醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)(各科室全)

1、XXXXX醫(yī)院 醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)0 一五年九月目錄一、 醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分 急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分 血液透析室質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 檢驗科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分 醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、核磁、超聲、心電圖、放療）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分 病理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 第十一部分 介入治療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分輸血質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分醫(yī)療安全與持續(xù)改進考核標(biāo)準(zhǔn)二、護理質(zhì)量管理考核

2、標(biāo)準(zhǔn)第一部分護理管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分護理安全質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分病房管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分責(zé)任制整體護理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分護理文書考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分護理健康教育管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分危重癥患者護理考核標(biāo)準(zhǔn) 第十部分急救護理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分便民服務(wù)隊考核標(biāo)準(zhǔn) 第十二部分 服務(wù)中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十三部分供應(yīng)室考核標(biāo)準(zhǔn)第十四部分 擺藥中心考核標(biāo)準(zhǔn)第十五部分急診科護理考核標(biāo)準(zhǔn)第十六部分手術(shù)室護理考核標(biāo)準(zhǔn)第十七部分重癥醫(yī)學(xué)科護理考核標(biāo)準(zhǔn)第十八部分產(chǎn)前護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第十九部分血液透析室護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)第二十部分注射室考核標(biāo)準(zhǔn)三、院感質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分 臨床

3、科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分 醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分檢驗科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第四部分血液凈化室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第五部分 手術(shù)室、麻醉科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第六部分 門診科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第七部分供應(yīng)室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第八部分 內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第九部分感染性疾病科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十部分重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十一部分病理科醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)第十二部分 物業(yè)公司醫(yī)院感染管理工作考核標(biāo)準(zhǔn)四、藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分藥學(xué)專業(yè)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分臨床科室藥事管理考核標(biāo)準(zhǔn)五、 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核標(biāo)準(zhǔn)六、 醫(yī)保質(zhì)量管理考核

4、標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)保（新農(nóng)合）質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)七、 醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)八、 科研教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分科教季度考核標(biāo)準(zhǔn)第二部分臨床教學(xué)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第三部分繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療醫(yī)技質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)第一部分非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值1、 科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、 質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動 記錄，至少每月活動一次。4、 質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、 按時參加醫(yī)院、科室會議并及時傳達內(nèi)容。6、 科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、 科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安

5、全管理質(zhì)量小組 質(zhì)控記錄。2、 是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、 是否及時傳達會議內(nèi)容。4、 科務(wù)會、科周會是否記錄齊全。5、科室排班等資料是否及時上報20 分1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī) 程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī) 及診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情 況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè) 證、資格證）。3、檢查科室開展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記 錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。10 分1、 疾病診斷正

6、確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有 鑒別診斷分析。2、治療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。1、 抽查住院病歷、重點考核本科前5位住院病種和疑難危重病例。2、 主要診斷不符合（疑難病例除外）、 診斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥的診10 分4、診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué) 要求。斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢 查或病情需要未請會診致誤診、漏 診、誤治（含手術(shù)）或病情加重、 住院時間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞?醫(yī)師查房意見無記錄。5、ICU 病人主管科室每天副高職稱以 上人員查房。6、常規(guī)會診是否 24 小時內(nèi)完成。1、按

7、照 山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010 年版）書寫病歷。2、 病歷書寫要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi) 涵質(zhì)量。3、甲級病歷邊 5%，無丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查病 歷書寫質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。10 分1、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危 重病例討論、術(shù)前討論、死亡病例討論）、危重病人搶救制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等 核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、對住院時間 為 0 天的患者進行管理與評價。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各 種醫(yī)療工作制度落實情況，重點

8、檢查與 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全有關(guān)的核心制度 的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院時間超過 30 天患者管理記10 分4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī) 定和危重病人搶救制度延誤搶救者。1、 各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、建立單病種管理登記， 每月一次活動， 提出持續(xù) 改進措施，每季度對單病種管理進行總結(jié)分析。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，每月一次活動， 每季度一次總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。1、 檢查單病種管理制度，查相關(guān)登記。2、檢杳臨床路徑管理工

