原發(fā)性高血壓大課

1、 原發(fā)性高血壓（高血壓?。┰l(fā)性高血壓（高血壓?。?概述概述 高血壓在我國(guó)的發(fā)病率很高，高血壓在我國(guó)的發(fā)病率很高，部分病人短期內(nèi)血壓急劇上升，常部分病人短期內(nèi)血壓急劇上升，常伴有心、腦、腎功能障礙，是腦卒伴有心、腦、腎功能障礙，是腦卒中、冠心病、腎功能不全的主要危中、冠心病、腎功能不全的主要危險(xiǎn)因素。險(xiǎn)因素。 那 么 ， 什 么 是 高 血 壓 ？那 么 ， 什 么 是 高 血 壓 ？ 高 血 壓高 血 壓（HypertensionHypertension）是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高是以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是最常見的心血管疾病，可分為原發(fā)性高血

2、壓與繼發(fā)性血管疾病，可分為原發(fā)性高血壓與繼發(fā)性高血壓兩大類。高血壓兩大類。 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓是相對(duì)于繼發(fā)性高血壓是相對(duì)于繼發(fā)性高血壓而言的，前者占絕大多數(shù)（而言的，前者占絕大多數(shù)（95%95%以上），以上），高血壓病因不明；而后者不足高血壓病因不明；而后者不足5%5%，血壓升，血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn)，本身有明確而獨(dú)立的病因，故稱確而獨(dú)立的病因，故稱繼發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓。全國(guó)1998年已達(dá)1.1億人! 上海：1998年調(diào)查資料表明： 年齡男女35448.3%3.3%455415.2%17.2%556423.4%21.8%流行病學(xué)流行病學(xué)地

3、域特點(diǎn)地域特點(diǎn)v北方高于南方v東部高于西部v城市高于農(nóng)村v經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)高于 經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)NoImage流行病學(xué)流行病學(xué)中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年發(fā)布的中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-489Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人數(shù)患病人數(shù)高血壓高血壓18.8%1.6億億糖尿病糖尿病2.6%2000萬萬糖耐量異常糖耐量異常1.90%2000萬萬超重超重22.80%2億億肥胖肥胖7.10%6000萬萬高高TC(

4、5.72mmol/L)2.90%1.6億人次億人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(0.91mmol/L)7.40%中國(guó)高血壓治療現(xiàn)狀三高三低三高三低高血壓潛在影響巨大高血壓潛在影響巨大 v患病率高患病率高: 約約11.26%v致殘率高：致殘率高：我國(guó)每年由高血壓導(dǎo)致腦卒中病人有我國(guó)每年由高血壓導(dǎo)致腦卒中病人有150萬，萬，死亡率居世界第二。死亡率居世界第二。v死亡率高：死亡率高：每年高血壓及心血管病死亡占每年高血壓及心血管病死亡占41%，腫瘤，腫瘤占占16%。v知曉率低：知曉率低：53%的人測(cè)量過血壓，的人測(cè)量過血壓，44%的人知道自己的人知道自己的血壓水平。的血壓水平。

5、v服藥率低：服藥率低：城市為城市為17%，農(nóng)村為，農(nóng)村為5%。v控制率低：控制率低：城市為城市為4%，農(nóng)村為，農(nóng)村為1%。高血壓病因和發(fā)病機(jī)制病因:q遺傳和基因因素多基因遺傳，家族聚集性。多基因遺傳，家族聚集性。q環(huán)境因素1. 飲食過多食鹽，大量飲酒，高脂飲食過多食鹽，大量飲酒，高脂飲食2. 精神應(yīng)激從事緊張程度高的職業(yè)，從事緊張程度高的職業(yè)，如司機(jī)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)員，患病率較高。如司機(jī)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)員，患病率較高。q其他因素 1. 體重體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。體重指數(shù)偏高是血壓升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 2. 避孕藥 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 血壓的調(diào)節(jié)：主要決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力。

