執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)水電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)

1、第一單元水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)  以上指的是重量百分比，人的體內(nèi)血液容量：80-100ml/kg。首先請大家看一下體液占體重百分比的圖：以男性為例，體液占60%，其中細(xì)胞內(nèi)液占40%，外液占20%。細(xì)胞外液中，組織間液占15%，血漿占5%，人的體內(nèi)血液容量：80-100ml/kg。所以對于一個50kg成年男性，血漿含量大約2.5L，血液容量是4-5L。女性體液含量略低，小兒略高。下面講一個考試重點(diǎn)：細(xì)胞內(nèi)外液的離子分布：聯(lián)想：細(xì)胞內(nèi)離子是植物常用鉀肥、磷肥、氮肥（蛋白質(zhì)）。聯(lián)想：眼淚或汗的味道-咸咸的（有NaCl），還有細(xì)胞外液pH值呈堿性7.4左右(有HCO3-)下

2、面我們來看兩道真題： 真題細(xì)胞外液中主要的陽離子是(2004)AK+BNa+ CCa+DMg2+EFe2+答案：B2006-3-040細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是ANa+BCa2+CK+D.NH4+EFe2+答案：C 細(xì)胞內(nèi)外液的滲透壓均為 290-310mmol/L。我們已經(jīng)知道了體液的分布，那么機(jī)體是怎么調(diào)節(jié)體液的呢？機(jī)體主要根據(jù)血容量和血漿滲透壓的變化，通過腎臟調(diào)節(jié)體液。其中血容量下降激活RAAS系統(tǒng)，滲透壓增高使下丘腦的視上核和室旁核分泌ADH（抗利尿激素/血管加壓素）。 我們簡要回顧一下它們具體的調(diào)節(jié)機(jī)制：復(fù)習(xí)：體液調(diào)節(jié)-滲透壓復(fù)習(xí)：體液調(diào)節(jié)-血容量講過體液

3、調(diào)節(jié)后，我們再看看酸堿平衡調(diào)節(jié)：正常情況下，機(jī)體通過血液中的HCO3-/ H2CO3緩沖系統(tǒng)使體內(nèi)pH值保持在7.4左右，需要注意的是HCO3-/ H2CO3的比值是20：1。酸堿失調(diào)的時候可以通過肺和腎臟代償，其中肺是急性代償器官排出過量的CO2，腎是慢性代償器官主要是重吸收HCO3-、泌銨和泌氫。在講各種電解質(zhì)紊亂之前，我們先了解一下：正常人每日排出水分20002500ml。1.皮膚蒸發(fā)出汗約500ml；體溫升高1度，多失水100ml；汗中含鈉和氯較低，故大量出汗可導(dǎo)致高滲性脫水2.呼吸失水約400ml；過度通氣，失水更多；以上兩項(xiàng)合稱非顯性失水3.大便含水約100ml，8000ml水進(jìn)入

4、消化道，98%重吸收，2%排出；4.尿1000-1500 ml；腎臟在水調(diào)節(jié)中起主要作用，是維持機(jī)體體液平衡的主要器官。正常人每日代謝產(chǎn)生的大約600 mmol的溶質(zhì)（主要是蛋白代謝末產(chǎn)物和電解質(zhì)）需要經(jīng)尿排出，腎功能良好時，尿液可濃縮到1200mmol/L，故完全排出廢物至少需要500ml尿； 為了不使腎臟長期處于超負(fù)荷的狀態(tài)，每日尿量應(yīng)維持在10001500ml。由上可見，正常人每天至少要排出1500ml水，也就至少需要攝入1500ml水，但為了減輕腎臟負(fù)擔(dān)，生理情況下每日需水量為20002500ml。飲水10001500ml半固態(tài)和固態(tài)食物含水約700ml機(jī)體代謝內(nèi)生水每日300ml另外

5、，人體生理情況下每日需要氯化鈉45g（含鈉77mmol，細(xì)胞外鈉142-145，細(xì)胞內(nèi)鈉10），氯化鉀34g（細(xì)胞內(nèi)鉀150，細(xì)胞外3.5-5.5）。鈉跟鉀有所不同，鈉是多吃多排，少吃少排，不吃不排；鉀是多吃多排，少吃少排，不吃也排。 真題維持機(jī)體體液平衡的主要器官是A肺B緩沖系統(tǒng)C腎D皮膚E肝答案：C 真題禁食水成年病人每天正確的水與電解質(zhì)補(bǔ)充量為A水2 0002 500 ml，鈉10 g，氯化鉀5 gB水2 0002 500 ml，鈉5 g，氯化鉀4 gC水3 0003 500 ml，鈉5 g，氯化鉀3 gD水1 5002 000 ml，鈉3 g，氯化鉀2 gE水1 5

