急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表

1、 急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表 表 號：衛(wèi)統(tǒng)37表-1 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號：填報(bào)單位：有效期至：1. 編號 a. 病例編號 T1A b. 調(diào)查日期 年 月 日T1B / c. 調(diào)查單位 1.縣級 2. 地級 3. 省級T1C d. 調(diào)查人 2. 基本情況 a. 病人姓名 b. 性別1. 男 2. 女T2B c. 民族 T2C d. 出生日期(公歷) 年 月 日T2D / e. 如無出生日期，年齡 歲 月 f. 居住狀況1.散住 2.集體(托、幼、學(xué)校)3.流動(dòng)人口4. 其他(請注明) 9.不詳T2H g. 病人詳細(xì)地址 h. 家長姓名 i. 家長工作單位 j. 家長電

2、話號碼 k. 病例報(bào)告單位級別1. 村級 2.鄉(xiāng)級 3.縣級 4.地級 5.省級T2M l. 病例報(bào)告單位名稱 m. 病例報(bào)告日期 年 月 日T2O /3. 臨床癥狀和體征 麻痹出現(xiàn)前癥狀: a. 發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不知道T3A b. 腹瀉 1. 有 2. 無 9. 不知道T3D c. 頸項(xiàng)強(qiáng)直1. 有 2. 無 9. 不知道T3E d. 肌肉疼痛1. 有 2. 無 9. 不知道T3F e. 3天內(nèi)注射史1. 有 2. 無 T3N1 f. 麻痹出現(xiàn)日期 年 月 日T3R / 麻痹部位及程度: g. 左上肢:1不能運(yùn)動(dòng) 2.輕微運(yùn)動(dòng)3.能水平運(yùn)動(dòng) 4.能垂直運(yùn)動(dòng)5.能抵抗外力運(yùn)動(dòng) 6

3、.正常運(yùn)動(dòng)9.不 詳T3G h. 右上肢.9(與3g左上肢編碼相同)T3H i. 左下肢.9(與3g左上肢編碼相同)T3I j. 右下肢.9(與3g左上肢編碼相同)T3J k. 呼吸困難1. 嚴(yán)重 2. 中等 3. 輕微 4. 正常T3K l. 肢體感覺障礙1.有 2. 無 9. 不詳T3N2 m. 大小便失禁 n. 巴彬斯基氏反射 1.有 2. 無 1.有 2. 無 9. 不能判斷T3N3 T3P o. 踝陣攣1.有 2. 無 9. 不能判斷T3N4 p. 深部腱反射1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不能判斷T3Q q. 最初麻痹時(shí)伴發(fā)熱1. 有 2. 無 9. 不詳T3S 4. 麻

4、痹后就診情況（含本次就診） a. 就診次數(shù) 1. 1次 2. 2次 3. 3次 4. >=3次T4N1 b. 本次就診日期 年 月 日T4N2 / c. 本次就診的診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 無臨床診斷T4N3 d. 麻痹后第一次就診 1). 就診單位1村級衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級醫(yī)院 3.縣級醫(yī)院 4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4A1 2). 就診日期 年 月 日T4A2 / 3). 診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4A3 4). 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N4 e. 麻痹后第一次到縣及縣級以上醫(yī)院就診情況 1). 就診日期 年 月 日T4N5 / 2).

5、診斷結(jié)果1. AFP 2. 非AFP 9. 不詳T4N6 3). 是否報(bào)告1. 是 2. 否T4N7 f. 如住院治療 1). 醫(yī)院類別 1村級衛(wèi)生所 2.鄉(xiāng)級醫(yī)院 3.縣級醫(yī)院 4.地區(qū)級醫(yī)院5.省級醫(yī)院T4E1 2). 醫(yī)院名稱 3). 病案編號 5. 初步調(diào)查結(jié)果 a. 是否是AFP病例1. 是 2. 否T5A 1). 如是:1. 脊髓灰質(zhì)炎 2. 格林巴利綜合癥3橫貫性脊髓炎4創(chuàng)傷性神經(jīng)炎5其他(請注明)9待查T5B 2). 如否:1. 外傷 2. 肌肉疼痛不能行走3. 痙攣性麻痹 4. 骨關(guān)節(jié)病5. 其他(請注明) T5C 6. 免疫史 a. 累計(jì)服脊髓灰質(zhì)炎疫苗次數(shù) 次 （99.

