室性早搏的體表心電圖定位

1、室性早搏的體表心電圖定位室性早搏（簡稱室早PVC）是臨床中最為常見的心律失常之一，其發(fā)病年齡大小不一，但多見于無器質(zhì)性心臟病的年輕人。近年來，隨著三維電解剖標(biāo)測技術(shù)的不斷發(fā)展及應(yīng)用，越來越多的室早病人接受了導(dǎo)管消融治療。因室早的起源部位通常與體表心電圖有著密切的關(guān)系，因而通過體表心電圖對室早的起源可以較為準(zhǔn)確地定位，這對明確室早的發(fā)生機(jī)制及指導(dǎo)消融均有著十分重要的意義。 01V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)及胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖中，V1導(dǎo)聯(lián)代表右側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)。臨床上，通常根據(jù)V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)可以初步判定室早起源于哪一側(cè)心室。若V1導(dǎo)聯(lián)呈rS或QS型即左束支阻滯型時，則提示起源于右心

2、室。因?yàn)槠鹪从谟倚氖业氖以缙銺RS除極波綜合向量指向左側(cè)，電流方向背離位于右室表面的探查電極，故而V1導(dǎo)聯(lián)的QRS波呈左束支阻滯圖形。反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滯圖形。 由于右室流出道通常位于左室流出道及主動脈根部的右前上方，因而V1導(dǎo)聯(lián)呈rS型的部分室早尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)呈單相R波的PVC，也可能起源于左室或主動脈竇。因此，在判定左右心室起源時，除外V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)，也要參考胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行。正常情況下，R/S等于或接近1的胸前導(dǎo)聯(lián)為移行區(qū)；若V2導(dǎo)聯(lián)呈rS型，V3導(dǎo)聯(lián)呈Rs型時，胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)則是位于V2V3導(dǎo)聯(lián)之間。歐陽非凡等發(fā)現(xiàn)V1導(dǎo)聯(lián)R波時限50QRS

3、寬度，其振幅30QRS振幅（代數(shù)和），則提示起源于左室可能。 02下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波電軸極性QRS波電軸極性尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)，對室早起源部位的判定具有非常重要的意義。一般來講，QRS波電軸向下即下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波主波向上尤其是單相R波時，通常表明激動起源點(diǎn)靠上；反之，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波電軸向上即QRS波主波向下時，激動起源點(diǎn)通?？肯?。 03瓣環(huán)室早的定位 靠近房室瓣環(huán)的室早其實(shí)是與顯性預(yù)激旁路的定位基本一致。因?yàn)轱@性預(yù)激旁路的心室插入端大多位于房室瓣環(huán)附近的心室肌。有學(xué)者提出可根據(jù)V1、及aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波的形態(tài)，對起源于二尖瓣及二尖瓣環(huán)的室早進(jìn)行定位。04右室流出道室早

4、右室流出道（RVOT）室早最為常見，多為功能性早搏。在解剖上是指位于右室室上嵴與肺動脈瓣之間區(qū)域的心肌。起源于該區(qū)域室早的體表QRS形態(tài)具有一定的特殊性。有學(xué)者根據(jù)及aVL導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)及胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波移行，將右室流出道分為九區(qū)（見下圖）：導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)定前后，直立即呈R型時，起源點(diǎn)位于靠后的1、4及7區(qū)；負(fù)向即QS型時，則位于靠前的3、6、9區(qū)。起源于2、5、8區(qū)室早其導(dǎo)聯(lián)形態(tài)介入R與QS型之間。橫向1、2、3及4、5、6和7、8、9區(qū)則是根據(jù)胸前導(dǎo)聯(lián)移行來確定，胸前導(dǎo)聯(lián)移行大于V3者，多位于靠下的7、8、9區(qū)；胸前導(dǎo)聯(lián)移行位于V2導(dǎo)聯(lián)之間者，多為1、2、3區(qū)。起源于RVOT室早其aV

5、L導(dǎo)聯(lián)多為QS型。RVOT分為間隔部和游離壁，其分區(qū)的QRS形態(tài)及移行也有很大的不同，起源于游離壁者其下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波多表現(xiàn)為“矮、寬、挫”即QRS波振幅較小、時限較寬，且QRS波峰或降支多有頓挫，胸前導(dǎo)聯(lián)移行多大于V4；起源于間隔者多表現(xiàn)為“高、窄、尖”，其QRS波振幅高大、時限較窄且R波頂峰無切跡或頓挫，胸前導(dǎo)聯(lián)移行多小于V4。以下壁導(dǎo)聯(lián)為例（見下圖）： 05肺動脈室早因肺動脈肌袖的存在，起源于肺動脈瓣上的室早也越來越被人們所熟識。其體表心電圖多表現(xiàn)在胸前導(dǎo)聯(lián)移行較RVOT更早，下壁導(dǎo)聯(lián)R波振幅更大，aVR與aVL導(dǎo)聯(lián)QS比值更大。 06主動脈竇及毗鄰部位的室早主動脈竇

6、位于右室流出道后下方，兩者關(guān)系密切。起源于主動脈左右竇的室早較為常見，后竇因毗鄰房間隔及左心房，故起源于該處的室早極為罕見。起源于主動脈右竇者，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型；起源于主動脈左竇者，V1導(dǎo)聯(lián)呈M或W型，及aVL導(dǎo)聯(lián)可呈rS或QS型；起源于左右竇之間者，V1導(dǎo)聯(lián)呈QS型，其降支緩慢且有頓挫；起源于主動脈與二尖瓣連合部（AMC）者，V1導(dǎo)聯(lián)多呈qR型；左室頂部（左回旋支動脈與左前降支動脈及心大靜脈或前室間靜脈之間的心外膜三角區(qū)域）即summit的心電圖特征表現(xiàn)為下壁導(dǎo)聯(lián)R型、導(dǎo)聯(lián)R波升支延緩、導(dǎo)聯(lián)呈QS型、V2導(dǎo)聯(lián)R/S1。下圖為二尖瓣環(huán)室早的體表心電圖：07分支性室早分支性室早相對較為少見，多數(shù)是以特發(fā)性左室分支性室速的形式存在。此類PVC的心電圖特點(diǎn)是QRS波時限較窄，電軸左偏或右偏，V1導(dǎo)聯(lián)呈完全或不完全右束支阻滯圖形。08乳頭肌室早 起源于左室乳頭肌的PVC，V1導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為右束支阻滯圖形；其QRS波時限較分支性室早的寬（通常為150160ms，后者為120140ms），而且自發(fā)時的形態(tài)多有變化，QRS波電軸與乳頭肌的位置有關(guān)。起源于右室乳頭肌的PVC，其V1導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，同樣QRS時限較寬，形態(tài)多有變化。09心外膜室早起源于心外膜的PVC