥l 伴劇烈嘔吐者為顱內(nèi)壓增高，頭痛在嘔吐后減輕者見于偏頭痛。l 伴眩暈者見于小腦腫瘤、椎一基底動脈供血缺乏。l 伴發(fā)熱者常見于感染性疾病，包括顱內(nèi)或全身性感染。l 慢性進行性頭痛出現(xiàn)精神病癥者應(yīng)注意顱內(nèi)腫瘤。l 慢性頭痛突然加劇并有意識障礙者提示可能發(fā)生腦疝。l 伴視力障礙者可見于青光眼或腦腫瘤。l 伴腦膜刺激征者提示有腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下腔出血。l 伴癲癇發(fā)作者可見于腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腦腫瘤。l 伴神經(jīng)功能紊亂病癥者可能是神經(jīng)功能性頭痛。五、問診要點五、問診要點1起病時間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度起病時間、急緩病程、部位與范圍、性質(zhì)、程度、頻度(間歇性、持續(xù)性間

8、歇性、持續(xù)性)、激發(fā)或緩解因素。激發(fā)或緩解因素。2有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐有無失眠、焦慮、劇烈嘔吐(是否噴射性是否噴射性)、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、頭暈、眩暈、暈厥、出汗、抽搐、視力障礙、感覺或運動異常、精神異常、意識障礙等相關(guān)病癥。視力障礙、感覺或運動異常、精神異常、意識障礙等相關(guān)病癥。3有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)癥有無感染、高血壓、動脈硬化、顱腦外傷、腫瘤、精神病、癲癇病、神經(jīng)癥及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。及眼、耳、鼻、齒等部位疾病史。4職業(yè)特點、毒物接觸史。職業(yè)特點、毒物接觸史。5治療經(jīng)過及效果等。治療經(jīng)過及效果等。眩暈眩暈 是一種運動幻覺或

9、錯覺是一種運動幻覺或錯覺是對自身平衡覺和空間是對自身平衡覺和空間位象覺的自我感知錯誤位象覺的自我感知錯誤 患者感覺外界或自身在患者感覺外界或自身在沿著一定的方向旋轉(zhuǎn)，沿著一定的方向旋轉(zhuǎn)，移動或搖動移動或搖動定定 義義 主觀感覺障礙主觀感覺障礙 自身或周圍環(huán)境自身或周圍環(huán)境物體有旋轉(zhuǎn)或搖物體有旋轉(zhuǎn)或搖動的感覺動的感覺 客觀的平衡障礙客觀的平衡障礙 無意識障礙無意識障礙 頭昏：blurriness 頭腦不清晰感，頭沉，伴/不伴頭痛，不伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。不受視覺和聽覺影響，可能有輕度惡心。 頭暈：dizziness 自身搖晃不穩(wěn)為主，運動狀態(tài)下加重，不愿睜眼，不伴視物旋轉(zhuǎn)，可有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，可

10、伴惡心，不伴嘔吐。 眩暈：vertigo 一種運動性幻覺，感覺自身或外界物體在旋轉(zhuǎn)、升降、直線運動、傾斜、頭重腳輕等感覺。往往有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)體征。發(fā)生眩暈的機理發(fā)生眩暈的機理參與維持平衡的系統(tǒng)參與維持平衡的系統(tǒng) 視覺系統(tǒng)：認(rèn)識并判別周圍物體的方位及其與自身的關(guān)系 空間位象覺的維持 本體感覺系統(tǒng)：感受自身的姿勢、位置、運動的范圍及幅度。 前庭系統(tǒng)：能夠感知身體和頭部空間移動時產(chǎn)生的沖動，使人區(qū)分肢體運動的方向及所處的位置，并經(jīng)相關(guān)大腦皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的整合來不斷調(diào)整偏差以穩(wěn)定軀體。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)并整合來自視覺、本體覺及前庭系統(tǒng)的傳入信息，形成對頭部、軀體定位和運動的印象。 由于感覺器官或其相應(yīng)傳