6、不詳）T7A b. 服苗依據(jù)1.接種卡 2.接種證 3.詢問T7N1 c. 最近一次服苗 1) 日期 年 月 日T7N2 / 2) 服苗形式:1.常規(guī)免疫 2.強(qiáng)化免疫 3.其他(請注明) 9.不詳T7N3 d. 未全程免疫主要原因1.未接到通知 2.生病不能接種3. 無接種人員 4. 家長拒絕5.其他(請注明) 9.不詳T7I 7. 實(shí)驗(yàn)室資料 a. 第一份糞便標(biāo)本: 1).采集日期 年 月 日T9A1 / 2).采集人姓名 3).采集人單位 4).省級實(shí)驗(yàn)室收到 糞便日期 年 月 日T9AN1 / A 5).標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1. 是 2. 否T9AN2 6).標(biāo)本狀態(tài)1. 好 2. 差T9

7、AN3 7).標(biāo)本量約 克， 99. 不詳T9AN4 8).是否進(jìn)行病毒分離1. 是 2. 否T9AN5 9).標(biāo)本接種日期 年 月 日T9AN6 / 10).是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎病毒 分型1. 是 2.否T9AN7 11).I 型病毒1. 是 2. 否T9A4 12).II 型病毒1. 是 2. 否T9A5 13).III 型病毒1. 是 2. 否T9A6 14).其它腸道病毒1. 是 2. 否T9A7 15).檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告日期 年 月 日T9AN8 / 16).國家實(shí)驗(yàn)室收 到分離物日期 年 月 日T9AN9 / 17).收到國家實(shí)驗(yàn)室 結(jié)果日期 年 月 日T9AN10/ b. 第二份糞便標(biāo)

8、本: 1).采集日期 年 月 日T9B1 / 2).采集人姓名 3).采集人單位 4).省級實(shí)驗(yàn)室收到 糞便日期 年 月 日T9BN1 / 5).標(biāo)本是否帶冰運(yùn)送1. 是 2. 否T9BN2 6).標(biāo)本狀態(tài)1. 好 2. 差T9BN3 7).標(biāo)本量 約 克，99. 不詳T9BN4 8).是否進(jìn)行病毒 分離1. 是 2. 否T9BN5 9).標(biāo)本接種日期 年 月 日T9BN6 / 10).是否進(jìn)行脊髓灰質(zhì)炎 病毒分型1. 是 2.否T9BN7 11).I 型病毒1. 是 2. 否T9B4 12).II 型病毒1. 是 2. 否T9B5 13).III 型病毒1. 是 2. 否T9B6 14).其

9、它腸道病毒1. 是 2. 否T9B7 15).檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告 日期 年 月 日T9BN8 / 16).國家實(shí)驗(yàn)室收 到分離物日期 年 月 日T9BN9 / 17).收到國家實(shí)驗(yàn) 室結(jié)果日期 年 月 日T9BN10/ c. 國家實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果 1）. 毒株性質(zhì) I型脊髓灰質(zhì)炎野病毒.是 2.否T9CN1 II型脊髓灰質(zhì)炎野病毒.是 2.否T9CN2 III型脊髓灰質(zhì)炎野病毒.是 2.否T9CN3 I型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒.是 2.否T9CN4 II型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒.是 2.否T9CN5 III型脊髓灰質(zhì)炎疫苗病毒.是 2.否T9CN6 其它腸道病毒.是 2.否T9CN7 待定.是 2.否T9CN

10、8 2). 國家級實(shí)驗(yàn)室鑒定報(bào)告日期 年 月 日T9CN9 /8.最后診斷及分類 (省疾病控制中心填寫)1. 脊髓灰質(zhì)炎確診病例2. 脊髓灰質(zhì)炎排除病例3. 脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例4. 待定T11A a. 如為脊髓灰質(zhì)炎臨床符合病例， 依據(jù): 1).無合格糞便標(biāo)本或無標(biāo)本1. 是 2. 否T11N1 2).發(fā)病60天后無其他病因仍殘留麻痹 T11B5 1. 是 2. 否 3).病例失訪1. 是 2. 否T11B6 4).病例死亡1. 是 2. 否T11B7 5).省級專家診斷小組認(rèn)定 1. 是 2.否 T11N2 b.如為排除病例，1)病毒學(xué)分類依據(jù)1.合格糞便標(biāo)本，脊髓灰質(zhì)炎病毒分離陰性 2