6、平均動(dòng)脈壓（BP）=心排血量（CO）總外周阻力（PR）高血壓的血流動(dòng)力學(xué)特征主要是總外周血管阻力相對(duì)或絕對(duì)增高。v發(fā)病機(jī)制交感神經(jīng)活性亢進(jìn)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)腎性水鈉潴留血管重建內(nèi)皮細(xì)胞功能受損胰島素抵抗腎素腎素血管緊張素系統(tǒng)（血管緊張素系統(tǒng)（RASRAS） 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACEACE） 腎素腎素 血管緊張素原血管緊張素原血管緊張素血管緊張素I I 血管緊張素（血管緊張素（ATAT） 小動(dòng)脈平滑肌收縮小動(dòng)脈平滑肌收縮外周血管阻力外周血管阻力AT AT 腎小腺皮質(zhì)球狀帶腎小腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮分泌醛固酮水、鈉潴留水、鈉潴留血容量血容量血壓血壓 去甲腎上

7、腺素分泌去甲腎上腺素分泌 胰島素抵抗 指的是機(jī)體組織的靶細(xì)胞對(duì)胰島素作用的敏感性和（或）反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng)，使人體組織對(duì)胰島素的正常反應(yīng)失調(diào)致葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)異常肌肉對(duì)葡萄糖利用減少，不能合成肌糖原，糖原磷酸化異常肝臟的葡萄糖異生增加自脂肪細(xì)胞中釋放的游離脂肪酸增加其他血管舒張功能受損交感活性增加慢性全身性炎癥 臨床表現(xiàn)及臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥并發(fā)癥 多數(shù)患者可無任何特異性臨床表現(xiàn)多數(shù)患者可無任何特異性臨床表現(xiàn)一一. 癥狀癥狀 原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期多無癥狀，偶原發(fā)性高血壓通常起病緩慢，早期多無癥狀，偶在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高；也可有頭昏（暈），頭痛，在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高；也可有頭昏（暈），

8、頭痛，耳鳴，失眠，心悸，乏力等癥狀，少數(shù)患者則在發(fā)生耳鳴，失眠，心悸，乏力等癥狀，少數(shù)患者則在發(fā)生心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。心、腦、腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn)。二二. . 體征體征 主動(dòng)脈瓣第二心音（主動(dòng)脈瓣第二心音（A2A2）亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣區(qū)）亢進(jìn)，主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音或收縮早期喀喇音。收縮期雜音或收縮早期喀喇音。 如出現(xiàn)靶器官損害，則有相應(yīng)體征。如出現(xiàn)靶器官損害，則有相應(yīng)體征。惡性高血壓或急進(jìn)型高血壓惡性高血壓或急進(jìn)型高血壓大多為緩進(jìn)型，少數(shù)表現(xiàn)為急大多為緩進(jìn)型，少數(shù)表現(xiàn)為急進(jìn)重危型構(gòu)成不同的臨床類型。進(jìn)重危型構(gòu)成不同的臨床類型。 約約1-5%1-5%的中重度高血壓患者發(fā)展而來，發(fā)病機(jī)制尚不

9、的中重度高血壓患者發(fā)展而來，發(fā)病機(jī)制尚不清楚清楚, , 臨床特點(diǎn)如下：臨床特點(diǎn)如下：1 1、發(fā)病較急驟，多見于中、青年；、發(fā)病較急驟，多見于中、青年；2 2、BPBP顯著顯著，尤，尤DBPDBP持續(xù)持續(xù) 130mmHg 130mmHg； 3 3、頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫；、頭痛，視力模糊，眼底出血，滲出和乳頭水腫； 4 4、腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿，、腎臟損害突出，表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿、血尿及管型尿， 可伴腎功能不全；可伴腎功能不全；5 5、進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎、進(jìn)展迅速，如不給予及時(shí)治療，預(yù)后不佳，可死于腎 衰竭、腦卒中或心力衰竭。衰

