天門市醫(yī)保撥付系統(tǒng).docx

1、天門市需求報(bào)告天門市醫(yī)改將實(shí)行醫(yī)?？傤~撥付的方式來進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)，天門市現(xiàn)有2大醫(yī)共體，分別以天門市人民醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院為龍頭。醫(yī)保局撥付5億人民幣給人民醫(yī)院醫(yī)共體，負(fù)責(zé)80萬人口的醫(yī)療報(bào)銷；撥付3.5億人民幣給中醫(yī)院醫(yī)共體，負(fù)責(zé)55萬人口的醫(yī)療報(bào)銷，醫(yī)保資金由每個(gè)醫(yī)聯(lián)體龍頭單位負(fù)責(zé)管理。（天門市醫(yī)改：醫(yī)保費(fèi)用總額撥付）人民醫(yī)院醫(yī)共體人民醫(yī)院醫(yī)共體9個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室人民醫(yī)院17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院村衛(wèi)生室中醫(yī)院中醫(yī)院醫(yī)共體醫(yī)保規(guī)定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院，可辦理電子轉(zhuǎn)診，實(shí)時(shí)結(jié)報(bào)無電子轉(zhuǎn)診，先支付后報(bào)銷人民醫(yī)院醫(yī)共體負(fù)責(zé)人的80萬人，在市內(nèi)市外任何一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括人民醫(yī)院醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)院、中醫(yī)院醫(yī)共體內(nèi)的醫(yī)

2、院、婦幼保健院、民營醫(yī)院、診所、藥店）就診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷部分都從人民醫(yī)院管理的5億醫(yī)保資金內(nèi)撥付給患者就診的醫(yī)院；同理，中醫(yī)院醫(yī)共體負(fù)責(zé)人的55萬人，就診費(fèi)用醫(yī)保報(bào)銷部分都從中醫(yī)院管理的3.5億醫(yī)保資金內(nèi)撥付給患者就診的醫(yī)院。兩大醫(yī)共體支付完本醫(yī)共體當(dāng)年應(yīng)該承擔(dān)的所有醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用后，若有節(jié)余,節(jié)余醫(yī)保資金將歸該醫(yī)共體所有，按6:3:1（醫(yī)院：衛(wèi)生院：衛(wèi)生室）的比例在醫(yī)共體內(nèi)分配；若超支則由醫(yī)共體承擔(dān)超支費(fèi)用，醫(yī)保局不在另外撥付。天門市全民健康信息平臺由我司承建，本項(xiàng)目建設(shè)將通過全民健康信息平臺采集這135萬人口在市內(nèi)各醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的“就診記錄、費(fèi)用信息”，并能以人為單位歸納這些費(fèi)用信息，進(jìn)行定點(diǎn)

3、支付醫(yī)保資金。系統(tǒng)還需具有費(fèi)用審查功能，一是通過大數(shù)據(jù)，算出同診斷同級別醫(yī)院治療該疾病的平均費(fèi)用，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)相應(yīng)規(guī)則判斷同級別同診斷的病例費(fèi)用是否超標(biāo)，將費(fèi)用超額的病例信息統(tǒng)一展現(xiàn)出來，并支持一鍵調(diào)閱EMRview,方便專家組進(jìn)一步審查，若審查無問題，屬于正常治療，將全額支付該病例的報(bào)銷費(fèi)用，若審查有問題，將打折支付該病例的報(bào)銷費(fèi)用，并對該醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)處罰。二是不管醫(yī)療費(fèi)用是否超標(biāo)，自動(dòng)判斷本次就診是否存在不合理醫(yī)療行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用，若存在無關(guān)費(fèi)用，則將該類病例集中展現(xiàn)出來，并支持一鍵調(diào)閱EMRview,方便專家組進(jìn)一步審查（該需求為后期拓展功能）人民醫(yī)院醫(yī)共體人民醫(yī)院17家衛(wèi)生院村衛(wèi)生室

4、HIS、醫(yī)保中醫(yī)院醫(yī)共體中醫(yī)院9家衛(wèi)生院村衛(wèi)生室HIS、醫(yī)保市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)婦幼保健院民營醫(yī)院/診所藥店HIS、醫(yī)保市外定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診范圍內(nèi)的醫(yī)院紙質(zhì)醫(yī)保結(jié)算資料HIS、醫(yī)保天門市全民健康信息平臺數(shù)據(jù)采集歸類功能-H醫(yī)保總額支付撥付玄人民醫(yī)院醫(yī)共體患者1在A醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息中醫(yī)院醫(yī)共體患者1在A醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息在N醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息在N醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息人民醫(yī)院醫(yī)共體患者N在A醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息中醫(yī)院醫(yī)共體患者N在A醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息在N醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息在N醫(yī)院就診記錄、費(fèi)用信息II:費(fèi)用；:審查:功能|J11、對單病種費(fèi)用超額案例自動(dòng)歸類、專家通過查閱EMR進(jìn)行相關(guān)審杳2、自動(dòng)判斷本次就診是否存在不合理醫(yī)療行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用（該功能為后續(xù)拓展功能）食門市全民健康信息平臺采集、歸納l患者就診記錄和費(fèi)用信息醫(yī)療費(fèi)用審查功能自動(dòng)歸入異常醫(yī)療費(fèi)用案例內(nèi),方便專家組審查分析專家可一鍵查詢該病例的本次就診信息（即EMRview）,檢查是否存在過度醫(yī)療、重復(fù)檢查'重復(fù)收燙'大處方、虛假醫(yī)療等全額支付該病例報(bào)銷款判斷是否為合理醫(yī)療范圍?4合理1