資料內(nèi)科白血病

1、白血病白血病leukemia 廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤血液中心廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤血液中心王春燕王春燕 什么是白血病什么是白血病起源起源: : 造血系統(tǒng)造血系統(tǒng) 水平水平: : 干細(xì)胞的惡干細(xì)胞的惡 性克隆疾病性克隆疾病性質(zhì)性質(zhì): : 惡性腫瘤惡性腫瘤概念概念停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段1. 白血病細(xì)胞成熟程度白血病細(xì)胞成熟程度2. 按細(xì)胞類(lèi)型按細(xì)胞類(lèi)型3. 按周?chē)邪准?xì)胞數(shù)按周?chē)邪准?xì)胞數(shù)4. FAB分型分型(細(xì)胞形態(tài)細(xì)胞形態(tài)+組化組化)5. MICM分型分型(WHO)分類(lèi)和分型分類(lèi)和分型急性白血病急性白血病: 以原始或早幼階段以原始或早幼階段 細(xì)胞惡性增生為

2、主細(xì)胞惡性增生為主慢性白血病慢性白血病: 以中、晚幼階段細(xì)以中、晚幼階段細(xì) 胞或接近成熟細(xì)胞胞或接近成熟細(xì)胞 惡性增生為主惡性增生為主按白血病細(xì)胞成熟程度按白血病細(xì)胞成熟程度按白血病細(xì)胞成熟程度按白血病細(xì)胞成熟程度急性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病急性白血病急性白血病 （AL）慢性白血病慢性白血病 （CL）急性淋巴細(xì)胞白血?。毙粤馨图?xì)胞白血?。ˋLL）急性非淋巴細(xì)胞白血病（急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）慢性粒細(xì)胞白血?。粤＜?xì)胞白血?。–ML）慢性淋巴細(xì)胞白血病（慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）少見(jiàn)類(lèi)型白血病少見(jiàn)類(lèi)型白血病按細(xì)胞類(lèi)型按細(xì)胞類(lèi)型按周?chē)邪准?xì)胞數(shù)分型按周?chē)邪准?xì)胞數(shù)分型

3、白細(xì)胞增多性：白細(xì)胞增多性：WBC10109/L （白血病性白血?。ò籽⌒园籽。┌准?xì)胞不增多性：白細(xì)胞不增多性：WBC1109/L （非白血病性白血?。ǚ前籽⌒园籽。?9761976年法、美、英（年法、美、英（France-American-France-American-BritishBritish）三國(guó)的七位血液學(xué)專(zhuān)家在巴黎提）三國(guó)的七位血液學(xué)專(zhuān)家在巴黎提出的一個(gè)急性白血病分型建議，之后多次出的一個(gè)急性白血病分型建議，之后多次修訂。修訂。什么是什么是FABFAB分型分型? ?M0 M0 急性微分化型原始粒細(xì)胞白血病急性微分化型原始粒細(xì)胞白血病M1 M1 急性不成熟型原始粒細(xì)胞白

4、血病急性不成熟型原始粒細(xì)胞白血病M2 M2 急性部分成熟型原始粒細(xì)胞白血病急性部分成熟型原始粒細(xì)胞白血病M3 M3 急性早幼粒細(xì)胞白血?。毙栽缬琢＜?xì)胞白血?。ˋPLAPL）M4 M4 急性粒急性粒- -單細(xì)胞白血病單細(xì)胞白血病 M5 M5 急性單核細(xì)胞白血病急性單核細(xì)胞白血病M6 M6 急性紅白血病急性紅白血病M7 M7 急性巨核細(xì)胞白血病急性巨核細(xì)胞白血病AML AML 的的FABFAB分型分型ALL ALL 的的FABFAB分型分型L1L2L3FAB分類(lèi)法分類(lèi)法ALANLL（AML）ALLM0（minimally differentiated AML）M1（AML without mat