10、竭、腦卒中或心力衰竭。四四. . 并發(fā)癥并發(fā)癥 血壓持久升高即可導(dǎo)致心、腦、腎、血壓持久升高即可導(dǎo)致心、腦、腎、血管等靶器官損害，因此高血壓病后期的血管等靶器官損害，因此高血壓病后期的臨床表現(xiàn)常與上述靶器官損害或心、腦、臨床表現(xiàn)常與上述靶器官損害或心、腦、腎功能不全有關(guān)。腎功能不全有關(guān)。 高血壓的后果1-4高血壓腦心腎臟終末期腎病心肌梗塞，心力衰竭，猝死中風(fēng), 癡呆1. Weir et al. Am J Hypertens 1999;12:205S-213S. 2. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Thera

11、py. 17th ed. 1999:1629-1648. 3. Francis CK. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:175-176. 4. Hershey LA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:188-189.22（一）、高血壓危象（一）、高

12、血壓危象 發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)亢進(jìn)發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)亢進(jìn)血中兒茶酚胺血中兒茶酚胺周圍血管阻力突然周圍血管阻力突然 血壓血壓， 輕者引起頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、心悸、輕者引起頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、心悸、視力模糊、多汗、面色蒼白或潮紅等癥狀，重視力模糊、多汗、面色蒼白或潮紅等癥狀，重者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。者可出現(xiàn)心絞痛、肺水腫或高血壓腦病。 BPBP以收縮壓以收縮壓為主，可達(dá)為主，可達(dá)250mmHg250mmHg，也可，也可伴舒張壓伴舒張壓（120mmHg120mmHg）。）。（二）、高血壓腦病高血壓腦病 發(fā)生機(jī)制可能是過高的血壓突破了腦血管發(fā)生機(jī)制可能是過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制

13、，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，導(dǎo)致腦灌注過多，液體滲入腦血管周圍組織，發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，腦血管周圍組織，發(fā)生急性腦血液循環(huán)障礙，引起腦水腫和顱內(nèi)壓引起腦水腫和顱內(nèi)壓，產(chǎn)生嚴(yán)重頭痛、嘔吐、，產(chǎn)生嚴(yán)重頭痛、嘔吐、神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，重者可發(fā)生神志改變，輕者煩躁、意識(shí)模糊，重者可發(fā)生抽搐、昏迷。抽搐、昏迷。 輔助檢查輔助檢查 1、常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查 為了原發(fā)性高血壓的診斷，了解靶器官的功為了原發(fā)性高血壓的診斷，了解靶器官的功能狀態(tài)并正確選擇治療藥物之目的，必須進(jìn)行下能狀態(tài)并正確選擇治療藥物之目的，必須進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查。列實(shí)驗(yàn)室檢查。 血、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸

14、、血脂、血糖、血、尿常規(guī)、腎功能、血尿酸、血脂、血糖、電解質(zhì)電解質(zhì) ECGECG、X X片、片、UCGUCG、眼底檢查。、眼底檢查。2、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory bloodambulatory bloodpressure monitoring, ABPMpressure monitoring, ABPM） 可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)間段血壓的平均可測(cè)定白晝與夜間各時(shí)間段血壓的平均值，能較客觀反映實(shí)際血壓水平值，能較客觀反映實(shí)際血壓水平 正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，具有晝正常人血壓呈明顯的晝夜波動(dòng)，具有晝夜節(jié)律，夜節(jié)律，ABPABP曲線呈雙峰一谷或雙峰二谷，曲線呈雙峰一谷或雙峰二

