醫(yī)院業(yè)務(wù)行政查房紀(jì)要提煉版

1、20142014 年 9 9 月 XXXX 院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房匯總一、 業(yè)務(wù)查房（ 臺(tái)賬資料）：1、多數(shù)交接班 只注重形式不注重內(nèi)容，有的僅一句話描述，甚至無(wú)交班內(nèi)容， 交班內(nèi)容只反映值班醫(yī)生在班時(shí)出現(xiàn)的某些病情記錄， 反映不出床位醫(yī)師對(duì)值班 醫(yī)師關(guān)于危重病員病情變化的交接內(nèi)涵。部分病區(qū)存在漏交班現(xiàn)象。針對(duì)這一情 況，在業(yè)務(wù)查房過(guò)程中 重申了 醫(yī)師交接班制度的形式、內(nèi)容、以及注意事項(xiàng)；醫(yī) 務(wù)科聯(lián)合醫(yī)療總值班對(duì)重點(diǎn)科室 ICUICU 的醫(yī)師值班與交接班制度落實(shí)情況 進(jìn)行督 察、反饋；通過(guò)信息科開(kāi)通值班醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)權(quán)限，接下來(lái)醫(yī)務(wù)科將開(kāi)展醫(yī)師交 接班記錄與病程記錄一致、符合的 專項(xiàng)檢查 。業(yè)務(wù)查房過(guò)程中

2、 X X 科、 X X病區(qū)、 X X 科病區(qū)醫(yī)師交接班記錄完整，內(nèi)涵完善，值得兄弟科室學(xué)習(xí)。2、部分科室疑 難病歷討論 登記本存在討論不及時(shí)，在業(yè)務(wù)查房過(guò)程中，重申了 疑難病歷討論重要性， 醫(yī)技科室通過(guò)疑難病歷討論 ，提高業(yè)務(wù)能力，進(jìn)一步提升 醫(yī)技報(bào)告結(jié)果的信度。3、部分科室 死亡病歷討論 登記本存在討論不及時(shí)，在業(yè)務(wù)查房過(guò)程中，強(qiáng)調(diào)了 死亡病歷討論的 時(shí)效性 ，死亡病歷一周內(nèi)完成討論， 內(nèi)科死亡病歷討論登記本 形式、內(nèi)容完成好，值得兄弟科室學(xué)習(xí)。4、部分科室科室 醫(yī)療質(zhì)量管理小組 活動(dòng)記錄流于形式，在業(yè)務(wù)查房過(guò)程中，指 出兒科科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)計(jì)劃性強(qiáng)且切實(shí)開(kāi)展值得兄弟科室學(xué)習(xí)， 但內(nèi)

3、 容單一； X X 病區(qū)科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)記錄內(nèi)涵豐富，但存在流于形式還需 加強(qiáng)改進(jìn)； X X 科病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量管理小組活動(dòng)開(kāi)展切實(shí)，小組活動(dòng)內(nèi)容全面，活動(dòng)記錄規(guī)范，值得兄弟科室學(xué)習(xí)5、部分科室科務(wù)會(huì) 記錄流于形式，在業(yè)務(wù)查房過(guò)程中，指出X X 病區(qū)、X X 科病區(qū)科室科務(wù)會(huì)記錄計(jì)劃性強(qiáng)、會(huì)議內(nèi)涵豐富、切實(shí)開(kāi)展，值得兄弟科室學(xué)習(xí)。6、部分科室 醫(yī)療差錯(cuò)事 故登記本不規(guī)范，業(yè)務(wù)查房過(guò)程中明確指出醫(yī)療差錯(cuò)事 故登記的重要性，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療不良事件報(bào)告制度的落實(shí)，以“ 醫(yī)療不良事件 報(bào)告制度 ”為抓手，舉全院之力有效降低了醫(yī)療不良事件的發(fā)生， 確保醫(yī)療安全。制度上醫(yī)務(wù)科于 20142014 年