5、uration）M2（AML with maturation）M3（APL）M4（AMML）M5（AMoL ）M6（EL）M7（AMeL）L1L2L3Morphology Morphology 形態(tài)學(xué)形態(tài)學(xué)Immunology Immunology 免疫學(xué)免疫學(xué)Cytogenetics Cytogenetics 細(xì)胞遺傳學(xué)細(xì)胞遺傳學(xué)Molecular biology Molecular biology 分子生物學(xué)分子生物學(xué)MICMMICM分型分型1.1.病毒病毒2.2.電離輻射電離輻射3.3.化學(xué)物質(zhì)和藥物化學(xué)物質(zhì)和藥物4.4.遺傳遺傳5.5.其它血液病其它血液病病因病因? ? 病毒因素病毒因

6、素HTLV-1DNA宿主宿主DNA逆轉(zhuǎn)錄酶逆轉(zhuǎn)錄酶整合整合電離輻射電離輻射化化學(xué)學(xué)物物質(zhì)質(zhì)和和藥藥物物苯及其苯的同類(lèi)苯及其苯的同類(lèi)物物烷化劑烷化劑乙雙嗎啉、乙亞乙雙嗎啉、乙亞胺胺遺傳因素遺傳因素先天性疾病有較高發(fā)病率先天性疾病有較高發(fā)病率同卵雙胎之一同卵雙胎之一20%20%非同卵雙胎高于常人非同卵雙胎高于常人5 5倍倍Normal stem or progenitor cellMature blood cellsMutationsLeukemic stem cells Leukemia blast populationNormal development blocked白血病發(fā)生模式白血病發(fā)生

7、模式(Model for Development of Leukemia)【發(fā)病情況】【發(fā)病情況】發(fā)病率：發(fā)病率：2.76/10萬(wàn)（萬(wàn)（12億億33120）我國(guó)我國(guó)ALCL，ANLL ALL CML CLL男性女性男性女性病種隨年齡呈不均勻分布病種隨年齡呈不均勻分布與亞洲接近，低于歐美與亞洲接近，低于歐美死亡率：死亡率： 第第6位（男性）、第位（男性）、第8位（女性）位（女性） 第第1位（兒童及位（兒童及35歲以下成人）歲以下成人）發(fā)發(fā) 熱熱2. 白血病白血病1. 感感 染染白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少或缺乏白細(xì)胞減少，尤其是中性粒細(xì)胞減少或缺乏 或質(zhì)量異常。或質(zhì)量異常。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和出

8、血，增加感染機(jī)會(huì)。白血病細(xì)胞浸潤(rùn)和出血，增加感染機(jī)會(huì)。淋巴系統(tǒng)造血障礙，細(xì)胞免疫功能下降。淋巴系統(tǒng)造血障礙，細(xì)胞免疫功能下降?？拱籽∷幬镆种乒撬柙煅？拱籽∷幬镆种乒撬柙煅；煼桨钢杏屑に亍；煼桨钢杏屑に?。發(fā)病前有易感染隱患，如肛裂、膽囊炎發(fā)病前有易感染隱患，如肛裂、膽囊炎發(fā)熱原因發(fā)熱原因 血小板質(zhì)和量的異常，血小板質(zhì)和量的異常，50109/L 易出血易出血 浸潤(rùn)所致血管壁破壞，以及白細(xì)胞栓塞浸潤(rùn)所致血管壁破壞，以及白細(xì)胞栓塞 凝血因子減少凝血因子減少 彌散性血管內(nèi)凝血（彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）M3 RBCRBC生成減少，正常造血受抑制生成減少，正常造血受抑制 急性或慢性出血或溶血急

9、性或慢性出血或溶血 化療藥物所致，骨髓抑制或巨幼貧化療藥物所致，骨髓抑制或巨幼貧白血病乳腺浸潤(rùn)牙齦增生牙齦增生 乳腺包塊乳腺包塊 四大臨床表現(xiàn)四大臨床表現(xiàn)3.貧血貧血1.發(fā)熱發(fā)熱4.浸潤(rùn)浸潤(rùn)2.出血出血1. 1.血象血象 貧血、貧血、PLTPLT減少、減少、WBCWBC質(zhì)和質(zhì)和量的改變量的改變實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓穿刺術(shù)骨髓穿刺術(shù)正常骨髓象正常骨髓象急性白血病急性白血病三種常見(jiàn)白血病的細(xì)胞形態(tài)、組化染色特點(diǎn)三種常見(jiàn)白血病的細(xì)胞形態(tài)、組化染色特點(diǎn)Auer小體小體AML，POXALL，PASM5，非特異性酯酶，非特異性酯酶M5，非特異性酯酶，非特異性酯酶，NaF抑制抑制免疫學(xué)檢查免疫學(xué)檢查分值分

