《2012抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》

1、關(guān)于下發(fā)2012抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)方 案為進(jìn)一步鞏固2011年我院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成 果，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全，按照2012年醫(yī)院工作要點(diǎn)、以及2012年“三好一滿意活動(dòng) 和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)要求，制定本方案。一、指導(dǎo)思想深入貫徹落實(shí)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要求，以科學(xué)發(fā)展 觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持“標(biāo)本兼治、重在治本“的原則，按照“突出重點(diǎn)、集 中治理、健全機(jī)制、持續(xù)改進(jìn)“的工作思路，將抗菌藥物臨床應(yīng)用專 項(xiàng)整治活動(dòng)作為“三好一滿意活動(dòng)和“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)的重要 內(nèi)容，統(tǒng)一部署、統(tǒng)一安排、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施，圍繞抗菌藥物臨 床應(yīng)用中的突出問

2、題和關(guān)鍵環(huán)節(jié)進(jìn)行集中治理，務(wù)求實(shí)效。完善抗菌 藥物臨床應(yīng)用管理長(zhǎng)效工作機(jī)制，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平, 保障患者合法權(quán)益和用藥安全，為患者提供安全、有效、方便、價(jià)廉 的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二、活動(dòng)目標(biāo)通過(guò)開展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，鞏固2011 年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)成果，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨 床應(yīng)用管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng) 用水平，有效遏制細(xì)菌耐藥；針對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的突出問 題，釆取標(biāo)本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效 措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平持 續(xù)提高。三、活動(dòng)范圍全院各臨床科室及

3、相關(guān)管理科室，重點(diǎn)是住院病人、I手術(shù)病人 使用抗菌藥物的情況。四、組織管理藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)負(fù)責(zé)制定全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng) 整治活動(dòng)方案，并組織實(shí)施，組織對(duì)全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治 活動(dòng)開展情況進(jìn)行督導(dǎo)檢査，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。五、重點(diǎn)內(nèi)容（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。我院院長(zhǎng)為抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人，將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì) 量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排;藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)為 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織機(jī)構(gòu),醫(yī)院抗菌藥物管理工作組具體負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用中的各項(xiàng)數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)、收集、分析、處理措施、整改 方案，明確職責(zé)分工，層層落實(shí)。院長(zhǎng)與臨

4、床科室負(fù)責(zé)人分別簽訂2012年抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任 狀，根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn),科學(xué)設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。 把抗菌藥物合理應(yīng)用情況作為科室主任綜合目標(biāo)考核以及晉升、評(píng)先 評(píng)優(yōu)的重要指標(biāo)。（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查。醫(yī)院對(duì)2011 年度院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑 型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位 的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口手 術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使 用強(qiáng)度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系。醫(yī)院感

5、染 性疾病科加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)測(cè)，力爭(zhēng)今年設(shè)置臨床微生物室，配備感 染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨 床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用，為醫(yī)師提供抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)專業(yè)培 訓(xùn)，對(duì)臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理工作。（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度。醫(yī)院制定抗菌藥物 分級(jí)管理目錄，對(duì)不同管理級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明 確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限；采取有效措施，保證分級(jí)管理 制度的落實(shí)，杜絕醫(yī)師違規(guī)越級(jí)處方的現(xiàn)象。按照抗菌藥物臨床應(yīng) 用指導(dǎo)原則和抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法，制定特殊使用級(jí)抗 菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。特殊使

6、用級(jí)抗菌藥物不得在 門診使用。（五）建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度，加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu) 用管理。醫(yī)院對(duì)抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，清退存在安全隱患、 療效不確定、耐藥嚴(yán)重、性價(jià)比差和違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)。 清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個(gè)月內(nèi)不得重新進(jìn)入 抗菌藥物供應(yīng)目錄。嚴(yán)格控制抗菌藥物購(gòu)用品種、品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購(gòu)用 品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理。我院抗菌藥物品種原則上不超過(guò)35種；同一 通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過(guò)2種，具有相似或者相同藥理 學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。頭霉素類抗菌藥物不超過(guò)2個(gè)品 規(guī)；三代及四代頭抱菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過(guò) 5個(gè)品規(guī)

7、，注射劑型不超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型 不超過(guò)3個(gè)品規(guī);氟座諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過(guò) 4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類抗菌藥物不超過(guò)5個(gè)品種。醫(yī)院抗菌藥物采 購(gòu)目錄（包括釆購(gòu)抗菌藥物的品種、品規(guī)），報(bào)縣衛(wèi)生行政部門備案。因特殊治療需要,醫(yī)院需使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄以外 抗菌藥物的，可以啟動(dòng)臨時(shí)釆購(gòu)程序。臨時(shí)釆購(gòu)由臨床科室提出申請(qǐng), 說(shuō)明申請(qǐng)購(gòu)入抗菌藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、使用對(duì)象和使用理 由，經(jīng)本機(jī)構(gòu)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)抗菌藥物管理工作組審核 同意后，由藥學(xué)部門臨時(shí)一次性購(gòu)入使用。同一通用名抗菌藥物品種 啟動(dòng)臨時(shí)釆購(gòu)程序原則上每年不得超過(guò)5例次。如果超過(guò)5例次

8、，要 討論是否列入本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄。調(diào)整后的抗菌藥物供應(yīng)目錄 總品種數(shù)不得增加。（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。綜合醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%,門診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%,急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%,抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDS以下。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至 2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。丨類 切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%,其中，腹股溝疝修 補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡 檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管