11、導(dǎo)通路的功能障礙，導(dǎo)致上述二種或多種感覺信息的失匹配mismatch，從而引起眩暈。 解剖學(xué)根底解剖學(xué)根底 前庭神經(jīng)傳導(dǎo)通路三個半規(guī)管壺腹嵴、橢圓囊和球囊內(nèi)耳前庭神經(jīng)節(jié)雙極細胞1前庭神經(jīng)核和蝸神經(jīng)一起內(nèi)耳道內(nèi)耳孔腦橋尾端進入腦橋前庭神經(jīng)核的上核、內(nèi)側(cè)核、外側(cè)核、下核小腦參與內(nèi)側(cè)縱束調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動發(fā)生眩暈的機理發(fā)生眩暈的機理外周前庭器官外周前庭器官中樞前庭器官中樞前庭器官前庭器感受刺激時感覺性反響：眩暈運動性反響：眼球震顫、傾倒或姿態(tài)不穩(wěn)自主N性反響：臉色蒼白、出汗、惡心、嘔吐、心悸等 發(fā)病機制發(fā)病機制1梅尼埃(Meniere)病可能是由于內(nèi)耳的淋巴代謝失調(diào)、淋巴分泌過多或吸收障礙，引

12、起內(nèi)耳膜迷路積水所致，亦有人認(rèn)為是變態(tài)反響，維生素B族缺乏等因素所致。2迷路炎常由于中耳病變(膽脂瘤、炎癥性肉芽組織等)直接破壞迷路的骨壁引起，少數(shù)是炎癥經(jīng)血行或淋巴擴散所致。3藥物中毒性由于對藥物敏感、內(nèi)耳前庭或耳蝸受損所致。4暈動病是由于乘坐車、船或飛機時，內(nèi)耳迷路受到機械性刺激，引起前庭功能紊亂所致。 5椎基底動脈供血缺乏可由動脈管腔變窄、內(nèi)膜炎癥、椎動脈受壓或動脈舒縮功能障礙等因素所致。病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 周圍性眩暈周圍性眩暈(耳性眩暈耳性眩暈)是指內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所是指內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段之間的病變所 引起的眩暈。引起的眩暈。梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳

13、鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點，嚴(yán)重時梅尼埃病：以發(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫為主要特點，嚴(yán)重時可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過可伴有惡心、嘔吐、面色蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過2周。具有復(fù)發(fā)性周。具有復(fù)發(fā)性特點。特點。迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，病癥同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，病癥同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素及其同類藥物中毒性損害所致。多為內(nèi)耳藥物中毒：常由鏈霉素、慶大霉素及其同類藥物中毒性損害所致。多為漸進性眩暈伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。水楊酸制劑、奎寧、漸進性眩暈

14、伴耳鳴、聽力減退，常先有口周及四肢發(fā)麻等。水楊酸制劑、奎寧、某些鎮(zhèn)靜安眠藥某些鎮(zhèn)靜安眠藥(氯丙嗪、哌替啶等氯丙嗪、哌替啶等)亦可引起眩暈。亦可引起眩暈。前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心、嘔吐，一般無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達無耳鳴及聽力減退。持續(xù)時間較長，可達6周，痊愈后很少復(fù)發(fā)。周，痊愈后很少復(fù)發(fā)。位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳位置性眩暈：病人頭部處在一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫，多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠胁∽?。鳴及聽力減退?？梢娪诿月泛椭袠?/p>

15、病變。暈動?。阂娪跁灤炣嚨?，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。暈動?。阂娪跁灤炣嚨?，常伴惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗等。病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 中樞性眩暈中樞性眩暈(腦性眩暈?zāi)X性眩暈)指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核指前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等的病變所引起的眩暈。及其纖維聯(lián)系、小腦、大腦等的病變所引起的眩暈。顱內(nèi)血管性疾病：椎一基底動脈供血缺乏、鎖骨下動脈顱內(nèi)血管性疾?。鹤狄换讋用}供血缺乏、鎖骨下動脈偷漏綜合征、延髓外側(cè)綜合征、腦動脈粥樣硬化、高血壓偷漏綜合征、延髓外側(cè)綜合征、腦動脈粥樣硬化、高血壓腦病和小腦出血等。腦病和小腦出血等。顱內(nèi)占位性病變：聽神