9、作，檢杳是否 規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、變異分析、 有無患者知情冋意書、滿意度調(diào)查。10 分1、科室建立查對制度并在工作中洛實。2、有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方 法和可執(zhí)行的程序。有危急值可追溯記錄及處理記 錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。1、 抽查運行病歷及出院病歷，檢查患 者安全目標(biāo)落實情況。2、 檢查危急值登記、處理記錄。3、 檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、 檢查不良事件報告情況。5、 檢查毒麻精藥品管理。10 分1、按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進行醫(yī)患溝通。2、 嚴(yán)格執(zhí)行患者知情冋意制度， 規(guī)范書寫告知文書。1、抽查病歷，檢

10、查醫(yī)患溝通、知情告 知執(zhí)行情況。包括病情、診療計劃、特 殊檢查及操作、術(shù)前等。2、對患者進行調(diào)查，了解溝通情況。5 分1、 科室有加強醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報告制度。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者1、 檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、 醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計科室投訴及差錯、事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5 分院外取藥。1、 科室出院病人隨訪率大于 70%。2、 科室有特定患者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特疋患者隨訪記錄。5 分1、 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)，

11、提高核心競爭力，為專業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危 重癥和疑難病癥的診療任務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)，人員培訓(xùn)。3、 100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、援外及其他 指令性任務(wù)1檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù) 指導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5 分第二部分 手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值1、科室有質(zhì)量與安全管理小組。2、質(zhì)量與安全管理小組有質(zhì)控計劃。3、 質(zhì)量與安全管理小組開展質(zhì)控工作并有活動記錄， 至少每月活動 1 次。4、質(zhì)控工作能體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進。5、按時參加醫(yī)院、科室會議

12、并及時傳達內(nèi)容。6、科室質(zhì)控資料記錄齊全。7、科室管理規(guī)范、符合標(biāo)準(zhǔn)。1、檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記 錄。2、是否按時參加醫(yī)院及科室會議。3、是否及時傳達會議內(nèi)容。4、科務(wù)會、科周會等記錄是否齊全。5、科室資料是否及時上報。15 分1、嚴(yán)格執(zhí)行國家相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作規(guī)程。2、嚴(yán)格執(zhí)行人員準(zhǔn)入制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)準(zhǔn)入制度。4、外出會診、手術(shù)、講座等行為均正規(guī)上報、審批。5、嚴(yán)格執(zhí)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度。6、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度。1、檢查診療工作中國家相關(guān)法律法規(guī)及 診療規(guī)范、操作規(guī)程執(zhí)行落實情況。2、檢查科室人員準(zhǔn)入執(zhí)行情況（執(zhí)業(yè)證、 資格證）。3、 檢查科室開

13、展新技術(shù)準(zhǔn)入及質(zhì)控記錄。4、有無私自外出會診、手術(shù)或講座。5、有無越權(quán)操作記錄。5 分1、 疾病診斷正確、規(guī)范，依據(jù)充分，需鑒別的要有鑒 別診斷分析。2、診療及時、規(guī)范、安全、有效、經(jīng)濟。3、診療計劃應(yīng)具體、可行，并在病歷中做好記錄。4、 診療工作符合診療規(guī)范、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要 求。1、抽查住院病歷，重點考核本科常見住 院病種和疑難危重病例。2、主要診斷不符合（疑難病例除外）、診 斷不全面、不規(guī)范或遺漏并發(fā)癥合并 癥的診斷。3、因未及時為患者施行應(yīng)做的必要檢查 或病情需要未請會診致誤診、漏診、 誤治（含手術(shù)）或病情加重、住院時5 分間延長者。4、不執(zhí)行上級醫(yī)師查房意見或?qū)ι霞夅t(yī) 師查房意

14、見無記錄。5、ICU 病人主管科室每天副高職稱以上 人員查房，有無記錄。6、常規(guī)會診是否 24 小時內(nèi)完成。1、 按照山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010 年版）書寫 病歷。2、 病歷書與要求有對病情分析，體現(xiàn)醫(yī)療水平及內(nèi)涵 質(zhì)量。3、甲級病歷95%、無丙級病歷。1、抽查運行病歷及出院病歷， 檢查病歷 書與質(zhì)量。2、抽查申請單、處方，檢查書寫質(zhì)量。3、病歷未及時打印視為未完成。4、查看當(dāng)月出院病歷歸檔記錄。15 分1、 嚴(yán)格執(zhí)行核心制度：按要求落實三級醫(yī)師查房制度、 首診負(fù)責(zé)制、會診制度、病例討論制度（疑難危重 病例討論、術(shù)討論、死亡病例討論）、危重病人搶救 制度、交接班制度、查對制度、技術(shù)準(zhǔn)入制