10、值B系系T系系髓系髓系2CD79aCyCD22CyIgMCD3TCR-TCR-MPO1CD19CD20CD10CD2CD5CD8CD10CD117CD13CD33CD650.5CD24CD7CD1aCD14CD15CD64白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL，1998）ANLL-M3b t(15ANLL-M3b t(15，17)17)AML1-ETOPML-RAR CBF-MYH11 FLT3-ITD, Mutation【診斷要點(diǎn)】【診斷要點(diǎn)】一、一、MDSMDS主要鑒別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞主要鑒別點(diǎn)：骨髓象原始細(xì)胞2020，病態(tài)造血；骨髓活檢，病態(tài)造血；骨髓活檢ALIPALIP

11、二、某些感染引起的白細(xì)胞異常二、某些感染引起的白細(xì)胞異常主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞均不增多三、巨幼細(xì)胞貧血三、巨幼細(xì)胞貧血主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞主要鑒別點(diǎn)：骨髓象中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PASPAS反應(yīng)陰性反應(yīng)陰性四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期四、急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期主要鑒別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無(wú)主要鑒別點(diǎn)：多有明確病因；血象血小板正常；骨髓中原、幼粒細(xì)胞中無(wú) Auer Auer小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常小體及染色體異常；短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常 化療化療支

12、持治療支持治療造血干細(xì)胞造血干細(xì)胞移植移植髓外白血髓外白血病防治病防治靶向治療靶向治療（一）對(duì)癥支持治療（一）對(duì)癥支持治療（二）清除白血病細(xì)胞（二）清除白血病細(xì)胞（三）造血干細(xì)胞移植（三）造血干細(xì)胞移植1.1.緊急處理高白細(xì)胞血癥緊急處理高白細(xì)胞血癥血細(xì)胞分離血細(xì)胞分離 白血病細(xì)胞生物學(xué)特性白血病細(xì)胞生物學(xué)特性及誘導(dǎo)緩解對(duì)策及誘導(dǎo)緩解對(duì)策 異常增生：殺滅腫瘤細(xì)胞異常增生：殺滅腫瘤細(xì)胞 分化紊亂：誘導(dǎo)分化分化紊亂：誘導(dǎo)分化 凋亡受阻：誘導(dǎo)凋亡凋亡受阻：誘導(dǎo)凋亡AML的治療的治療PMLPMLRARaRARa8 8次，次，直至直至消化道：消化道：DNR、Ara-C； 骨髓：骨髓： DNR、Ara-C

13、；心臟：心臟： DNR: 600 mg/m2（550-800 mg/m2）；）； NS： VCR、Ara-C；其他：其他： 激素（血壓、血糖、感激素（血壓、血糖、感染）；染）； L-ASP（過(guò)敏、凝血異（過(guò)敏、凝血異常、胰腺炎）常、胰腺炎）藥物毒副反應(yīng)藥物毒副反應(yīng)第三節(jié)慢性白血病第三節(jié)慢性白血病毛細(xì)胞白血病毛細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病Chronic myelogenous leukemia慢性粒細(xì)胞白血病慢性粒細(xì)胞白血病 慢性粒細(xì)胞白血病占成人白血病的慢性粒細(xì)胞白血病占成人白血病的20%； 成因：成因： 染色體易位，形成費(fèi)城染色體；染色體易位，形成費(fèi)城染色體； - 9號(hào)染色體長(zhǎng)