16、經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤、第四顱內(nèi)占位性病變：聽神經(jīng)纖維瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤和其他部位腫瘤等。腦室腫瘤和其他部位腫瘤等。顱內(nèi)感染性疾病：顱后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫。顱內(nèi)感染性疾?。猴B后凹蛛網(wǎng)膜炎、小腦膿腫。顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空洞癥。洞癥。癲癇癲癇 病因與臨床表現(xiàn)病因與臨床表現(xiàn) 其他原因的眩暈其他原因的眩暈n 心血管疾?。旱脱獕骸⒏哐獕?、陣發(fā)性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。心血管疾?。旱脱獕?、高血壓、陣發(fā)性心動過速、房室傳導(dǎo)阻滯等。n 血液?。焊鞣N原因所致貧血、出血等。血液病：各種原因所致貧血、出血等。n 中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒

17、癥、嚴(yán)重肝病、糖尿病等。中毒性：急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、嚴(yán)重肝病、糖尿病等。n眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。眼源性：眼肌麻痹，屈光不正。n 頭部或頸椎損傷后。頭部或頸椎損傷后。n神經(jīng)癥。神經(jīng)癥。以上病癥可有不同程度眩暈，但常無真正旋轉(zhuǎn)感，頭暈眼花或輕度站里立不穩(wěn)，一般不伴聽力減退、眼球以上病癥可有不同程度眩暈，但常無真正旋轉(zhuǎn)感，頭暈眼花或輕度站里立不穩(wěn)，一般不伴聽力減退、眼球震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。震顫，少有耳鳴，有原發(fā)病的其他表現(xiàn)。伴隨病癥伴隨病癥 n伴耳鳴、聽力下降可見于前庭器官疾病、第八腦神經(jīng)病及腫瘤。n伴惡心、嘔吐可見于梅尼埃病、暈動病。n伴共濟失調(diào)可見于小腦、顱后凹或腦干病

18、變。n伴眼球震顫可見于腦干病變、梅尼埃病。問診要點問診要點 n發(fā)作時間、誘因、病程，有無復(fù)發(fā)性特點。n有無發(fā)熱、耳鳴、聽力減退、惡心、嘔吐、出汗、口周及四肢麻木、視力改變、平衡失調(diào)等相關(guān)病癥。n有無急性感染、中耳炎、顱腦疾病及外傷、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病等病史。n有無暈車、暈船及服藥史。暈厥暈厥 暈厥暈厥(syncope)亦稱昏厥，是由于一時性廣泛性腦供血缺亦稱昏厥，是由于一時性廣泛性腦供血缺乏所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不乏所致的短暫意識喪失狀態(tài)，發(fā)作時病人因肌張力消失不能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢復(fù)，很能保持正常姿勢而倒地。一般為突然發(fā)作，迅速恢

19、復(fù)，很少有后遺癥。少有后遺癥。病因病因 1血管舒縮障礙見于單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。2心源性暈厥見于嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫抖、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿斯(Adamsstokes)綜合征。3腦源性暈厥見于腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。4血液成分異常 見于低血糖、通氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 血管舒縮障礙

20、血管舒縮障礙(1)單純性暈厥單純性暈厥(血管抑制性暈厥血管抑制性暈厥)：多見于年輕體弱女性，：多見于年輕體弱女性，發(fā)作常有明顯誘因發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等各種穿刺及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。發(fā)生機制是由于各種刺腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。發(fā)生機制是由于各種刺激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴張，回心血量減激通過迷走神經(jīng)反射，引起短暫的血管床擴張，回心血量減少、心輸出血量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血缺乏所致。少、心輸出血量減少、血壓下