15、谷，即夜間血壓最低（即夜間血壓最低（0-30-3時(shí)），清晨起床活動(dòng)時(shí)），清晨起床活動(dòng)后血壓迅速升高，上午后血壓迅速升高，上午6-106-10時(shí)及下午時(shí)及下午4-84-8時(shí)時(shí)各有一高峰，習(xí)慣午睡者尚有一午間谷。各有一高峰，習(xí)慣午睡者尚有一午間谷。2004年中國(guó)高血壓防治指南 24h平均值 130/80mmHg 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg 夜間血壓值比白晝血壓均值低10-20%Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 高血壓的定義和分類高血壓的定義和分類 定義：定義：19991999年年WHO/ISHWHO/ISH（世界衛(wèi)生組織（世界

16、衛(wèi)生組織/ /國(guó)國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)）高血壓治療指南際高血壓學(xué)會(huì)）高血壓治療指南將高血壓定義將高血壓定義為：未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓為：未服抗高血壓藥物情況下，收縮壓140mmHg140mmHg和和/ /或舒張壓或舒張壓90mmHg90mmHg。既往有高血壓病史，目前。既往有高血壓病史，目前正服抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦正服抗高血壓藥物，現(xiàn)血壓雖未達(dá)上述水平，亦應(yīng)診為高血壓。應(yīng)診為高血壓。分類分類：中國(guó)高血壓防治指南中國(guó)高血壓防治指南基本上采用基本上采用19991999年年WHO/ISHWHO/ISH高血壓治療指南高血壓治療指南的的分類標(biāo)準(zhǔn)。它將分類標(biāo)準(zhǔn)。它將1818歲以上成人的血

17、壓，按不同水歲以上成人的血壓，按不同水平分類如表平分類如表1 1。表表1 1 血壓水平的定義和分類（血壓水平的定義和分類（WHO/ISHWHO/ISH） 類別類別 收縮壓（收縮壓（mmHgmmHg） 舒張壓（舒張壓（mmHgmmHg）理想血壓理想血壓 120 120 80 80正常血壓正常血壓 130130 85 85正常高值正常高值 130-139130-139 85-89 85-891 1級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“輕度輕度”） 140-159140-159 90-99 90-99 亞組：臨界高血壓亞組：臨界高血壓 140-149140-149 90-94 90-942 2級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“

18、中度中度”） 160-179160-179 100-109 100-1093 3級(jí)高血壓（級(jí)高血壓（“重度重度”） 180180 110 110單純收縮期高血壓?jiǎn)渭兪湛s期高血壓 140 90140 90 亞組：臨界收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓 140-149140-149 90 55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.3 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級(jí)親屬，發(fā)病年齡85cm, 女80cm,或肥胖：BMI18kg/m2 C反應(yīng)蛋白1 mg/dl 左心室肥厚（心電圖：Sokolow-lyons38mm; Co

19、rnell2440mm*ms; 超聲心動(dòng)圖：LVMI 男 125，女 110g/m2） 超聲顯示動(dòng)脈壁增厚（頸動(dòng)脈IMT 0.9mm或粥樣硬化斑塊) 血清肌酐輕微升高（男115-133，女107-124mol/L） 微白蛋白尿（30-300mg/24H; 白蛋白/肌酐比值男 22女 31mg/g）空腹血漿葡萄糖7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.0mmol/L 腦血管疾病：( 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作) 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭) 腎臟病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24H腎功能衰竭，

20、血肌酐濃度177mol/L）外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫Chin J hyper vol 12 No.6 483-486 左心室肥厚心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)Cornell 指數(shù) QRS波群電壓和QRS間期時(shí)間的乘積增高： ( RaVL + SV3) QRS間期時(shí)間 2440mVmsec (男) ( RaVL + SV3 +6) QRS間期時(shí)間 2440mVmsec (女) JACC 1992; 20:1180-1186 JACC 1995; 25:417-423Sokolow-Lyon 指數(shù) 電壓增高： Sv1 + Rv5或Rv6 38mV 高血壓病人的危險(xiǎn)性分層則是以血壓水平結(jié)合,