6、002 000 ml，鈉4 g，氯化鉀2 g答案：B第一節(jié)        水和鈉的代謝紊亂 血鈉正常值135-145mmol/L 等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水血鈉正常<135>150別稱急性缺水或混合性缺水慢性缺水或繼發(fā)性缺水原發(fā)性缺水口渴不口渴不口渴口渴 一、等滲性缺水等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人最易發(fā)生的水和鈉代謝紊亂。水和鈉成比例的喪失，血清鈉仍在正常的范圍，細(xì)胞外液滲透壓也保持正常。大家看，有一道真題就考的這句話： 真題.外科病人最易發(fā)生水和鈉代

7、謝紊亂是A.原發(fā)性缺水B.低滲性缺水C.等滲性缺水D.高滲性缺水E.水過多答案：C 1.病因（1）消化液的急性喪失如大量嘔吐和腸瘺等；（2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)如腹腔內(nèi)或腹膜后感染、腸梗阻和燒傷等。這些喪失的體液具有與細(xì)胞外液基本相同的成分。    2.臨床表現(xiàn)：主要是脫水的表現(xiàn)少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛, 但不口渴。當(dāng)喪失體液達(dá)體重的5%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液20%）時，出現(xiàn)血容量不足癥狀（脈搏細(xì)速，肢端濕冷，血壓不穩(wěn)或下降）；當(dāng)喪失體液達(dá)體重的6%7%（相當(dāng)于喪失細(xì)胞外液24-28%）時，可出現(xiàn)嚴(yán)重休克，常伴發(fā)代謝性

8、酸中毒；當(dāng)體液的喪失主要是胃液時，因有氯的大量喪失，可伴發(fā)代謝性堿中毒征象。3.診斷病史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：血液濃縮表現(xiàn)（HCT增高）；尿比重增高（復(fù)習(xí)一下剛才講過的，體液喪失-血容量下降-激活RAAS，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對鈉和水的重吸收-尿中溶質(zhì)濃縮-比重增高）；和濃度仍在正常范圍內(nèi)。 真題.等滲性缺水的臨床表現(xiàn)為A.短期內(nèi)體液的喪失達(dá)體重3時有休克B.休克常伴有代謝性酸中毒C.明顯口渴D.化驗(yàn)檢查見血清Na+降低E.化驗(yàn)檢查見尿比重在1.010以下答案：B 4.治療（1）積極治療原發(fā)病（2）給予等滲鹽水，并注意補(bǔ)充血容量（包括晶體和膠體，膠體并不必需）糾正休克。可根據(jù)臨床表現(xiàn)

9、估計補(bǔ)液量（如有脈搏細(xì)速、血壓下降，則表示血容量減少體重的5%，先補(bǔ)3000，如尚無血容量不足的表現(xiàn)，給于上述的1/2-2/3，按體重60公斤計算），也可根據(jù)紅細(xì)胞比容（Hct，正常值：男0.48，女0.42）來計算。補(bǔ)液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×體重（kg）×0.2臨床常用的等滲鹽水（生理鹽水）為0.9%的氯化鈉溶液，其和含量均為154 mmol/L，其中含量明顯高于血漿。（鈉和氯的正常高值分別是145 mmol/L和106mmol/L）大量輸入易導(dǎo)致高氯性酸中毒。因此，臨床上主張用平衡鹽溶液代替等滲鹽水，其電解質(zhì)含量接近于血漿，故更符合生理。目前常用平衡鹽溶

10、液治療等滲性缺水，一般來說平衡鹽溶液主要有兩種：生理鹽水和乳酸鈉溶液（復(fù)方氯化鈉和1.86%乳酸鈉之比為2：1）；生理鹽水和碳酸氫鈉溶液（等滲鹽水和1.25%碳酸氫鈉之比為2：1）。大家思考一個問題：問什么不直接用生理鹽水呢？因?yàn)樯睇}水中和的含量均為154 mmol/L，其中含量明顯高于血漿（血漿中氯的正常高值是106mmol/L），大量輸入易導(dǎo)致高氯性酸中毒。補(bǔ)充平衡鹽溶液副作用：等滲性缺水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。同時應(yīng)積極糾正酸堿平衡失調(diào)。糾正缺水后，排泄增加及血容量補(bǔ)足后血清鉀相對降低（尿量增加排鉀增多，