21、降導(dǎo)致腦供血缺乏所致。(2)直立性低血壓直立性低血壓(體位性低血壓體位性低血壓)：表現(xiàn)為在體位驟變，：表現(xiàn)為在體位驟變，主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥?？梢娪冢耗承┲饕膳P位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥?？梢娪冢耗承╅L期站立于固定位置及長期臥床者；服用某些藥物，如長期站立于固定位置及長期臥床者；服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人；某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良等。發(fā)動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營

22、養(yǎng)不良等。發(fā)生機制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢生機制可能是由于下肢靜脈張力低，血液蓄積于下肢(體體位性位性)、周圍血管擴張淤血、周圍血管擴張淤血(服用亞硝酸鹽藥物服用亞硝酸鹽藥物)或血循環(huán)反或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血射調(diào)節(jié)障礙等因素，使回心血量減少、心輸出量減少、血壓下降導(dǎo)致腦供血缺乏所致。壓下降導(dǎo)致腦供血缺乏所致。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) (3)頸動脈竇綜合征：由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬頸動脈竇綜合征：由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴

23、結(jié)腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血缺乏?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或輸出量減少、血壓下降致腦供血缺乏。可表現(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。過緊等。(4)排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時發(fā)作，排尿性暈厥：多見于青年男性，在排尿中或排尿結(jié)束時發(fā)作，持續(xù)約持續(xù)約l2min，自行蘇醒，無后遺癥。機制可能為綜合性的，包括，自行蘇醒，無后遺癥。機制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)

24、定，體位驟變自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床夜間起床)，排尿時屏氣動作或通過，排尿時屏氣動作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。(5)咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機制可能咳嗽性暈厥：見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機制可能是劇咳時胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、是劇咳時胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致，亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產(chǎn)生震腦缺血所致，亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。蕩作用所致。(6)

25、其他因素：如劇烈疼痛、下腔靜脈綜合征其他因素：如劇烈疼痛、下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫物壓迫)、食管、縱隔疾病、胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢時由于血管、食管、縱隔疾病、胸腔疾病、膽絞痛、支氣管鏡檢時由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 2心源性暈厥心源性暈厥 由于心臟病心排血量突然減少或心臟由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止綜合征，主要表現(xiàn)是在心

26、搏停止5l0s出現(xiàn)暈厥，出現(xiàn)暈厥，停搏停搏15s以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。3腦源性暈厥腦源性暈厥 由于腦部血管或主要供給腦部血液的血管由于腦部血管或主要供給腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性腦供血缺乏所致。如腦動發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性腦供血缺乏所致。如腦動脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動脈痙攣，偏頭痛脈硬化引起血管腔變窄，高血壓病引起腦動脈痙攣，偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動脈微栓及頸椎病時基底動脈舒縮障礙，各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可塞、動脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥

27、。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙病癥。由于損害的血管不同而表現(xiàn)表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙病癥。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)發(fā)生機制與臨床表現(xiàn) 4血液成分異常血液成分異常(1)低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供給低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供給所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。神志恍惚、暈厥甚至昏迷。(2)通氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時，通氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥

28、發(fā)作時，呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、性堿中毒、腦部毛細血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。手足搐搦。(3)重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥。重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥。(4)高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。伴隨病癥伴隨病癥 1伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙(如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等)者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。2伴有

29、面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。3伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。4伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。5伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。6伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。7伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于通氣過度綜合征、癔癥等。問診要點問診要點 1暈厥發(fā)生年齡、性別。2暈厥發(fā)作的誘因、發(fā)作與體位關(guān)系、與咳嗽及排尿關(guān)系、與用藥關(guān)系。3暈厥發(fā)生速度、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作時面色、血壓及脈搏情況。4暈厥伴隨的病癥，已如前述。5有無心、腦血管病史。6既往有無相同發(fā)作史及家族史。抽搐與驚厥抽搐與驚厥抽搐抽搐(tic)與驚厥與驚厥(convulsion