21、按其危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存的臨床情況而將患者分為低、中、高、極高危險(xiǎn)四組。 表表3 3 定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層定量預(yù)后的危險(xiǎn)分層 血血 壓壓 其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) 2級(jí) 3級(jí) 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 3個(gè)危險(xiǎn)因素或TOD或糖尿病 高危 高危 極高危 ACC 極高危極高危 極高危 故，高血壓病的全面診斷應(yīng)為高血壓病？級(jí)？危；高血壓病的分級(jí)按病人病程中測(cè)得的最高值定級(jí)。 治療治療 目的：目的： 1 1、降低血壓，使、降低血壓，使BPBP降至或接近正常范圍；降至或接近正常范圍； 2 2、防止或減少心、腦、血管及腎臟并發(fā)癥，降、防止或減少心、腦、血管

22、及腎臟并發(fā)癥，降 低病死率和病殘率。低病死率和病殘率。 原則：原則： 1 1、一般需長(zhǎng)期甚至終身治療；、一般需長(zhǎng)期甚至終身治療； 2 2、使用有效而不引起明顯副作用，不影響生活、使用有效而不引起明顯副作用，不影響生活 質(zhì)量的降壓藥；質(zhì)量的降壓藥； 3 3、糾正心血管病危險(xiǎn)因素、糾正心血管病危險(xiǎn)因素。 一一 非藥物治療非藥物治療 1 1、合理膳食、合理膳食 -限鹽（限鹽（6g/6g/日）日） -減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補(bǔ)充鉀、減少膳食脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，補(bǔ)充鉀、 鎂、鈣，多吃蔬菜、水果鎂、鈣，多吃蔬菜、水果 -限制飲酒限制飲酒2 2、減重、減重 BMI=kg/mBMI=kg/m2

23、 2 243mg/dL3mg/dL MIMI后后 高血鉀高血鉀 糖耐量減低糖耐量減低 妊娠妊娠 DMDM腎病蛋白尿腎病蛋白尿受體阻受體阻滯劑滯劑 糖耐量減低糖耐量減低 體位性低血壓體位性低血壓 脂質(zhì)代謝異常脂質(zhì)代謝異常 前列腺肥大前列腺肥大 嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤AngRAngR拮抗劑拮抗劑 同同ACEIACEI尤其用于尤其用于ACEIACEI治療治療 同同ACEIACEI 后發(fā)生干咳的患者后發(fā)生干咳的患者3 3、降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用、降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 利尿劑利尿劑+受體阻受體阻滯劑滯劑 利尿劑利尿劑+ +血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素血管緊張素受體拮抗劑（受體拮抗劑

24、（AngRAngR拮抗拮抗劑）劑） 受體阻受體阻滯劑滯劑+受體阻受體阻滯劑滯劑 鈣通道阻鈣通道阻滯劑滯劑+受體阻受體阻滯劑滯劑 鈣通道阻鈣通道阻滯劑滯劑 +ACEI+ACEI 4 4、降壓目標(biāo)、降壓目標(biāo) 正常范圍及老年患者：正常范圍及老年患者：BP140/90 mmHgBP140/90 mmHg 中青年患者（中青年患者（6060歲），高血壓合并歲），高血壓合并DMDM或或腎臟病變患者：腎臟病變患者：BP130/85 mmHgBP130/85 mmHg5 5、隨訪、劑量調(diào)整、隨訪、劑量調(diào)整 對(duì)大多數(shù)非急重癥高血壓患者，尋找對(duì)大多數(shù)非急重癥高血壓患者，尋找最小有效耐受劑量，不宜降壓太快，故最小有效耐受劑量，不宜降壓太快，故開始用小劑量或一般劑量藥物，開始用小劑量或一般劑量藥物，1-31-3個(gè)月個(gè)月左右達(dá)到降壓目標(biāo)，左右達(dá)到降壓目標(biāo)，2-32-3周調(diào)整劑量或藥周調(diào)整劑量或藥物。物。6 6、其他藥物治療、其他藥物治療 抗血小板、調(diào)血脂、抗血小板、調(diào)