4、X X 月，制定推行了手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識(shí)制度；實(shí)際工作中檢查了各個(gè)病區(qū)的防滑措施落實(shí)情況， 檢查了病區(qū)衛(wèi)生間內(nèi)安裝的扶手、 呼叫器、 防滑墊，通過(guò)不斷完善病房環(huán)境，防患未然； 理念上 推行不良事件主動(dòng)上報(bào)，其 目的 是規(guī)范醫(yī)療（不良）事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不 良事件和安全隱患，將獲取的醫(yī)療安全信息進(jìn)行分析、反饋并從醫(yī)院管理體系、 運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上及時(shí)有針對(duì)性的 持續(xù)改進(jìn) 。 原則 上采取自愿性、保密性、 非處罰性和公開(kāi)性； 報(bào)告形式上 ，醫(yī)務(wù)科聯(lián)合信息科開(kāi)通醫(yī)療不良事件報(bào)告 網(wǎng)上 直報(bào)，更便捷、高效。 目前、（X X 病區(qū)、X X 科）兩個(gè)病區(qū)已通過(guò)網(wǎng)上直報(bào)的形式 上

5、報(bào)了醫(yī)療不良事件，醫(yī)務(wù)科在 9 9 月的工作中，將 重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)療不良事件報(bào)告的 指導(dǎo)、督察。二、業(yè)務(wù)查房（ 上半年考核情況通報(bào)） ：1、處方合格率 X X 病區(qū)% % X X 科% % X X 科% % X X 科% % X X 科% %門(mén)急診共六個(gè)科室病 區(qū)已接近考核目標(biāo)；X X科、X X 病區(qū)、X X 科、X X 科完成 98%98%勺考核目標(biāo)。2、歸檔病歷甲級(jí)率 1313 個(gè)病區(qū)歸檔病歷甲級(jí)率90%90%四個(gè)病區(qū)檢查中個(gè)存在一份丙級(jí)病歷。3、平均住院日 1414 個(gè)病區(qū)考核合格，二個(gè)病區(qū)考核不合格，存在天天的差距，（X X 病區(qū)天、X X 科病區(qū)天）。4、門(mén)診患者抗菌藥物處方比例 共計(jì)

6、1212 個(gè)臨床科室病區(qū)考核合格；共計(jì) 5 5 個(gè) 臨床科室病區(qū)考核不合格，其中十病區(qū) % %，高出于核標(biāo)準(zhǔn) % %。5、急癥患者抗菌藥物處方比例共計(jì) 5 5 個(gè)臨床科室病區(qū)考核合格（X X 科、X X 科、X X 科）；其中 X X 病區(qū)% %高出考核標(biāo)準(zhǔn)% %6、住院患者抗菌藥物處方比例 共計(jì) 6 6 個(gè)臨床科室病區(qū)考核合格；其中婦產(chǎn) 科% %，高出考核標(biāo)準(zhǔn) % %。7、運(yùn)行病歷及時(shí)完成率 X X 病區(qū)及時(shí)完成，X X 科、X X 科僅有 2 2 份未及時(shí)歸檔。8、住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率，X X 病區(qū)% %， ,X,X 病區(qū)% %，與考核標(biāo)準(zhǔn)（ 30%30%）存在 6%6%做的差距。

7、三、業(yè)務(wù)查房（ 病歷檢查）：1、病歷檢查中部分病歷病案首頁(yè)不完整、不正確。存在如姓名錯(cuò)寫(xiě)，身份證、地址、聯(lián)系人不詳，出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切。通過(guò)檢查醫(yī) 務(wù)科明確：信息科首先 要完善 HISHIS 系統(tǒng)與電子病歷系統(tǒng)的關(guān)聯(lián)，為信息的及時(shí)、 規(guī)范采集做好基礎(chǔ)， 住院處 要把好第一關(guān)的填寫(xiě)工作，通過(guò) 手術(shù)室 要對(duì)手術(shù)患者 的基本情況進(jìn)行再次復(fù)核， 病區(qū)、臨床醫(yī)師 的再次復(fù)核，通過(guò)多環(huán)節(jié)質(zhì)控，減少 類似錯(cuò)誤的發(fā)生。2、病歷檢查中部分病歷首次病程記錄診療計(jì)劃過(guò)簡(jiǎn)不具體，手術(shù)科室部分診斷 無(wú)鑒別， 上級(jí)醫(yī)師查房 錄過(guò)于簡(jiǎn)單，條理不清，重點(diǎn)不突出，不能反映病情變化 和上級(jí)醫(yī)師查房檢診意見(jiàn)；