11、稀釋），故應(yīng)在尿量達(dá)到40ml/h時，補(bǔ)充氯化鉀。（見尿補(bǔ)鉀）真題治療等滲性脫水理想的液體是A5碳酸氫鈉B等滲鹽水C平衡鹽溶液D5葡萄糖E小分子右旋糖酐答案：C 【ZL】等滲性缺水病人，給予補(bǔ)充液體治療首選（2002，2003）A.平衡鹽  B.等滲鹽水  C.186乳酸鈉D.5葡萄糖  E.125碳酸氫鈉答案：A 真題.僅用等滲鹽水糾正等滲性缺水時，可導(dǎo)致A.高鈉血癥B.高氯血癥C.水過多D.代謝性堿中毒E.低鈣答案：B 【ZL】等滲性脫水伴酸中毒病人，在補(bǔ)充等滲鹽水和堿性溶液，糾正脫水、酸中毒后需注意可能發(fā)生（1999）A.低鈉&

12、#160;              B.低鎂               C.低鉀D.低氯  E.低磷答案：C；H-K在體內(nèi)有個平衡，細(xì)胞外H被中和后，細(xì)胞內(nèi)H必然轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外，同時鉀被交換到細(xì)胞內(nèi)。二、低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。缺鈉多于缺水，血清鈉低于正常。細(xì)胞外液處于低滲狀態(tài)。 真題

13、低滲性脫水主要指A血鉀低B血鈣低C血鎂低D血鈉低E血磷低答案：D低滲性缺水的重點(diǎn)是怎樣根據(jù)血清鈉水平劃分輕中重度缺鈉，我們首先提出來以便加深印象。輕度缺鈉：血清鈉在130135mmol/L；每公斤體重缺氯化鈉0.5g。中度缺鈉：血清鈉在120130mmol/L；每公斤體重缺氯化鈉0.50.75g。重度缺鈉：血清鈉在120mmol/L以下；每公斤體重缺氯化鈉0.751.25g。 真題女性，50歲，因反復(fù)嘔吐5天入院。血清鈉118 mmolL，脈搏120次分，血壓7050 mmHg。應(yīng)診斷為A輕度缺鈉B中度缺鈉C重度缺鈉D中度缺水E重度缺水答案:C試題點(diǎn)評：根據(jù)血清鈉水平可診斷重度缺鈉真

14、題成人血清鈉檢測值為125 mmolL，估計每公斤體重缺氯化鈉的量為A025045 gB050075 gC080100 gD105125 gE130150 g答案:B 真題低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量A正常B略高C時高時低D逐漸升高E減少答案：B 低滲性缺水先是低滲起主要作用，回顧剛才介紹的滲透壓降低使下丘腦的視上核和室旁核分泌ADH減少，尿量排出增多，排出的鈉也隨之增多。在失鈉多于缺水時，細(xì)胞外液的滲透壓降低。機(jī)體對這個變化的反應(yīng)是抗利尿激素分泌的減少，使水在腎小管內(nèi)的再吸收減少，尿量排出增多，以提高細(xì)胞外液的滲透壓。但細(xì)胞外液的量反更減少。組織間液進(jìn)入血液循環(huán)

15、，雖能部分地補(bǔ)償血容量，但其結(jié)果是導(dǎo)致組織間液容量的減少更甚于血漿的減少。面臨血量的明顯減少，機(jī)體將不再顧到滲透壓面盡量保持血容量。低滲性缺水時，在血清鈉尚未明顯降低之前，尿鈉含量略高；在血容量不足時，腎臟入球小動脈內(nèi)壓力下降，刺激管壁的壓力感受器，使腎小球旁細(xì)胞的腎素分泌增加，引起腎上腺皮質(zhì)的醛固酮分泌增加，使腎臟沖洗排鈉，和水的再吸收增加，故尿中氯化鈉含量明顯降低。如血容量下降也會刺激垂體后葉，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增強(qiáng)，導(dǎo)致少尿。如血容量繼續(xù)下降，上述代償功能不再能夠維持血容量時，將出現(xiàn)休克。這種因大量失鈉而致的休克，又稱低鈉性休克。 1.病因（1）胃腸道消化液持續(xù)喪失

16、，如反復(fù)嘔吐、胃腸道長期吸引或慢性腸梗阻；鈉隨著大量消化液喪失；（2）大創(chuàng)面慢性滲液；（3）腎排鈉過多：應(yīng)用氯噻嗪、利尿酸等利尿劑時，抑制腎小管再吸收鈉，鈉水大量丟失，又未及時補(bǔ)充鈉。2.臨床表現(xiàn)常見癥狀有頭暈、視覺模糊、軟弱無力、脈搏細(xì)速；當(dāng)循環(huán)血量明顯下降時，腎臟濾過減少，代謝產(chǎn)物潴留，出現(xiàn)神志不清、肌痙攣性疼痛、腱反射減弱、昏迷等。（1）輕度缺鈉：乏力、頭暈、手足麻木、口渴不明顯。尿減少。血清鈉在130135mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.5g。（2）中度缺鈉：除上述癥狀外，尚有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降、淺靜脈萎陷、站立性暈倒。尿少，尿中幾乎不含鈉和氯。血清鈉在12013

