富順縣中醫(yī)醫(yī)院《護(hù)理質(zhì)控手冊》模版

1、護(hù)理質(zhì)量管理制度1、有健全的護(hù)理質(zhì)量管理組織體系。對全院護(hù)理質(zhì)量行使指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責(zé)。2、制定護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。3、制定年度護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)和措施，有年、季、月質(zhì)量分析及信息反饋、整改措施和效果評價。護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護(hù)士長考核重點(diǎn)，并與科室績效掛鉤。4、每年定期對全院護(hù)理人員進(jìn)行質(zhì)量和安全教育。5、檢查護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況，并有記錄：（1）、實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%。（2）、實(shí)施?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)?？谱o(hù)理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點(diǎn)管理，?？谱o(hù)理到位。（3）、危重病人有護(hù)理計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護(hù)理合格

2、率90%。（4）、護(hù)理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品齊備完好率100%。（5）、按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）和四川省護(hù)理文件書寫規(guī)范(試行)，每年有定期的護(hù)理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%。（6）、堅持對護(hù)理人員進(jìn)行“三基”(基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能)、“三嚴(yán)”（嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度）培訓(xùn)及考核，人人達(dá)標(biāo)，有考核記錄。（7）、有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理、應(yīng)急預(yù)案及處理程序。（8）、完善專項護(hù)理的質(zhì)量管理制度，包括各類導(dǎo)管脫落、病人跌傷、壓瘡等。6、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門、重要崗位有質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量保證措施，如急診科、重癥監(jiān)護(hù)病房、血液凈化室、手術(shù)室、供應(yīng)室等。7、建立與規(guī)范護(hù)理缺

3、陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。8、建立和完善護(hù)理會診、護(hù)理病歷討論和護(hù)理查房制度。9、建立質(zhì)量可追溯機(jī)制，有年、季、月質(zhì)量分析、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進(jìn)的過程中。護(hù)理質(zhì)量管理組織體系護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量。為加強(qiáng)醫(yī)院護(hù)理管理，規(guī)范護(hù)理服務(wù)行為，提高護(hù)理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，保障病人安全，提高患者滿意度。建立健全護(hù)理質(zhì)量管理組織體系： 護(hù)理部質(zhì)控組病房質(zhì)控組組成的二級質(zhì)量控制體系：一、 護(hù)理部質(zhì)控組：即

4、護(hù)理質(zhì)控管理委員會，下設(shè)質(zhì)控專項小組。委員會下設(shè)辦公室在護(hù)理部，由護(hù)理部牽頭負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。護(hù)理部專項質(zhì)控小組在護(hù)理部牽頭下，定期或不定期對全院護(hù)理單元進(jìn)行突擊式專項檢查。（一）工作職責(zé)：1、負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量控制管理。2、制定全院護(hù)理管理目標(biāo)，制定、完善各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。3、制定并完成年、季、月、周質(zhì)控計劃。4、定期檢查、考核，對護(hù)理管理目標(biāo)及各項標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤并進(jìn)行評價，體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。5、匯總檢查結(jié)果，并向相關(guān)科室反饋考核結(jié)果。6、進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。7、定期組織相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)內(nèi)容講課。8、定期召開質(zhì)量管理小組會議，對共性和有爭議的問題進(jìn)行討論，發(fā)

5、表意見，布置質(zhì)控重點(diǎn)，并對有關(guān)護(hù)理質(zhì)量的難點(diǎn)問題進(jìn)行會診和指導(dǎo)。9、對護(hù)理質(zhì)量管理小組會議上確定的意見，在護(hù)士長例會上通報并執(zhí)行。10、定期向醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)控體系報告護(hù)理監(jiān)控結(jié)果及獎懲意見。（二）工作安排：1、全院各護(hù)理單元每月至少有重點(diǎn)內(nèi)容檢查一次；每季度全面檢查一次。2、檢查內(nèi)容包括：綜合檢查、重點(diǎn)檢查、夜班檢查。綜合檢查內(nèi)容：病房管理、安全管理、危重（一級護(hù)理）患者護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理操作及急救操作、消毒隔離、急救物品管理、各種藥品管理、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、患者健康教育、患者滿意度調(diào)查、各種護(hù)理文書檢查；手術(shù)室、供應(yīng)室、急診室、血液透析室、門診各診室的質(zhì)量控制；護(hù)理人員勞動紀(jì)律及規(guī)范服務(wù)等。重點(diǎn)檢查內(nèi)容