8、檢查中醫(yī)務(wù)科明確上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求，主要記載 上級(jí)醫(yī)師對(duì)此患者有無(wú)補(bǔ)充的查體、對(duì)患者病情及診斷分析，明確診斷，進(jìn)一步 需要排除的疾病，進(jìn)一步需要完善的檢查，診療方案的確定，病情評(píng)估及預(yù)后以 及向患者家屬告知情況。 7 7 月醫(yī)務(wù)科已通過(guò)新的電子病歷系統(tǒng)開(kāi)展了運(yùn)行病歷環(huán) 節(jié)質(zhì)控， 及時(shí)反饋運(yùn)行病歷中存在的問(wèn)題。 8 8 月醫(yī)務(wù)科展開(kāi)了 醫(yī)師三級(jí)查房的記 錄的形式、內(nèi)涵，完成時(shí)效性的專項(xiàng)檢查 ，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，反饋問(wèn)題，并再次督 察。同時(shí)強(qiáng)調(diào)病歷三級(jí)質(zhì)控，住院醫(yī)生首先要做好自行的質(zhì)控工作，各臨床科室 質(zhì)控員要嚴(yán)格病歷質(zhì)控，醫(yī)務(wù)科 8 8 月召開(kāi)了 病案質(zhì)控小組會(huì)議 ，以后將根據(jù)病歷 檢查情況，不定

9、期開(kāi)展病案質(zhì)控小組會(huì)議。3、病歷檢查中部分病歷術(shù)前小結(jié)存在結(jié)格式錯(cuò)誤、內(nèi)容過(guò)簡(jiǎn)、復(fù)制拷貝現(xiàn)象嚴(yán) 重的情況。針對(duì)這一情況，醫(yī)務(wù)科第一時(shí)間將情況通報(bào)相關(guān)科室，同時(shí)醫(yī)務(wù)科告 知規(guī)范術(shù)前小結(jié)模板的制定的要求、模板制定的含義，并在以后的工作中進(jìn)一步 加強(qiáng)電子病歷病案各類模板內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的審核。針對(duì)新的的電子病歷系統(tǒng) 出現(xiàn)的問(wèn)題，醫(yī)務(wù)科、信息科聯(lián)合 召開(kāi)不定期信息系統(tǒng)運(yùn)行協(xié)調(diào)會(huì) ，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)解 決問(wèn)題、不定時(shí)及時(shí)向信息科反饋問(wèn)題、后期督察問(wèn)題解決情況，以便于盡快完 善電子病歷系統(tǒng)，保證病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量、效率。4、病歷檢查中部分輸血病歷存在輸血前檢查不完善、輸血申請(qǐng)單輸血同意書(shū)填 寫(xiě)不規(guī)范、輸血后記錄不完善

10、情況，無(wú)輸血后評(píng)估（復(fù)查血色素）十病區(qū)、內(nèi)科 病區(qū)輸血病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完善，值得兄弟科室學(xué)習(xí)。四、業(yè)務(wù)查房： （信息系統(tǒng) 電子病歷與 HISHIS 系統(tǒng) ）1、病案首頁(yè)填寫(xiě)不便捷，部分臨床反映完整填寫(xiě)一份病案首頁(yè)需花費(fèi) 3030 分鐘 時(shí)間。2、電子病歷系統(tǒng)病程記錄過(guò)程中不能自動(dòng)彈出醫(yī)師姓名。3、電子病歷系統(tǒng)與檢驗(yàn)科檢查系統(tǒng)等子系統(tǒng)關(guān)聯(lián)不好，不能及時(shí)查詢到檢查結(jié) 果。4、醫(yī)師界面錄入放射科電子申請(qǐng)單描述患者體征，放射科電子申請(qǐng)單顯示無(wú)體 征描述。5、會(huì)診單，電腦上傳輸，較快捷，目前還不能完全電子化，能否省略打印。6、信息系統(tǒng)中存在轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達(dá)后，沒(méi)有停掉之前醫(yī)囑。7、醫(yī)囑不能提前停止。8、醫(yī)囑單

11、、體溫單、病程記錄續(xù)打出現(xiàn)重疊、偏移問(wèn)題。9、部分臨床科室反映，患者姓名錯(cuò)誤更改困難。10、部分臨床科室反映，手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間比辦理入院時(shí)間早。11、口腔科門(mén)診分診系統(tǒng)希望盡快上線。12、部分臨床科室反映，電子運(yùn)行系統(tǒng)的問(wèn)題反饋信息科，信息科以找領(lǐng)導(dǎo)答復(fù)臨床，臨床科室希望信息科多下臨床，及時(shí)解決臨床科室反映信息科問(wèn)題13、患者預(yù)交金目前只能護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限查看，希望權(quán)限下放至所有護(hù)士。五、業(yè)務(wù)查房（ 醫(yī)保、藥劑、院感檢查） ：1 1、醫(yī)保業(yè)務(wù)查房中主要存在病人五合理工作欠佳，存在不合理用藥、不合理收治病例；對(duì)門(mén)診工作重視程度不夠，醫(yī)保門(mén)診診療人次需進(jìn)一步提高；工傷劃卡及工傷康復(fù) 工作有待進(jìn)一步推進(jìn)