17、0mmol/L。每公斤體重缺氯化鈉0.50.75g。（3）重度缺鈉：病人神志不清、肌痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。常發(fā)生休克。血清鈉在120mmol/L以下。每公斤體重缺氯化鈉0.751.25g。3.診斷（1）依據(jù)病史及表現(xiàn)；（2）尿和明顯減少；（3）血清鈉低于135mmol/L；（4）紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、血非蛋白氮和尿素氮均有增高；（5）尿比重常在1.010以下。治療上輕中度缺鈉時可以補(bǔ)充生理鹽水，重度則需要補(bǔ)充高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）。 4.治療（1）積極處理病因；（2）采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈注射：輕度和中度缺鈉時，按估計的缺鈉程度補(bǔ)

18、給，如體重60病人，血清鈉為130135mmol/L，則每公斤體重缺氯化鈉0.5g，計需氯化鈉 30g，先補(bǔ)給1/2量即15g，加日需氯化鈉量4.5g，總計19.5g，可以給5%葡萄糖鹽水2000ml，此外再補(bǔ)日需量液體2000ml。氯化鈉 的另1/2（即15g），在第二天補(bǔ)給；重度缺鈉時，因常有休克（低鈉性休克），應(yīng)先補(bǔ)足血容量后給以輸入高滲鹽水（一般為5%氯化鈉溶液）200300ml；需要補(bǔ)充的鈉鹽量一般可按下列公式計算：需補(bǔ)充的鈉鹽量（mmol）血鈉正常值（mmol/L）血鈉測得值（mmol/L）×體重（kg）×0.60（女性為0.50）例如體重55kg的女性病人，測

19、得血為118mmol/L，則需補(bǔ)充的鈉鹽量（142118）×55×0.50660mmol。按17mmol =1g鈉鹽計算，則660mmol 約為39g氯化鈉。當(dāng)天應(yīng)給需補(bǔ)充的鈉鹽量的一半（19.5g）和日需量4.5g，共計24g,可先給5%氯化鈉溶液300ml，再補(bǔ)給等滲透鹽水約1000ml。然后可測定血清Na、K+、Cl和作血?dú)夥治觯ɑ蚨趸冀Y(jié)合力），作為進(jìn)一步治療時的參考。（3）缺鈉伴有酸中毒時，在補(bǔ)充血容量和鈉鹽后，經(jīng)血?dú)夥治?，酸中毒仍未完全糾正時，可給1.25%碳酸氫鈉溶液100200ml或平衡鹽溶液200ml；（4）尿量達(dá)到40ml/h后，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。三、高滲性

20、缺水又稱原發(fā)性缺水，缺水多于缺鈉，血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)。1. 病因：（1）攝入水不足：食管癌吞咽困難，瀕危病人不能進(jìn)食而又補(bǔ)充不足（2）水分喪失過多：高熱、大汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷2.臨床表現(xiàn)（1）輕度缺水：除口渴外，無其他癥狀。缺水量為體重的2-4%（2）中度缺水：極度口渴、乏力、尿少、尿比重高；唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩下陷，常出現(xiàn)煩躁。缺水量為體重的4-6%（3）重度缺水：除上訴癥狀外，出現(xiàn)燥狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷。缺水量超過體重的6%3.診斷（1）病史和表現(xiàn)（2）尿比重高（3）血清鈉在150mmol/L以上，而不是145mmol/L。這一點(diǎn)大家需要注意的。（4

21、）RBC，Hb，HCT輕度增高4.治療（1）盡早去除病因；（2）經(jīng)口補(bǔ)充水分，不能經(jīng)口補(bǔ)充者，(2006-3-04l)可以經(jīng)靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液；計算補(bǔ)液量：根據(jù)臨床表現(xiàn)，按體重百分比補(bǔ)充,例如輕度缺水的缺水量按2-4%，補(bǔ)液量1000-1500ml，中度缺水按4-6%，補(bǔ)液量2500-3000ml；按血鈉計算：補(bǔ)水量（ml）=（血鈉測得值-血鈉正常值）×kg×4。計算量不可一日補(bǔ)完，以免水中毒，分兩日給，另外還要補(bǔ)充日需量2000ml。（3）因血液濃縮，體內(nèi)總鈉量仍有減少，故補(bǔ)水的同時應(yīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈉鹽；（4）尿量達(dá)40ml/h后應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽；（5）經(jīng)

22、補(bǔ)液后酸中毒仍未能完全糾正者，應(yīng)給碳酸氫鈉。2006-3-04l.治療高滲性脫水理想的液體是A.5碳酸氫鈉液B10葡萄糖液C09氯化鈉液DO45氯化鈉液   E.平衡鹽溶液答案:D 三種脫水比較：鈉水相伴，水和鈉反中庸。正常值135150 高滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水病因  進(jìn)水量不足，排出量過多，如長期禁食、出大汗、氣管切開等慢性十二指腸瘺、體液急性丟失后只輸入糖水，未輸鹽水體液急性丟失如大面積燒傷、腸梗阻、腹膜炎等  病理生理   失水小于缺鈉，細(xì)胞外液高滲。細(xì)胞內(nèi)脫水，ADH分