15、度等核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑制度。3、 對住院超過 30 天、2 周與 1 月再住院及非計劃再手 術(shù)的患者進行管理與評價。4、執(zhí)行患者評估管理制度。5、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)管理制度。1、抽查運行病歷及出院病歷，檢查各種 醫(yī)療工作制度落實情況，重點檢查與 醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的核心制度 的落實情況。2、檢查交接班記錄、病例討論記錄、技 術(shù)準(zhǔn)入等相關(guān)記錄。3、檢查住院超過 30 天患者管理記錄。4、違反醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制、急診管理規(guī)定 和危重病人搶救制度延誤搶救者。10 分1、 科室質(zhì)量管理與安全小組活動2、 嚴(yán)格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度。3、 手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理、手術(shù)醫(yī)師評價與再授權(quán)4、 手術(shù)前進行小

16、結(jié)和評估，對病情較重或手術(shù)難度較 大的病人進行術(shù)前討論。5、 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前診斷符合診療規(guī)范、手術(shù)適應(yīng)癥明1、 查看科室質(zhì)量管理與安全小組活動記錄；管理材料。2、 抽查病歷，重點考核本科前5 位住院 病種，檢查術(shù)前準(zhǔn)備情況是否規(guī)范， 檢查術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論執(zhí)行情況，15 分確、術(shù)式選擇合理、簽署手術(shù)知情冋意書，手術(shù)部 位標(biāo)識等，手術(shù)前查對無誤。6、 術(shù)中管理：意外處理措施果斷、合理，術(shù)中改變術(shù) 式及時告知家屬或代理人等，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核 查和手術(shù)風(fēng)險評估。7、 術(shù)后處置：術(shù)后交接規(guī)范，醫(yī)囑規(guī)范，術(shù)后觀察認(rèn) 真，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理，做好術(shù)后的病情 再評估和功能鍛煉，常見并發(fā)癥預(yù)防措施符合

17、規(guī)范。8 術(shù)后 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄，即時完成術(shù)后首程。9、術(shù)后必須連續(xù)記錄 3 天病程記錄，術(shù)后 3 天內(nèi)要有 術(shù)者或上級醫(yī)師查房記錄。重點檢查術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù) 式、輸血、選擇預(yù)防抗菌藥、風(fēng)險防 范等是否適當(dāng)。3、檢查術(shù)中管理及術(shù)后處置是否符合規(guī) 范。4、檢查重大手術(shù)、外請專家手術(shù)是否進 行審批。5、檢查是否建有手術(shù)質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫并 進行定期分析。1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種施行單病種管理。2、有規(guī)范的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、 建立單病種管理登記，定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改 進。4、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，總結(jié)分析，1、各相關(guān)科室按照衛(wèi)生部要求病種實行 單病種管理。2、有規(guī)范

18、的單病種管理標(biāo)準(zhǔn)。3、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實施小組 每月對本科室單病種質(zhì)量控制指標(biāo)進 行評價4、科至建立單病種質(zhì)量官理登記本5、 、規(guī)范實施臨床路徑工作，有登記，檢查是否規(guī)范執(zhí)行臨床路徑、入徑率、 變異分析、有無患者知情同意書。6、科室每兩周一次臨床路徑講評，填寫 科室臨床路徑講評表。7、每月對臨床路徑情況進行總結(jié)8、每定期總結(jié)分析，體現(xiàn)持續(xù)改進。9、對母個納入臨床路徑、單病種質(zhì)量官理的患者進行滿意度調(diào)查，每季度匯 總分析5 分10、定期對患者進行臨床路徑、單病種質(zhì) 量管理依從性檢查1、科室建立查對制度并在工作中洛實。2、 有接獲患者危急值或其他重要檢查結(jié)果的處理方法 和可執(zhí)行的程序。有危