6、：針對上一輪檢查中存在比較普遍的問題及護(hù)理質(zhì)量管理委員會檢查發(fā)現(xiàn)的問題重點(diǎn)檢查；手術(shù)室、血透室、急診室等重點(diǎn)部門重點(diǎn)檢查。夜班檢查：護(hù)理部牽頭，實(shí)施雙人夜查房，每周1-2次，檢查夜間護(hù)理質(zhì)量。3、每月將檢查結(jié)果納入質(zhì)控，在護(hù)士長例會上反饋檢查結(jié)果及原因分析，制定改進(jìn)措施，并落實(shí)改進(jìn)情況。4、每季度對護(hù)士長的工作質(zhì)量全面檢查一次。5、每季度在護(hù)士長例會上進(jìn)行護(hù)理不良事件分析，每半年全院護(hù)士講評。6、制定護(hù)理單元績效考核方案，將質(zhì)控結(jié)果納入護(hù)理單元績效考核，予以相應(yīng)的獎懲機(jī)制。二、病房質(zhì)控組：即科室護(hù)理質(zhì)控小組，由護(hù)士長及質(zhì)控護(hù)士組成。    科室護(hù)理質(zhì)量控制小組是護(hù)

7、理質(zhì)控的基礎(chǔ)，負(fù)責(zé)臨床護(hù)理質(zhì)量措施的落實(shí)和實(shí)施，由護(hù)士長、質(zhì)控護(hù)士、護(hù)理業(yè)務(wù)骨干以及全體護(hù)士認(rèn)真地開展活動。（一）工作職責(zé):1、嚴(yán)格執(zhí)行各項護(hù)理工作程序,按照標(biāo)準(zhǔn)每月有計劃地對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。     2、質(zhì)控護(hù)士可1名或多名，擔(dān)任科內(nèi)質(zhì)量控制小組組長，協(xié)助護(hù)士長負(fù)責(zé)科室一項或多項質(zhì)控項目，如病房管理、護(hù)理文書、醫(yī)院感染、護(hù)理教學(xué)、護(hù)理技術(shù)、急救管理等。對分管的范圍隨時監(jiān)控，并提出整改意見，督促實(shí)施。     3、質(zhì)量控制小組組長定期按護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法，認(rèn)真對每位成員的工作進(jìn)行考核與評價，并做好記錄，作為獎

8、懲依據(jù)之一。     4、質(zhì)量控制小組組長定期召開質(zhì)控小組會議，總結(jié)階段工作，分析存在問題，對護(hù)理質(zhì)量質(zhì)控小組反饋的意見提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。     5、負(fù)責(zé)向護(hù)理質(zhì)量管理小組及院級質(zhì)量管理委員會提出有關(guān)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控工作的建議和意見。(二)工作安排：1、制定護(hù)理質(zhì)控季度、月、周重點(diǎn)，并完成。2、檢查內(nèi)容同護(hù)理部質(zhì)控組綜合檢查內(nèi)容。3、主要采取隨時檢查，隨時記錄的檢查方法；每周對每位護(hù)士工作至少檢查二次。4、每周匯總自查結(jié)果，在護(hù)士晨會反饋，及時改進(jìn)。5、每月將護(hù)理部質(zhì)控組檢查中存在問題，結(jié)合本科

9、室實(shí)際情況，提出改進(jìn)措施，并在全科護(hù)士會上反饋，確定下一步護(hù)理工作的重點(diǎn)。6、每季度對查對制度的執(zhí)行情況、壓瘡高?；颊?、跌倒高?；颊叩娘L(fēng)險評估情況、手術(shù)部位標(biāo)識執(zhí)行情況、危急值登記報告情況進(jìn)行追蹤檢查，發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行根本原因分析，提出改進(jìn)措施，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。7、對臨床開展的新技術(shù)、新業(yè)務(wù)、新項目做好相關(guān)人員培訓(xùn)并登記記錄，制定相應(yīng)護(hù)理常規(guī)，報護(hù)理部審批備案?？剖屹|(zhì)控人員基本信息及分工姓名崗位 層級學(xué)歷技術(shù) 職稱質(zhì)控 分工備注20 年護(hù)理質(zhì)控工作計劃【可粘貼】 第1季度護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)內(nèi) 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點(diǎn)存在 或待 解 決 的問 題01月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周

10、安排月 工 作 重 點(diǎn)質(zhì)控周安排責(zé)任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期01月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點(diǎn)：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）02月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月 工 作 重 點(diǎn)質(zhì)控周安排責(zé)任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在

11、問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期02月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點(diǎn)：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）03月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月 工 作 重 點(diǎn)質(zhì)控周安排責(zé)任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期03月護(hù)理質(zhì)控會議記錄

12、時間：20 年 月 日 時地點(diǎn)：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）第2季度護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)內(nèi) 容完成情況完成基本 完成未 完成季 工 作 重 點(diǎn)存在 或待 解 決 的問 題04月護(hù)理質(zhì)控工作重點(diǎn)及周安排月 工 作 重 點(diǎn)質(zhì)控周安排責(zé)任人完成基本完成未完成第一周第二周第三周第四周月 質(zhì) 控 小 結(jié)04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護(hù)理質(zhì)控檢查及質(zhì)量分析日期檢查 者檢查項目存在問題原因分析整改措施效果評價評價 日期04月護(hù)理質(zhì)控會議記錄時間：20 年 月 日 時地點(diǎn)：主持：參加人員簽名： 內(nèi)容： 記錄人： （注：質(zhì)控人員根據(jù)質(zhì)控分工提出針對性及建設(shè)性意見。）05