11、.臨床不懷疑為脊髓灰質(zhì)炎(省級專家小組認(rèn)定)T11D 2)臨床分類 1.格林-巴利綜合癥 2.橫貫性脊髓炎3.創(chuàng)傷性神經(jīng)炎4其他(請注明) T11N4 c . 如為脊髓灰質(zhì)炎確診病例，依據(jù):1. 本土脊灰野病毒病例2. 輸入脊灰野病毒病例3. 輸入脊灰野病毒再傳病例4. 待定T11N3 省級疾病預(yù)防控制中心收到本表的時(shí)間 年 月 日T0 /單位負(fù)責(zé)人（簽字）： ，填表人 ，報(bào)告日期 年 月 日 急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表 表 號：衛(wèi)統(tǒng)37表-2 制表機(jī)關(guān)：衛(wèi)生部備案機(jī)關(guān)：國家統(tǒng)計(jì)局備案文號：填報(bào)單位：有效期至：1. 編號 a. 病例編號 T1A2. 基本情況 a. 病人姓名 b.

12、 性別1. 男 2. 女T2B c. 出生日期 年 月 日T2D / d. 病人詳細(xì)住址 9. 麻痹60天后隨訪 a. 是否進(jìn)行病例隨訪1. 是 2. 否T10A b. 隨訪單位1. 縣級 2. 地區(qū)級 3. 省級T10B c. 隨訪日期 年 月 日T10C/ d. 隨訪人姓名 e. 病例死亡1. 是 2. 否T10E f. 病例失訪1. 是 2. 否T10N1 g. 是否殘留麻痹， 1. 是 2. 否T10G 麻痹部位: h. 左上肢:1. 不能運(yùn)動(dòng) 2. 輕微運(yùn)動(dòng)3. 能水平運(yùn)動(dòng) 4. 能垂直運(yùn)動(dòng)5. 能抵抗外力運(yùn)動(dòng) 6. 正常運(yùn)動(dòng)T10G1 i. 右上肢(與9h左上肢編碼相同)T10G2

13、 j. 左下肢(與9h左上肢編碼相同)T10G3 k. 右下肢(與9h左上肢編碼相同)T10G4 l. 肢體感覺障礙1. 有 2. 無 3. 不知道T10N2 部位(請注明)： m. 如有大小便失禁，持 續(xù)時(shí)間 天 T10N3 n. 巴彬斯基氏反射1.有 2. 無 9. 不能判斷T10H o. 踝陣攣1.有 2. 無 9. 不能判斷T10N4 P. 肌肉萎縮1.有 2. 無 9. 不能判斷T10N5 部位（請注明） q. 深部腱反射異常1.是 2.否 9. 不能判斷T10N6 如果異常 跟腱 膝 肱二頭肌1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不詳1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不

14、詳1.消失 2.減弱 3.正常4.亢進(jìn) 9.不詳T10N7 T10N8 T10N9 r. 行走能力 1.不能行走 2.協(xié)助下行走3. 不需協(xié)助但跛行4.未到行走年齡，不能判斷5.正常行走 9.不詳T10K s. 檢查醫(yī)師1. 防疫站醫(yī)師 2.兒科醫(yī)師3.神經(jīng)科醫(yī)師 4. 其他 (請注明)T10L T隨訪表送達(dá)省疾病預(yù)防控制中心日期 年 月 日T10M 單位負(fù)責(zé)人（簽字）： ，填表人 ，報(bào)告日期 年 月 日 急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表說明 一、 調(diào)查目的：收集急性弛緩性麻痹病例個(gè)案及隨訪信息。二、 填報(bào)單位：省級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)。三、 報(bào)告日期：省級計(jì)劃免疫監(jiān)測機(jī)構(gòu)將本調(diào)查表及其麻痹60天后隨訪調(diào)查表錄入計(jì)算機(jī)，每月12-14日報(bào)中國疾病控制中心。四、 填表說明：(一)急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表1急性弛緩性麻痹病例個(gè)案調(diào)查表（簡稱個(gè)案表）由調(diào)查記錄部分（左欄、中欄）和計(jì)算機(jī)編碼部分（右欄）組成。調(diào)查記錄部分除特別注明的項(xiàng)目外均采用畫圈的形式，由調(diào)查人員填寫。編碼部分由省級負(fù)責(zé)監(jiān)測工作的人員根據(jù)文字記錄資料完成。2個(gè)案表部分項(xiàng)目與“急性弛緩性麻痹病例麻痹60天后隨訪調(diào)查表”（簡稱隨訪表）中的內(nèi)容相同，如“1.編號”、“2.基本情況”等均與個(gè)案表相同。3病例編號：共11位數(shù)，第1-6位為縣級國標(biāo)碼（行政區(qū)劃代碼），7、8位表示AFP病例發(fā)病年份，9-11位為縣級單位的病例順序編