30、)均屬于不隨意運動。抽搐是指均屬于不隨意運動。抽搐是指全身或局部成群骨骼肌非自主的抽動或強烈收縮，?？梢鹑砘蚓植砍扇汗趋兰》亲灾鞯某閯踊驈娏沂湛s，?？梢痍P(guān)節(jié)運動和強直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，稱關(guān)節(jié)運動和強直。當(dāng)肌群收縮表現(xiàn)為強直性和陣攣性時，稱為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不為驚厥。驚厥表現(xiàn)的抽搐一般為全身性、對稱性、伴有或不伴有意識喪失。伴有意識喪失。驚厥的概念與癲癇有相同點也有不相同點。癲癇大發(fā)作驚厥的概念與癲癇有相同點也有不相同點。癲癇大發(fā)作與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作那么不應(yīng)稱為驚厥。與驚厥的概念相同，而癲癇小發(fā)作那么不應(yīng)稱為驚厥。病因病因 1腦

31、部疾病腦部疾病(1)感染：如腦炎、腦膜炎、腦膿腫、腦結(jié)核瘤、腦灰質(zhì)炎等。(2)外傷：如產(chǎn)傷、顱腦外傷等。(3)腫瘤：包括原發(fā)性腫瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤。(4)血管疾?。喝缒X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高血壓腦病、腦栓塞、腦血栓形成、腦缺氧等。(5)寄生蟲?。喝缒X型瘧疾、腦血吸蟲病、腦包蟲病、腦囊蟲病等。(6)其他：先天性腦發(fā)育障礙；原因未明的大腦變性，如結(jié)節(jié)性硬化、播散性硬化、核黃疸(mlclear icterus )2全身性疾病全身性疾病(1)感染：如急性胃腸炎、中毒型菌痢、鏈球菌敗血癥、中耳炎、百日咳、狂犬病、破傷風(fēng)等。小兒高熱驚厥主要由急性感染所致。(2)中毒：內(nèi)源性，如尿毒癥、肝性腦病；外源性，如酒精

32、、苯、鉛、砷、汞、氯喹、阿托品、樟腦、白果、有機磷等中毒。(3)心血管疾?。焊哐獕耗X病或AdamsStokes綜合征等。(4)代謝障礙：如低血糖、低鈣及低鎂血癥、急性間歇性血卟啉病、子癇、維生素B6缺乏等。其中低血鈣可表現(xiàn)為典型的手足搐搦癥。(5)風(fēng)濕?。喝缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、腦血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠藥、抗癲癇藥，還可見于熱射病、溺水、窒息、觸電等。3神經(jīng)癥神經(jīng)癥 如癔癥性抽搐和驚厥。如癔癥性抽搐和驚厥。病因病因 可能是由于運動神經(jīng)元的異常放電所致。這種病理性放電主要是神經(jīng)元膜電位的不穩(wěn)定引起，并與多種因素相關(guān)，可由代謝、營養(yǎng)、腦皮質(zhì)腫物或瘢痕等激發(fā)，與遺傳、免疫、內(nèi)分泌、微量元素、

33、精神因素等有關(guān)。根據(jù)引起肌肉異常收縮的興奮信號的來源不同，根本上可分為兩種情況：大腦功能障礙，如癲癇大發(fā)作等；非大腦功能障礙，如破傷風(fēng)、士的寧中毒、低鈣血癥性抽搐等。發(fā)生機制發(fā)生機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作(驚厥)，表現(xiàn)為患者突然意識模糊或喪失，全身強直、呼吸暫停，繼而四肢發(fā)生陣攣性抽搐，呼吸不規(guī)那么，尿便失控、發(fā)紺，發(fā)作約半分鐘自行停止，也可反復(fù)發(fā)作或呈持續(xù)狀態(tài)。發(fā)作時可有瞳孔散大，對光反射消失或遲鈍、病理反射陽性等。2局限性抽搐 以身體某一局部連續(xù)性肌肉收縮為主要表現(xiàn)，大多見于口角、眼瞼、手足等。而手足搐搦癥那么表現(xiàn)間歇性雙側(cè)強直性肌