14、臂末端（號(hào)染色體長(zhǎng)臂末端（9q34）的）的c-Abl原原癌基因斷裂癌基因斷裂 - 22號(hào)染色體長(zhǎng)臂末端（號(hào)染色體長(zhǎng)臂末端（22q11）的）的c-Bcr基因的基因的3端融合端融合 BCR-Abl 融合蛋白具有持續(xù)的酪氨酸激酶活性。融合蛋白具有持續(xù)的酪氨酸激酶活性。慢性粒細(xì)胞性白血病慢性粒細(xì)胞性白血病起病緩慢起病緩慢, , 主要的體征是脾腫大主要的體征是脾腫大, ,晚期有貧血、出血表現(xiàn)。晚期有貧血、出血表現(xiàn)。增生極度活躍增生極度活躍G/EG/E增高至增高至101050:150:1中、晚幼粒細(xì)胞為主中、晚幼粒細(xì)胞為主, E, E、BB原粒原粒10 20% BPC 出現(xiàn)其它染色體出現(xiàn)其它染色體異常異常

15、骨髓骨髓: 原粒、原幼淋、原幼單原粒、原幼淋、原幼單 20% 血液血液: 原粒原粒+早幼早幼 30% 骨髓骨髓:原粒原粒+早幼早幼 50% 出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)出現(xiàn)髓外浸潤(rùn)【診斷】【診斷】 類(lèi)白 慢粒原發(fā)病 感染、惡性腫瘤等 無(wú)脾 不大或輕度腫大 明顯（巨脾）WBC 很少50109/L 可100109/L中毒顆粒 常有 常無(wú)嗜酸嗜堿細(xì)胞 正常 增多NAP 強(qiáng)陽(yáng)性 活性Ph （-） （+）治療 隨原發(fā)病治愈而消失 需特殊治療而緩解類(lèi)白血病反應(yīng)類(lèi)白血病反應(yīng)新的治療藥物新的治療藥物GleevecGleevec時(shí)代雜志時(shí)代雜志 原名STI571 口服用藥 專(zhuān)一性強(qiáng)，直接攻擊腫 瘤細(xì)胞 毒副作用小，對(duì)正常細(xì) 胞

16、影響很小 2001 2001年年5 5月美國(guó)食品與藥物管理局（月美國(guó)食品與藥物管理局（FDAFDA）批）批準(zhǔn)準(zhǔn)GleevecGleevec上市，用于治療慢性粒細(xì)胞白血?。∩鲜?，用于治療慢性粒細(xì)胞白血病！Gleevec的分子作用機(jī)制的分子作用機(jī)制第四節(jié) 慢性淋巴細(xì)胞白血病骨髓骨髓 增生活躍增生活躍 L40% 造血細(xì)胞減少造血細(xì)胞減少免疫分型免疫分型 B細(xì)胞細(xì)胞CLL分期（分期（Rai系統(tǒng)）系統(tǒng)） 分期分期 特特 征征 預(yù)后預(yù)后 0 淋巴細(xì)胞增多，外周血淋巴細(xì)胞增多，外周血L15109/L 好好 骨髓中淋巴細(xì)胞骨髓中淋巴細(xì)胞 40% 0期伴淋巴結(jié)腫大期伴淋巴結(jié)腫大 中危中危 0-期伴脾期伴脾/肝或

17、二者均腫大肝或二者均腫大 中危中危 0-期伴期伴Hgb110g/L或血壓積或血壓積33% 高危高危 0-期伴血小板期伴血小板100109/L 高危高危CLL的治療的治療 入選臨床試驗(yàn)入選臨床試驗(yàn) 自身免疫性血細(xì)胞減少自身免疫性血細(xì)胞減少 （AIHA、ITP、純紅、純紅AA） 反復(fù)感染反復(fù)感染 有癥狀有癥狀 組織轉(zhuǎn)化組織轉(zhuǎn)化CLL治療指南治療指南CLL推薦治療方案推薦治療方案 一線方案一線方案 美羅華美羅華 Fludarabine Fludarabine 瘤可寧瘤可寧( (間歇或持久間歇或持久) ) prednisone prednisone CTX CTX prednisone prednisone CVP ( CTX + VCR + prednisone )CVP ( CTX + VCR + pred