23、泌增多，尿量減少 失水大于缺鈉，細(xì)胞外液低滲，早期ADH分泌減少，尿量多，血容量不足；后期醛固分泌增加，尿量減少失水與缺鈉比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如不補(bǔ)液，可轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，則轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水  臨床表現(xiàn)與分度輕度 明顯口渴，失水占體重2%3% 無口渴，乏力、頭暈、尿量不減、比重低，失鹽0.5/kg不口渴, 少尿、畏食、惡心、乏力、舌干燥、眼窩下陷、皮膚干燥、松弛。失水占體重<4% 中度 嚴(yán)重口渴，乏力、尿少、比重高，皮膚彈性減弱，眼窩凹陷，煩躁，失水占體重4%6% 除上述癥狀外，皮膚彈

24、性差，惡心、嘔吐，脈搏細(xì)速、血壓偏低，尿少、比重低，失鹽0.50.75g/kg口唇干燥，脫水征，脈搏細(xì)速、血壓偏低，失水占體重4%6% 重度 上述癥狀加重，高熱、昏迷、抽搐，失水占體重的7%以上上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失鹽0.751.25g/kg上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水占體重的7%以上化驗(yàn)血鈉（mmol/L） 150 輕度135中度130重度120正常范圍波動  治療原則1.飲水2.先補(bǔ)5%葡萄糖水，后補(bǔ)適量0.45%鹽水和鉀鹽1.先補(bǔ)等滲鹽水2.嚴(yán)重病例適量補(bǔ)高滲鹽水首選補(bǔ)平衡鹽溶液鹽水和葡萄糖水各半，但先鹽后糖副作用：等滲性缺

25、水病人，大量輸入生理鹽水治療可導(dǎo)致當(dāng)?shù)葷B性缺水時，有導(dǎo)致高氯性酸中毒的危險。因腎血流減少，排氯功能受阻所致。 四、水過多水過多又稱水中毒或稀釋性低血鈉，是因機(jī)體入水總量超過排水總量，導(dǎo)致尿潴留，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血量增多。往往出現(xiàn)在抗利尿激素分泌過多或腎功能不全時。1.臨床表現(xiàn)（1）急性水中毒：由于顱腔和椎管無彈性，腦細(xì)胞腫脹或腦組織水腫致以顱內(nèi)壓增高，引起各種神經(jīng)精神癥狀：頭暈、失語、精神錯亂、定向力失常、嗜睡、躁動、驚厥、譫妄、甚至昏迷。進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生腦疝，引起呼吸心跳驟停。（2）慢性水中毒：軟弱乏力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原有疾病所掩蓋。病人體重明顯增加，皮膚蒼白

26、而濕潤，張力增高。有時唾液及淚液增多。一般無凹陷性水腫。2.診斷：紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、血細(xì)胞比容和血漿蛋白量均降低；血漿滲透壓降低。3.治療：預(yù)防重于治療。對容易發(fā)生抗利尿激素增多的疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷和大手術(shù)者以及急性腎功能不全和慢性心功能不全的病人，應(yīng)嚴(yán)格限制入水量。對水中毒病人，應(yīng)立即停止水分的攝入；程度嚴(yán)重者，除禁水外，用利尿劑，一般用滲透性利尿劑（甘露醇或山梨醇）靜脈快速滴注，也可靜脈注射袢利尿劑 （速尿和利尿酸），尚可靜脈滴注5%氯化鈉溶液。第二節(jié)鉀的異常 一、低鉀血癥 血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥（正常值為3.55.5mmol/L）。人體每日從食物中攝

27、入鉀約50100mmol。依靠腎臟的調(diào)節(jié)功能，腎小球?yàn)V液中的鉀先在近曲腎小管內(nèi)被完全吸收，遠(yuǎn)曲腎小管細(xì)和集合管細(xì)再將過剩的鉀分泌出來，從尿排出，使鉀能在體內(nèi)絍平衡。但是，在人體攝入鉀不足時，腎臟不能明顯地減少排鉀，使鉀保留于體內(nèi)，故易引起缺鉀。體內(nèi)的鉀約有98%存 在于細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)液的濃度約為150mmol/L，是細(xì)胞內(nèi)液的最主要的陽離子。在細(xì)胞外液中，鉀的總量很小，約60mmol。血清鉀的濃流為 3.55.5mmol/L。鉀有很重要的生理功能，細(xì)胞代謝，心肌收縮功能和神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性的維持，以及酸堿平衡的調(diào)節(jié)，都和鉀的的正常代謝有關(guān)，細(xì)胞外液的鉀量很小，其含量的正常與否，對體內(nèi)鉀總量的影響