19、急值可追溯記錄及處理記錄。3、正確、規(guī)范執(zhí)行口頭醫(yī)囑。4、鼓勵患者參與醫(yī)療安全管理。5、毒麻精藥品管理符合要求。6、積極主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。1、抽查運行病歷及出院病歷， 檢查患者 安全明白落實情況。2、檢查危急值登記、處理情況。3、檢查口頭醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、檢查不良事件報告情況。5、檢查毒麻精藥品管理。10 分1、 按醫(yī)院醫(yī)患溝通制度要求進行醫(yī)患溝通。2、 嚴(yán)格執(zhí)行患者知情冋意制度，規(guī)范書寫告知文書。3、 能為患者及其近系家屬提供相關(guān)的健康知識教育。1、抽查病歷檢查醫(yī)患溝通、知情告知執(zhí) 行情況。包括病情、診療計劃、特殊 檢查及操作、術(shù)前等。2、 對患者進行調(diào)查，了解溝通情況。5 分1

20、、 科室有加強醫(yī)療安全管理的相關(guān)預(yù)案及措施。2、 有不良事件、醫(yī)療糾紛登記，有分析及整改措施。3、 積極開展非處罰性不良事件報告工作。4、 不違規(guī)向外院介紹、轉(zhuǎn)診患者，無違規(guī)介紹患者院 外取藥。1、檢查相關(guān)記錄：不良事件上報記錄、 醫(yī)療糾紛登記等。2、 統(tǒng)計科室投訴、差錯及事故情況。3、 有無私自外轉(zhuǎn)病人或院外取藥。5 分1、 科室出院病人隨訪率 70%。2、 科室有特定患者隨訪。1、 檢查每月隨訪登記記錄。2、 檢查特疋患者隨訪記錄。3、 出院隨訪有效性總結(jié)分析（每季度）。5 分1、 完成醫(yī)院下達的醫(yī)療任務(wù)，提高核心競爭力，為專 業(yè)疾病患者提供高水平診療服務(wù)，承擔(dān)急危重癥和 疑難病癥的診療任

21、務(wù)，開展雙向轉(zhuǎn)診。2、 對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)。1、 檢查科室完成醫(yī)療任務(wù)情況。2、檢查科室對下級醫(yī)療機構(gòu)進行技術(shù)指 導(dǎo)、人員培訓(xùn)執(zhí)行情況。3、 檢查科室執(zhí)行醫(yī)院指令性任務(wù)情況。5 分3、100%完成醫(yī)院衛(wèi)生應(yīng)急、支農(nóng)、支邊、援外及其他 指令性任務(wù)。第三部分急診科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法1、 按照科室質(zhì)量與安全管理小組管理辦法， 有工作計劃并實施；2、有工作制度并落實；3、有各項工作記錄；4、科室有人員的緊急替代程序、方案及人員的有效聯(lián)系方式；5、有各級人員的崗位職責(zé)；6、有質(zhì)量與安全管理指標(biāo)的統(tǒng)計，定期的分析、評 價及整改記錄1查看工作計劃和質(zhì)控小組活

22、動 記錄；2查看工作制度及落實記錄；3科室緊急替代制度、人員聯(lián)系方 式是否有效及時更新；4.提冋各級人員崗位職責(zé)；5各項管理指標(biāo)有數(shù)據(jù)統(tǒng)計，分析 評價整改記錄；1、固定急診醫(yī)師不少于在崗醫(yī)師的75% 2、主治以上職稱醫(yī)師不少于 70% 3、科主任具有副高及副高以上職稱1、有急診專業(yè)培訓(xùn)與考核的記錄；2、有科室的培訓(xùn)計劃；3、無畢業(yè)三年以下的醫(yī)師進行單獨值班情況；4.重點病種的服 務(wù)流程、規(guī)章制度培訓(xùn)、急診急救技術(shù)的培訓(xùn)，5.急診醫(yī)師技能培訓(xùn)與考核、技能評價與再培訓(xùn)的相關(guān)記錄。1.查看科室培訓(xùn)計劃；2.查看科室培訓(xùn)考核記錄并是 否按照規(guī)范進行；3.查看排班本，執(zhí)業(yè)是否合乎規(guī) 范要求；4.查看重點