12、；臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策知曉率有待提高。醫(yī)保辦將組織醫(yī) 務(wù)人員，系統(tǒng)學(xué)習(xí)各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策工作標(biāo)準(zhǔn)，提高各類人員對(duì)醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn) 知。聯(lián)合醫(yī)務(wù)科組織定期與不定期的醫(yī)保病歷抽查工作，以市醫(yī)保工作標(biāo)準(zhǔn)要求， 督促檢查，做到醫(yī)保工作日常化，規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化。2 2、藥劑科一、業(yè)務(wù)查房中存在門(mén)診退藥不規(guī)范 （退藥現(xiàn)象常見(jiàn)大多數(shù)為不合理退藥 ） ，二藥 品不良事件上報(bào)率低 （X X 科、門(mén)急診、X X 病區(qū)上報(bào)情況較好，其他科室不理想甚至未 上報(bào)）三 微生物培養(yǎng) （微生物送檢率綜合科室做的較好， x x 科、 x x 科過(guò)低，僅九病區(qū) 送檢率達(dá)標(biāo)）， x x 病區(qū) 冷藏藥品 管理不完善，需置添冰箱溫度儀并

13、做好冰箱溫度監(jiān)控 記錄，五 抗菌藥物使用不規(guī)范（ 1 1 選藥不合理，主要是頭孢類起點(diǎn)過(guò)高、氟喹諾酮 類作為外科圍手術(shù)期用藥， 2 2 抗菌藥物分級(jí)管理落實(shí)不到位，部分醫(yī)師有越權(quán)使用 抗菌藥物現(xiàn)象 ,3x,3x 外科 x x 科微生物送檢率過(guò)低憑經(jīng)驗(yàn)用藥， 4 4 用法用量不合理頭孢地 嗪等濃度時(shí)間依賴藥物 QDQD 給藥，5 5 一類切口預(yù)防用藥給藥時(shí)間未在術(shù)前小時(shí)及術(shù)后 使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)）。六、病區(qū)臨時(shí)醫(yī)囑中開(kāi)整盒藥品現(xiàn)象嚴(yán)重。七 999999 送藥后部分病區(qū) 未及時(shí)核對(duì)藥品，發(fā)藥清單未及時(shí)返還中心藥房甚至不返還）針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題， 一制定醫(yī)院退藥規(guī)定 與流程目前執(zhí)行情況較好， 較 7 7

14、 月 退藥例數(shù)下降 42%42%。 二鼓勵(lì)臨床 HISHIS 網(wǎng)上報(bào)藥品不良反應(yīng)。三開(kāi)展了臨床藥師查房 （外科、）；今年年初進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)；四、與設(shè)備科聯(lián)系采購(gòu) 冰箱溫度儀，規(guī)范冷藏藥品的冷鏈管理，中心藥房發(fā)放冷藏藥品時(shí)附冰袋，要求病 區(qū)退冷藏藥品時(shí)也附冰袋。但目前冰袋返還情況不理想。五對(duì)病區(qū)可拆零藥品臨時(shí) 醫(yī)囑開(kāi)整盒現(xiàn)象每月統(tǒng)計(jì)加強(qiáng)監(jiān)管。六與護(hù)理部、 999999 服務(wù)中心加強(qiáng)聯(lián)系督促病區(qū) 及時(shí)核對(duì)藥品返還清單。3、院感科業(yè)務(wù)查房中存在 消毒隔離制度執(zhí)行不到位 ，消毒液 配比濃度不達(dá)標(biāo)； 住院患者微 生物檢驗(yàn)樣本送檢率低； 臨床醫(yī)生對(duì)醫(yī)院感染診斷不明確，報(bào)卡意識(shí)不強(qiáng) ；傳染病 患者未及時(shí)上報(bào)，傳染病病情未記錄在病程記錄中； 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防與控 制措施執(zhí)行不到。針對(duì)