28、雖很小，但能產(chǎn)生顯著的病理生理變化。1.病因：（1）長期進(jìn)食不足；（2）應(yīng)用速尿和利尿酸等利尿；（3）補(bǔ)液病人長期接受不含鉀鹽的液體；（4）靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補(bǔ)充不足；（5）鉀從腎外途徑丟失：嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結(jié)腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)等。（6）大量輸入葡萄糖和胰島素或堿中毒。歸納起來就是：攝入少；排出多；向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移。其中排出多包括經(jīng)腎臟和腎外途徑丟失。真題低鉀性堿中毒常出現(xiàn)于A尿毒癥B胃腸減壓C術(shù)后少尿D擠壓創(chuàng)傷E輸血過量答案：B 真題低鉀血癥少見于A長期進(jìn)食不足B持續(xù)胃腸減壓C堿中毒D急性腎衰竭E大量輸入葡萄糖和胰島素答案：D 2.臨床表現(xiàn)：多為

29、負(fù)性癥狀。骨骼肌、平滑肌的無力(惡心、嘔吐和腸麻痹)、心肌傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常、ECG中T波低平、ST壓低、出現(xiàn)U波以及反常性酸性尿。常伴低鎂血癥。 大多和肌肉、神經(jīng)功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關(guān)。（1）骨骼肌的無力最早出現(xiàn)，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進(jìn)食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；（2）有口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；（3）心臟受累主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常；（4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈F(xiàn)T波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波；（5）病人可出現(xiàn)低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。(2006-

30、3-044)血清鉀過低時，由細(xì)胞內(nèi)移出，與，交換（每移出3個，即有2個和一個移入細(xì)胞內(nèi)），細(xì)胞外液的H+濃度降低；遠(yuǎn)曲小管上皮中H+濃度增高，導(dǎo)致遠(yuǎn)曲腎小管排減少、排增多。結(jié)果發(fā)生堿中毒的一些癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。 真題.低鉀血癥時，最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是A.心電圖改變B.肌乏力C.口苦、惡心D.心臟傳導(dǎo)阻滯E.心臟節(jié)律異常答案：B 真題低鉀血癥錯誤的臨床表現(xiàn)是A肌無力為最早的臨床表現(xiàn)B均有典型的心電圖改變C常與鎂缺乏同時存在D嚴(yán)重時可發(fā)生多尿E發(fā)生堿中毒時尿呈酸性答案：B多尿是由于破壞腎小管上皮的濃縮功能，與原發(fā)性醛固酮增多癥類似。 真題低鉀血癥的病人

31、，補(bǔ)鉀后病情仍無改善時，應(yīng)首先考慮缺乏A鎂E磷C鈉D氯E鈣答案：A 真題腸梗阻病人血清鉀檢測值為2.9 mmolL，臨床上一般不表現(xiàn)為A四肢無力BST段降低C皮膚蒼白D反常性酸性尿E口苦答案:C2006-3-044低鉀血癥一般不表現(xiàn)為A堿中毒B. 堿性尿C心電圖出現(xiàn)U波D惡心嘔吐E腱反射減弱答案:B 3.診斷主要是根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及血清鉀測定來診斷。血清鉀常低于正常，但缺水時因血液濃縮，血清鉀的降低可不明顯，缺水糾正后即可出現(xiàn)明顯低鉀血癥。另外，合并酸中毒時，鉀從細(xì)胞內(nèi)移出，可掩蓋缺鉀情況。心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現(xiàn)U波對診斷更有意義，另外有ST段壓低及各

32、種心律紊亂。 真題女，45歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余，每日補(bǔ)10葡萄糖2 500 ml，5葡萄糖鹽水1 000 ml，10%氯化鉀30 ml。2天前開始出現(xiàn)全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1 500 ml左右，最可能的原因是A低鉀血癥B低鈉血癥C高鉀血癥D高鈉血癥E低鈣血癥答案：A試題點(diǎn)評：持續(xù)胃腸減壓使胃腸液丟失過多，加之腹脹，腸鳴音消失可診斷為低鉀血癥。4.治療：（1）及早治療導(dǎo)致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失；（2）可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步確定補(bǔ)鉀量。如病人有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，補(bǔ)鉀需要注意5點(diǎn)方式：補(bǔ)充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經(jīng)靜脈