23、病種培訓(xùn)資料并提 冋有關(guān)人員；5.技能培訓(xùn)考核及再培訓(xùn)記錄；1、有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程（重點為重點病種）；2、 急診搶救工作需由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)3、搶救 記錄符合要求。4、定期分析、總結(jié)1.查看搶救流程；2.查搶救記錄疋否主治以上主持、 書寫是否規(guī)范；3. 是否定期有分析總結(jié)；1、有急診留觀患者的管理制度與流程；2、有急診留觀患者超過 72 小時的處置措施并落實（上報、處置登記本）3.有無床時的告知（建議先請專業(yè)科室會診 48 小時內(nèi)未能收住專業(yè)科室的 報醫(yī)務(wù)科，登記協(xié)調(diào)）4.患者安全（兩種以上身份識別、口頭醫(yī)囑的規(guī)定，危急值的管理，1查看制度提問掌握情況；2留觀病人是

24、否請專科會診，48小時是否上報，登記是否全面；3醫(yī)師查房時是否核對患者信息， 危急值登記，處置有記錄；1、有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度及機制并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有急危重癥患者流向情況的分析記錄；3、有保障需要住院治療的患者能夠及時收入相應(yīng)病房的措施；4、有收住科室無床位時的管理規(guī)定；無床時的告知（包括急診及院內(nèi)）5、滯留急診觀察比例下降（做數(shù)據(jù)對比）（上報、處置登記本）1查看制度，提問；2.查看登記本及定期分析記錄；3查看病歷是否告知；4.查看留觀病人登記本；1、有重點病種急診服務(wù)流程與時限的規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行；2、有相關(guān)培訓(xùn)與教育記錄；3、有重點病種患者急診診療過程的記錄。4.按照病情分級登記數(shù)據(jù)，

25、重點病種有服務(wù)時限（學(xué)習(xí)記錄提問、重點病種登記本及病歷追溯）1.查看流程，會診是否及時；2.查看培訓(xùn)記錄；3.查看留觀病歷；4.查看病歷及登記本；1、急診搶救與會診的相關(guān)制度并嚴(yán)格執(zhí)行；2、科室人員 100%知曉；3、有相關(guān)的會診記錄（會診登記及追溯查看）4、申請會診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。5、病程記錄中記錄及時1.提問會診制度；2.查看會診登記本；3.查看病歷；1.有專門的檢診分診人員，有培訓(xùn)，熟悉業(yè)務(wù)，有分診登記， 定期分析總結(jié)，提高分診正確率。1.查看排班本；2.查看登記本；3.查看培訓(xùn)記錄4.查看定期分析總結(jié)；1、有急診創(chuàng)傷患者“嚴(yán)重程度評估”記錄。2、定期對結(jié)果進行評價、分析（做數(shù)據(jù)登記及

26、對比、可做圖表）3.留觀、門診病人轉(zhuǎn)科住院時要有注意事項告知（相當(dāng)于門診溝通）1.查看病歷；2.查看總結(jié)分析表；3.查看病歷是否門診溝通；1.急診內(nèi)外科，院前急救科要有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，并實施演練，外科主要為多人創(chuàng)傷，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)科為 群體性的多人發(fā)病，門診病人突然增多的應(yīng)急預(yù)案。護理單元 為病人增多的應(yīng)急預(yù)案。1查看資料；急診護士與 120 人員及病房間有交接記錄1查看交接單；檢查人員按要求逐條認(rèn)真檢查、逐條記錄、評價；科室質(zhì)量與安全小組對存在問題進行討論，制定措施。第四部分 麻醉科醫(yī)療質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100 分）考核標(biāo)準(zhǔn)考核辦法分值1、 科室質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)、 計劃

27、、記錄。2、工作制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范及培訓(xùn)等。3、麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫建設(shè)及麻醉質(zhì)量評價。1、 檢查科室質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)控記錄。2、隨機提冋工作制度及崗位職責(zé)。3、查看診療規(guī)范的洛實情況，查看各種制 度的培訓(xùn)記錄。4、查看麻醉數(shù)據(jù)庫。5、對麻醉質(zhì)量有分析、總結(jié)、評價記錄。15 分1.有無越級麻醉。2.獨立實施麻醉醫(yī)師具備中級 以上任職資格。3.知曉率 100%1、 檢查科室人員技術(shù)準(zhǔn)入情況（資格證書）。2、隨機提問麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)制度及 流程。3、有無越權(quán)麻醉記錄。4、查看科室對麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán) 的檔案資料。10 分1. 高風(fēng)險擇期手術(shù)、新開展手術(shù)和麻醉方法，進行麻醉前討論。