34、痙攣，以上肢手部最典型。呈“助產(chǎn)士手表現(xiàn)。伴隨病癥伴隨病癥 1伴發(fā)熱，多見于小兒的急性感染，也可見于胃腸功能紊亂、生牙、重度失水等。但須注意，驚厥也可引起發(fā)熱。2伴血壓增高，可見于高血壓病、腎炎、子癇、鉛中毒等。3伴腦膜刺激征，可見于腦膜炎、腦膜腦炎、假性腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。4伴瞳孔擴大與舌咬傷，可見于癲癇大發(fā)作。5驚厥發(fā)作前有劇烈頭痛，可見于高血壓、急性感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病變等。問診要點問診要點 1抽搐與驚厥發(fā)生年齡、病程。發(fā)作的誘因、持續(xù)時間、是否孕婦。部位是全身性還是局限性、性質(zhì)呈持續(xù)強直性還是間歇陣攣性。6伴意識喪失，見于癲癇大發(fā)作、重癥顱腦疾病等。2發(fā)作

35、時意識狀態(tài)，有無大小便失禁、舌咬傷、肌痛等。3有無腦部疾病、全身性疾病、癔癥、毒物接觸、外傷等病史及相關(guān)病癥。4病兒應(yīng)詢問分娩史、生長發(fā)育異常史。意識障礙意識障礙 意識障礙意識障礙(disturhance of consciousness)是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級神經(jīng)中樞功能活動(意識、感覺和運動)受損所引起，可表現(xiàn)為嗜睡、意識模糊和昏睡，嚴(yán)重的意識障礙為昏迷。l重癥急性感染重癥急性感染 敗血癥、肺炎、中毒型菌痢、傷寒、斑疹傷寒、恙蟲病和顱腦感染(腦炎、腦膜腦炎、腦型瘧疾)等。2顱腦非感染性疾病顱腦非感染性疾病 腦血管疾?。耗X缺血、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、

36、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病等；腦占位性疾?。喝缒X腫瘤、腦膿腫；顱腦損傷：腦震蕩、腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫、顱骨骨折等；癲癇。3內(nèi)分泌與代謝障礙內(nèi)分泌與代謝障礙 尿毒癥、肝性腦病、肺性腦病、甲狀腺危象、甲狀腺功能減退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒癥等。 5水、電解質(zhì)平衡紊亂水、電解質(zhì)平衡紊亂低鈉血癥、低氯性堿中毒、高氯性酸中毒等。6外源性中毒外源性中毒 安眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物、一氧化碳、酒精和嗎啡等中毒。7物理性及缺氧性損害物理性及缺氧性損害 高溫中暑、日射病、觸電、高山病等。病因病因 由于腦缺血、缺氧、葡萄糖供給缺乏、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導(dǎo)致網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)功能損害和

37、腦活動功能減退，均可產(chǎn)生意識障礙。發(fā)生機制發(fā)生機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1嗜睡(somnolence)是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確答復(fù)和做出各種反響，但當(dāng)刺激去除后很快又再入睡。2意識模糊(confusion)是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙?；颊吣鼙３趾唵蔚木窕顒?，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙。3昏睡(stupor)是接近于人事不省的意識狀態(tài)。患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等)可被喚醒，但很快又再入睡。醒時答話模糊或答非所問。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 4昏迷(coma)是嚴(yán)重的意識障礙

38、，表現(xiàn)為意識持續(xù)的中斷或完全喪失。按其程度可分為三階段。(1)輕度昏迷：意識大局部喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反響，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反響。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射等可存在。(2)中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反響，對于劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。(3)深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反響。深、淺反射均消失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 譫妄(delirium) 表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安、言語雜亂。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期間，也可見于某些藥物中毒(如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒)、代謝障礙(如肝性腦病)、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)疾患等。由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，有些患者可開展為昏迷狀態(tài)。伴隨病癥伴隨病癥 1伴發(fā)熱伴發(fā)熱 先發(fā)熱然后有意識障礙，可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2伴呼吸緩慢伴呼吸緩慢 是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機磷殺蟲藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。3伴瞳孔散大伴瞳孔散大 可見于顛茄類、酒精、氰化物