33、滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補(bǔ)鉀原則：濃度：不過高(O.3，也即每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol(相當(dāng)于氯化鉀3克)、速度：不過快(<80滴分，也即輸入鉀時應(yīng)控制在20 mmol/h以下)、總量：補(bǔ)鉀不過量（24 h補(bǔ)鉀量<68 g：100200mmol）。見尿補(bǔ)鉀：也即無尿不補(bǔ)鉀）(尿量>40mlh)、靜脈補(bǔ)鉀時，心跳和脈率減慢常是血鉀升高的標(biāo)志，必要時要做心電圖，防止高血鉀發(fā)生。真題補(bǔ)鉀速度一般每小時不宜超過A10mmol    B20mmol      C30mmol  

34、  D40mmol    E50mmol答案：B試題點(diǎn)評：可參考血清鉀測定的結(jié)果來初步判定補(bǔ)鉀量。如患者有休克，應(yīng)盡快恢復(fù)血容量，尿量達(dá)40ml/L后，再給以經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補(bǔ)鉀量不宜超過100200mmol/L;能口服者，應(yīng)口服鉀鹽。 真題代謝性堿中毒時不應(yīng)補(bǔ)給氯化鉀的情況是A尿量鉀含量減少B尿量低于30 mlhC尿量超過60 mlhD尿呈酸性E尿呈堿性答案：B 【ZL】糾正低鉀血癥時，不正確的是（2000）A.見尿補(bǔ)鉀B.含鉀液濃度不宜超過0.3C.糾正低鉀一般要經(jīng)過23日D.一般低鉀血癥可口服補(bǔ)

35、鉀E.嚴(yán)重低血鉀可用含鉀液緩慢靜推答案：E【ZL】糾正低鉀血癥時必須注意（2005）A先補(bǔ)充鈉離子B先補(bǔ)充氯離子C經(jīng)靜脈快速滴入5葡萄糖D尿量大于40 ml/小時E先糾正代謝性酸中毒答案：D 二、高鉀血癥血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。1.病因 大多和腎功能減退，不能有效排出鉀有關(guān)。（1）進(jìn)入體內(nèi)或血液內(nèi)的鉀增多（口服或靜脈輸入氯化鉀、服用含鉀藥物、組織損傷及大量輸入庫存較久的血液）；（2）腎臟排泄功能減退（急性腎衰竭、應(yīng)用保鉀利尿劑如安體舒通、氨苯蝶啶）及鹽皮質(zhì)激素不足等；（3）經(jīng)細(xì)胞的分布異常（酸中毒、應(yīng)用琥珀酰膽堿以及注入精氨酸等）。2.臨床表現(xiàn)：一般無特異癥狀。（

36、1）有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等；（2）嚴(yán)重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現(xiàn)：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等；（3）常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停；（4）高血鉀、特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現(xiàn)典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期延長。3.診斷對有引起高鉀血癥原因的病人，出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的臨床表現(xiàn)時，即應(yīng)考慮有高鉀血癥的可能，并立即測定血清鉀和進(jìn)行心電圖檢查，可明確診斷。心電圖表現(xiàn)有早期T波高尖，QT間期延長，隨后為QRS波增寬、PR間期延長。真題結(jié)腸破裂修補(bǔ)術(shù)后5天，病人血鈉1360 mmolL，血鉀6.8 mmol/L

37、，血pH值73，近24小時尿量520 ml，應(yīng)診斷為A低滲性脫水B高滲性脫水C低鉀血癥D高鉀血癥E低鉀合并等滲性脫水答案：D試題點(diǎn)評：根據(jù)患者血鉀6.8 mmol/L診斷為高鉀血癥。而血清鈉為正常水平 4.治療（1）盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能；（2）停止一切鉀的攝入及輸入；（3）促進(jìn)排出體內(nèi)蓄積的鉀，降低血鉀濃度： (4）使K+暫轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：一般有三種方法：靜注5%碳酸氯鈉溶液60100ml后，再繼續(xù)靜脈滴注碳酸氫鈉100200ml。這種高滲堿性溶液可使血容量增加，得到稀釋，還可使移入細(xì)胞內(nèi)或內(nèi)尿排出，有利于酸中毒的治療。注入的，對也有對抗作用。葡萄糖溶液100200 ml，每34

38、g糖加入1u胰島素，靜脈滴注(比例是3-4:1)。必要時，每34小時重復(fù)使用，可使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，使血清鉀暫時降低。如腎功能不全，不能輸液過多時，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml，11.2%乳酸鈉溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素30u，作靜脈持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴2）陽離子交換樹脂的應(yīng)用：每日口服4次，每次15g，可從消化道攜帶走較多的鉀離子。也可加10%葡萄糖溶液200ml后作保留灌腸。3）透析療法：有腹膜透析和血液透析，可用于腎功能不全者。一般在上述療法后，血清鉀仍不下降時采用。（4）對抗心律失常：注射葡萄糖酸鈣，鈣可以對抗鉀，緩解鉀對心肌的毒性作用。離子紊亂講