28、2. 明確患者麻醉前病情評估的重點范圍-手術(shù)風(fēng) 險評估-術(shù)前麻醉準(zhǔn)備-綜合評估。1、 查看麻醉討論記錄及總結(jié)分析資料。2、抽查病歷檢查手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前麻醉 準(zhǔn)備及綜合評估的執(zhí)行情況。3、有無術(shù)前討論制度及麻醉前病情評估制 度。10 分1. 麻醉計劃記錄于病歷中，包括擬施仃的麻醉名 稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。2. 根據(jù)麻醉計劃進行麻醉前的各項準(zhǔn)備。3. 變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī) 師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單 中。4.科室對變更麻醉方案的病例進行定期回顧、總結(jié)、分析。1、 抽查病歷檢查麻醉計劃的執(zhí)行情況。2、 查看變更麻醉的記錄、總結(jié)和分析資料。3、 根據(jù)麻醉計

29、劃，查看麻醉前的準(zhǔn)備情況。4、抽查變更麻醉的病歷，看有無再次知情 同意的簽署。10 分1嚴(yán)格執(zhí)行三步手術(shù)安全核查。2. 按規(guī)定內(nèi)容書寫麻醉單。3. 麻醉的全過程在病歷 /麻醉單上得到充分體 現(xiàn)。1、抽查病歷，考核手術(shù)安全核查的執(zhí)行情 況。2、檢查麻醉單書寫是否符合書寫規(guī)范。3、檢查科室質(zhì)控員檢查資料與反饋記錄15 分1. 意外及并發(fā)癥及時報告。2. 處理過程應(yīng)該得到上級醫(yī)師的指導(dǎo)。3. 處理過程記錄于病歷/麻醉單中。4. 對麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分 析、整改。1、 有麻醉意外及并發(fā)癥的處理規(guī)范2、提問意外及并發(fā)癥的處理流程。3、查看處理過程的記錄4、查看分析、整改資料10 分1.

30、 監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。2. 轉(zhuǎn)出的患者有評價標(biāo)準(zhǔn)（全身麻醉患者Steward 評分）。3. 有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程，內(nèi)容、時間等記錄完整。4. 科室定期自查、分析、整改。1、 檢查麻醉復(fù)蘇室的人員與設(shè)備配備情況。2、查看科室對麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出 的標(biāo)準(zhǔn)與流程。3、查看交接記錄。4、查看患者在復(fù)蘇室的各種記錄。5、查看科室自查總結(jié)分析整改資料10 分1. 術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范， 定期培訓(xùn)與考核，認(rèn)真執(zhí) 行操作規(guī)范與流程。2. 鎮(zhèn)痛治療效果正確評價，有記錄。3. 器材與藥品使用合理。4. 科室定期自查、分析、整改。1、 查看術(shù)后鎮(zhèn)痛治療規(guī)范的培訓(xùn)記錄。2、提問麻醉醫(yī)師掌握操作規(guī)范

31、及流程的情 況。3、檢查麻醉效果評價記錄。4、檢查科室自查的資料，分析整改資料。5、檢查病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的器械與藥品使用情 況。10 分1. 麻醉科與手術(shù)科室和輸血科有效溝通記錄。2. 術(shù)中輸血制度及流程，自體輸血管理。3. 手術(shù)用血前評估和用血療效評估，麻醉科對術(shù)中用血的總結(jié)、分析、整改記錄。1、 查看有效溝通記錄。2、抽查病歷，按臨床用血管理檢查。3、檢查用血效果評價記錄4、 抽查術(shù)中輸血的制度與流程的知曉情況、 執(zhí)行情況。5、查看術(shù)中用血的總結(jié)分析資料。10 分第五部分門診質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法分值1、各科室工作人員要提前到崗，按時開診。2 儀表端莊，穿著整齊，佩戴胸牌