9、途徑介 入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防 使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估。醫(yī)院定期開 展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè),信息科要利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨 床應(yīng)用監(jiān)測(cè)；分析我院及臨床各專業(yè)科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗 菌藥物使用適宜性；對(duì)抗菌藥物使用趨勢(shì)進(jìn)行分析，出現(xiàn)使用量異常 增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應(yīng)證超劑量使用、企 業(yè)違規(guī)銷售以及頻繁發(fā)生藥物嚴(yán)重不良事件等情況，及時(shí)調(diào)査并采取 有效干預(yù)措施。（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。若微生物室建立，要根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限 制使用

10、級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本 送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥 物使用前微生物送檢率不低于80%。開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，定期發(fā) 布細(xì)菌耐藥信息，建立細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制，針對(duì)不同的細(xì)菌耐藥水平 釆取相應(yīng)應(yīng)對(duì)措施;醫(yī)院按照要求向全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào) 送抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)數(shù)據(jù)信息，向全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)送耐藥 菌分布和耐藥情況等相關(guān)信息。（九）嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格 管理。醫(yī)院對(duì)醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理培 訓(xùn)、考核工作；新注冊(cè)或執(zhí)業(yè)資格變化的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格 后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物

11、處方權(quán)；新注冊(cè)的藥師經(jīng)培訓(xùn)并考核合 格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格。（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度。醫(yī)院抗菌藥物管理工作 組等相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對(duì)抗菌藥物處方、醫(yī)囑實(shí)施專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。充分運(yùn) 用信息化手段，每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師所開具 的處方、醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽 查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類切口手術(shù) 和介入診療病例。醫(yī)院根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，對(duì)合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，向全 院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師，在全院范圍內(nèi)進(jìn)行 通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。對(duì)出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無(wú)正當(dāng)理由的醫(yī)

12、師提 出警告，限制其特殊使用級(jí)和限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)；限制處方 權(quán)后，仍出現(xiàn)超常處方且無(wú)正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。藥 師未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與用藥醫(yī)囑，造成嚴(yán)重后果的，或者 發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方等情況未進(jìn)行干預(yù)且無(wú)正當(dāng)理由的，醫(yī)院 應(yīng)當(dāng)取消其藥物調(diào)劑資格。醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后, 在6個(gè)月內(nèi)不得恢復(fù)。（十一）充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。 醫(yī)院加大信息化建設(shè)力度,積極運(yùn)用信息化手段促進(jìn)抗菌藥物臨床合 理應(yīng)用。包括利用電子處方、醫(yī)囑（力爭(zhēng)今年底明年初建成）系統(tǒng)實(shí) 現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗 菌藥物使用的品種、時(shí)機(jī)和

13、療程等；開發(fā)利用電子處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng)加大 抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作力度，擴(kuò)大處方點(diǎn)評(píng)范圍和點(diǎn)評(píng)數(shù)量；開發(fā)相 應(yīng)統(tǒng)計(jì)功能軟件實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、評(píng)估和預(yù)警。（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度。醫(yī)院要定期對(duì)臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用情況進(jìn)行匯總, 并向縣級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。對(duì)非限制使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情 況，每年報(bào)告一次；對(duì)限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情 況，半年報(bào)告一次。（十三）完善抗菌藥物管理獎(jiǎng)懲制度，嚴(yán)肅査處抗菌藥物不 合理使用情況。醫(yī)院將按照中華人民共和國(guó)藥品管理法、中華人 民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)院管理?xiàng)l例等法律法規(guī)，將抗菌藥物 臨床應(yīng)用合理性評(píng)估結(jié)果

14、作為醫(yī)師職稱晉升、評(píng)先評(píng)優(yōu)、定期考核、 收入分配、績(jī)效考核等工作的重要內(nèi)容，加大對(duì)于抗菌藥物不合理使 用責(zé)任人的處理和懲罰力度，加大對(duì)合理使用抗菌藥物行為的獎(jiǎng)勵(lì)力 度，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員摒棄不合理用藥行為，逐步樹立良好的執(zhí)業(yè)風(fēng)氣和 合理用藥氛圍。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的醫(yī)師，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視 情形將依規(guī)予以警告、限期整改、暫停處方權(quán)、取消處方權(quán)、降級(jí)使 用、暫停執(zhí)業(yè)、直直上報(bào)衛(wèi)生行政部門吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書等處理; 構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)。對(duì)于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用 問題的科室，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)視情形給予警告、限期整改；問題嚴(yán)重的，撤 銷科室主任行政職務(wù)。六、活動(dòng)方式（一）自查自糾。醫(yī)院根據(jù)今年工作安排，認(rèn)真排查梳理抗 菌藥物臨床應(yīng)用中的問題，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)整改，并將自査自糾工作 貫穿始終。（二）督導(dǎo)檢査。1 專項(xiàng)檢査。醫(yī)院按照今年工作要求，組織開展我院抗菌藥 物臨床應(yīng)用專項(xiàng)檢查，在過(guò)程中并結(jié)合2012年“三好一滿意“和“醫(yī)療 質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)進(jìn)行。2重點(diǎn)抽査。住院病人、I手術(shù)病人使用抗菌藥物情況。3嚴(yán)肅處理。醫(yī)院按照相關(guān)規(guī)定，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā) 現(xiàn)的嚴(yán)重問題予以處理。七、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。加強(qiáng)抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物，控制細(xì)菌耐藥，作為今年醫(yī) 院工作