39、完了，下面要講一下酸堿平衡紊亂。 第三節(jié)代謝性酸中毒Henderson-Hesselbalch：pH=6.1+lg（HCO3-/H2CO3）H2CO3=PaCO2×0.03代謝性酸中毒，是酸堿平衡失調(diào)中最為常見的一種，由體內(nèi)HCO3-減少引起?？煞譃殛庪x子間隙正常和增大兩種。陰離子間隙是指血漿中未被檢出的陰離子的量，正常值為1015mmol/L，主要由乳酸、磷酸及其他有機(jī)酸組成。AG=（+）1.病因（1）AG正常的代謝性酸中毒，主要是減少。丟失過多，如腹瀉、膽瘺、腸瘺、胰瘺等；腎小管吸收障礙；應(yīng)用大量含藥物，如氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸。剛才說過體內(nèi)有H-K平衡，還有HCO3

40、-Cl平衡道理也是類似的。（2）AG增大的代謝性酸中毒：組織缺氧或循環(huán)衰竭，如感染、休克等，產(chǎn)生大量丙酮酸和乳酸；酮體增多，饑餓性酮中毒、糖尿病酮癥；腎功能不全。2.臨床表現(xiàn)（1）輕度者常被原發(fā)病癥狀所掩蓋；（2）重癥病人有疲乏、眩暈、嗜睡，可有感覺遲鈍或煩躁；（3）最突出的表現(xiàn)是呼吸深而快，有時呼氣中有時帶有酮味；呼吸代償極為迅速，一般在酸中毒發(fā)生10分鐘后就可出現(xiàn)呼吸增強(qiáng)。（4）病人面部潮紅、心率加快、血壓偏低，可出現(xiàn)神志不清或昏迷；（5）有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失；（6）病人可出現(xiàn)心律不齊、急性腎功能不全或休克；（7）尿液一般呈酸性。(2006-3-042） 2006

41、-3-042代謝性酸中毒病人一般不表現(xiàn)為A面部潮紅B心率加快C呼吸深而快D. 尿液呈中性E. 呼氣有酮味答案：D【ZL】代謝性酸中毒病人的呼吸變化是（2001）A.淺而快  B.淺而慢  C.深而快D.深而慢  E.不規(guī)則答案：C，機(jī)理是用呼堿來代償代酸。3.診斷根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合尿液檢查（多呈酸性）、的測定，一般不難診斷。有條件時可進(jìn)行血?dú)夥治?，通過pH、BE等均降低，并能準(zhǔn)確判斷酸中毒的性質(zhì)、嚴(yán)重程度及代償情況。血清、和等的測定，對判斷病情也有幫助。4.治療主要在于祛除病因和糾正缺水，重度病人應(yīng)補(bǔ)充堿性溶液。因機(jī)體有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力，輕度酸中毒（1618m

42、mol/L），?？勺孕屑m正，不必補(bǔ)充堿劑。若酸中毒較重(<10 mmol/L)，或病因一時難以祛除，則應(yīng)給予堿性藥物，臨床上常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，其用量可根據(jù)或血的測定值來計算，公式如下：需HCO3-的量（mmol）=正常值（24mmol/L）-HCO3-測定值（mmol/L）×體重（kg）×0.4已知每毫升5%碳酸氫鈉含0.6mmol（每毫升11.2%乳酸鈉含1.0mmol），據(jù)此即可計算出碳酸氫鈉的實(shí)際需要量。為防止補(bǔ)堿過量，首次先補(bǔ)計算量的1/22/3，以后再根據(jù)臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果確定是否需要繼續(xù)補(bǔ)堿。酸中毒糾正后，部分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，還有一部分經(jīng)腎排出，易引起低鉀血癥或使原已存在的低血鉀加重，應(yīng)注意糾正。另外，少數(shù)病人可因補(bǔ)堿過多、過快使減少而發(fā)生手足搐搦，需及時靜脈補(bǔ)充鈣劑（酸中毒時離子鈣增多，糾正酸中毒后離子鈣減少）。真題.代謝性酸中毒在沒有發(fā)展到循環(huán)衰竭程度時，首選治療應(yīng)該是 A.使用碳酸氫鈉B.使用乳酸鈉C.使用枸櫞酸鉀D.使用三羥氨基甲基甲烷（一種氨基緩沖堿）E.實(shí)施病因治療答案：ENa減少導(dǎo)致Na-H/Na-K交換增加 第四節(jié)代謝性堿中毒代謝性堿中毒由體內(nèi)增多所引起。1.病因（1）酸性胃液丟失過多：外科代堿最常見原因。（2）堿性物質(zhì)攝入過多：長期服用堿性藥物，如潰瘍病的治療，現(xiàn)已少見。（3）缺鉀：低鉀時，