32、。3、堅守崗位，做到不遲到，不早退，不脫崗，不串崗。4、不得為謀求經(jīng)濟利益向外介紹病人、檢查與購藥。5、診室內(nèi)嚴(yán)禁醫(yī)藥代表及其它閑雜人員逗留。6、圓滿完成醫(yī)院下達的各項指令性任務(wù)。1、 抽查2、 抽查3、 抽查4、 抽查5、 抽查6、 查資料71、 門診專家排班相對固定，每月20 日前報服務(wù)中心。2、 因故不能按時出診者，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，提前1 天報服務(wù)中 心。3、認(rèn)真落實普通門診、專家門診職責(zé)，提咼門診確診能力， 保證門診診療質(zhì)量。1、 抽查2、 抽查3、 抽查6各科室做好門診返聘老專家的出診管理，及時傳達醫(yī)院相關(guān) 會議精神，做好老專家勞動記錄、服務(wù)態(tài)度、門診病歷、處 方、申請單的管理工作等。

33、定期抽查5開展診間預(yù)約服務(wù)，有登記。查記錄41、建立質(zhì)量控制組織、定期質(zhì)量考核。2、每月至少一次質(zhì)控，需記錄存在的問題，原因分析，整改 措施，同時整改責(zé)任落實到人，并記錄落實效果。3、每月底將科室質(zhì)控記錄上報醫(yī)務(wù)科。1、檢查科室質(zhì)量控制小 組制度、職責(zé)、質(zhì)控記錄。2、 檢查科室質(zhì)控記錄。3、 檢查上報資料。71、熟悉突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等）應(yīng) 急預(yù)案，能及時、妥善處理醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生的突發(fā)事件。查記錄52、積極參加突發(fā)事件模擬演練，并能積極救治病員。3、嚴(yán)格落實防火、防盜、防患者意外等制度，保證醫(yī)院、醫(yī) 務(wù)人員及患者女全。1、門診病歷書寫合格率 90%。1、 查門診病歷。152

34、、門診處方書寫合格率 95%。2、 查門診處方。3、各種申請單合格率95%。3、 查門診申請單合格率。1、嚴(yán)格落實門診首診負(fù)責(zé)制，記錄健全，不得以任何理由推1、 抽查門診病歷。15諉病人。2、急診搶救病人必須在 10 分鐘內(nèi)開始處置，院內(nèi)急診會診2、 抽查必須在 10 分鐘內(nèi)到位。3、對未能明確診斷的門診患者及時組織會診、留觀或收住院。3、 查記錄無診療缺失。4、嚴(yán)禁無適應(yīng)癥開大處方。4、查病歷記錄5、門診與出院診斷符合率 90%。5、 抽查大處方6、嚴(yán)格落實門診會診制度及多學(xué)科綜合門診管理制度，門診6、 查病歷記錄3 次確診率95%。7、 查病歷記錄7、急診搶救成功率80%。& 查記

35、錄1、診斷準(zhǔn)確，填寫疫情報告卡完整，報卡及時。1、 查病歷記錄、疫情卡82、醫(yī)護人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。2、 查洗手依從性、正確3、對確診的傳染病患者及時隔離、治療、留驗、觀察、妥善性。安排處理。3、 查登記本1、嚴(yán)格執(zhí)行危急重癥患者優(yōu)先處置的制度和程序。1、 杳登記本112、落實首診負(fù)責(zé)制，滿足患者訴求，改善患者就醫(yī)體驗，不2、 定期檢查得以任何理由推諉病人。3、 定期檢查3、做好彈性排班，縮短高峰時段患者門診等候時間。4、開診雙休日門診、節(jié)假日門診。5、 積極開展同級醫(yī)療機構(gòu)檢驗結(jié)果互認(rèn)工作，實行“一單通”。開展形式多樣的衛(wèi)生宣教。4、 查門診排班表5、 查門診患者病歷記錄6、 科室發(fā)放宣

36、傳材料1、加強醫(yī)患溝通，主動服務(wù)，用心服務(wù)，尊重病人的知情同 意權(quán)，工作中無因溝通不到位所導(dǎo)致的投訴。2、病人滿意度調(diào)查90%。1、 查投訴記錄2、 定期考核41、全面使用電子叫號系統(tǒng)接診，維持良好的就診秩序，一室 一醫(yī)一患。2、查體等治療性科室， 對病人要給予適當(dāng)遮擋， 以保護病人 的隱私。3、物品擺放整齊有序，環(huán)境整潔，無污水、污物。定期檢查61、 門診各窗口服務(wù)對象等候時間w10 分鐘。2、 常規(guī)檢驗、檢查項目自檢查開始到出具結(jié)果時間w30 分鐘。急診常規(guī)檢查項目出具報告時間w30 分鐘，急診生化出具報告時間w2 小時。3、大型設(shè)備常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查報告時間w24 小時，影

37、像常規(guī)檢查項目自檢查開始到出具檢查結(jié)果時間w30 分鐘，急診影像檢查項目出具報告時間w30 分鐘。定期檢查7第六部分 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（100分）考核標(biāo)準(zhǔn)考核方法重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南1 現(xiàn)場查看基本設(shè)置有效床位預(yù)留床（試行）的基本設(shè)備要求。信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時位.設(shè)施配備備用完好傳遞。2 設(shè)備保養(yǎng).維護校驗.使用記錄本設(shè)備重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于15 平方米，床間距大于 1 米，最少配備一有使用說明，及時設(shè)置設(shè)備報警數(shù)值（如個單間。心電圖報警數(shù)值設(shè)置），設(shè)備備用完好有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。3.查看

38、科室人員配備提示人員配備合信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能理醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比0. 8 ： 1,護士人數(shù)與床位數(shù)之比達到2. 53 : 1。 4 查看信息數(shù)據(jù)傳遞情況及院感監(jiān)控情況保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留1 張空床以備應(yīng)急使用。重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%5%有醫(yī)護人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。達到重癥醫(yī)1.查看相關(guān)制度與程序醫(yī)護人員準(zhǔn)入資格學(xué)科醫(yī)護人員基本技能要求。明對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨立上崗。2.醫(yī)護人員培訓(xùn)考核材料.考核合格證 書或證明，無考核上崗視為不合格醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能

39、要求，具備獨立工作能力。護理員、保潔員經(jīng)過相關(guān)知識培訓(xùn)考核后上崗。3保潔員培訓(xùn)考核材料對高風(fēng)險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理。4.高風(fēng)險授權(quán)資料.定期評估資料再授有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理，保證醫(yī)護人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀權(quán)管理資料態(tài)。5.定期考核再培訓(xùn)再授權(quán)資料6.現(xiàn)場提冋或演小重癥醫(yī)學(xué)科基本技能 要求有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)1.現(xiàn)場提問相關(guān)人員規(guī)章制度.崗位職有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。和相關(guān)技術(shù)規(guī)責(zé).各項技術(shù)規(guī)范流程.轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及操作規(guī)程。轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率90%有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時相關(guān)流程.收治范圍，抗生素使用相關(guān)管轉(zhuǎn)到相應(yīng)

40、科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無推諉現(xiàn)象。理規(guī)定.分級查房制度及執(zhí)行程序.多學(xué)對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。疾病嚴(yán)重程度評估率達科協(xié)作與支持機制.落實核心制度的相100%關(guān)規(guī)定與措施4.有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定?？咕幬锖侠硎褂寐?0%5有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。6. 有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。工作人員知曉相關(guān)崗位職 責(zé)和履職要求。7. 科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。8 有分級查房制度與執(zhí)行程序，患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù) 責(zé)。9. 有多學(xué)科協(xié)作與支持機制。通過重癥醫(yī)學(xué)科與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例 討論等形式，提供?？圃\療支持。并定期分析總結(jié)，制定整改措施，顯示持續(xù)改 進10. 有落實核心制度的相關(guān)規(guī)定與措施2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示符合率合格3 轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出無推諉現(xiàn)象4 培訓(xùn)考核資料5 科室定期開展針對性質(zhì)量評價6 查閱病歷及排班本，體現(xiàn)分級查房制 度.主治醫(yī)師以上負(fù)責(zé)診療活動7.查閱病歷要求體現(xiàn)?？浦С郑⒛芏?期分析總結(jié)制定整改措施持續(xù)改進1.由科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī) 療質(zhì)量和女全官理。2.有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計劃和工作記錄。3.有適用的各項規(guī)章制度、崗位職