淺論經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)多胎妊娠胚胎減滅術(shù)臨床應(yīng)用

1、淺論經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)多胎妊娠胚胎減滅術(shù)臨床應(yīng)用                作者：周敏，閻素文，馬金輝，白雪，齊倩，肖育紅【關(guān)鍵詞】  陰道超聲;多胎妊娠;胚胎減滅術(shù)促排卵藥物的應(yīng)用及輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致了多胎妊娠發(fā)生率的增加，對(duì)胎兒生長(zhǎng)和孕婦孕期安全構(gòu)成威脅。為了避免多胎妊娠，提高妊娠分娩成功率，在妊娠早期選擇性進(jìn)行減胎，既可達(dá)到生育目的，又可消除多胎妊娠導(dǎo)致的不良后果。首例胚胎減滅術(shù)是1978年瑞典報(bào)道的，為一位雙胎妊娠其中一胎患Hont

2、ers綜合癥的孕婦進(jìn)行經(jīng)腹選擇性胚胎減滅術(shù)并獲成功1。目前多胎妊娠胚胎減滅術(shù)成為重要補(bǔ)救方法。我院優(yōu)生優(yōu)育中心對(duì)27例多胎妊娠孕婦于孕早期實(shí)施經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下多胎妊娠胚胎減滅術(shù)，效果滿意，報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 資料2004年2月至2009年7月多胎妊娠孕婦于孕早期實(shí)施胚胎減滅術(shù)者27例，年齡2536歲，平均31歲;其中6胎妊娠1例，5胎妊娠1例，4胎妊娠3例，3胎妊娠21例，雙胎妊娠1例。27例均為行促排卵治療后妊娠，其中體外受精胚胎移植(IVF-ET)妊娠19例(新鮮胚胎移植妊娠18例，冷凍胚胎移植妊娠1例)，卵泡漿內(nèi)單精子注射(ICSI-ET)妊娠2例，夫精人工授精(AIH)妊娠

3、2例，指導(dǎo)性生活妊娠4例。1.2 方法妊娠78周。采用日本ALOKESSD 2000 B型超聲儀及美國(guó)COOK公司16-18G雙腔穿刺針。選擇有利于操作妊娠囊;選擇胚體最小妊娠囊。術(shù)前排空膀胱，取截石位，生理鹽水沖凈陰道殘液，陰道B超探頭套入無菌乳膠套，安置穿刺架，常規(guī)掃描盆腔，記錄子宮位置及各妊娠囊相互關(guān)系。在陰道B超穿刺線定位下，由陰道穹窿部緩慢進(jìn)針，將針尖始終對(duì)準(zhǔn)胚體的心臟搏動(dòng)位置，刺入胚體的胎心搏動(dòng)點(diǎn)，轉(zhuǎn)動(dòng)針尖可見胚體聯(lián)動(dòng)，證實(shí)刺入胚體，將負(fù)壓增加至40Kpa，短時(shí)間可加至7080Kpa，見胎心或胚體消失。減第2個(gè)胚胎時(shí)，則將針尖退出該胎囊(不退出宮壁)，將欲減胚胎心搏處調(diào)至穿刺線上，

4、同法進(jìn)行穿刺，以此類推逐個(gè)減胎至術(shù)畢。再次B超確認(rèn)被減胚胎胎心停止搏動(dòng)，需要保留的胎囊完整，見胎心搏動(dòng)，宮腔內(nèi)及陰道有無出血，術(shù)后應(yīng)觀察2 h方可離院。術(shù)后保胎治療，黃體酮2040mg肌肉注射，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，保持外陰清潔，禁止性生活，注意腹痛及陰道流血情況。分別于術(shù)后第1天、第3天、術(shù)后1周B超檢查，確認(rèn)減胎成功，定期追蹤隨訪。2 結(jié)果本中心實(shí)施經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下多胎妊娠胚胎減滅術(shù)共27例，全部一次完成并獲成功，其中對(duì)妊娠6胎、5胎、4胎、3胎者均行一次性減滅至雙胎或單胎，其中1例6胎要求保留1胎，給予一次性減滅5胎保留1胎至孕37周分娩，體重3 300g。2.1 減胎成功率對(duì)27例孕婦實(shí)

5、施胚胎減滅術(shù)27次，均為一次減胎，成功率100%。2.2 妊娠結(jié)局22例實(shí)施剖宮產(chǎn)分娩，1例經(jīng)陰道分娩，均于孕32+439+4周分娩，4例分別于孕第16+3周、21+2周、24+4周、25+4周自然流產(chǎn)。22例剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦中有3例雙胎妊娠孕中期胎兒自然衰亡1胎存活1胎，剖宮產(chǎn)分娩為單胎活胎。要求減為1胎的3例孕婦中，其中6胎減5胎，3胎減2胎，2胎減1胎，最后均保留1胎至剖宮產(chǎn)分娩單胎活胎。22例剖宮產(chǎn)分娩中有1胎并發(fā)癥胎盤早剝。2.3 新生兒結(jié)局23例孕婦中雙胎分娩占17例，其中雙胎男嬰占5例，雙胎女嬰占5例，龍鳳胎占7例;單胎分娩占6例，男嬰2例，女嬰4例。30名嬰兒中，體重最小者1 5

6、00g，體重最大者3 700g，有一名嬰兒患新生兒肺炎死亡，其余隨訪嬰兒均健康。         3 討論多胎妊娠直接導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥及圍產(chǎn)兒死亡率增加。Yokoyama等統(tǒng)計(jì)，雙胎、三胎、四胎妊娠囊中至少有1名胎兒出生缺陷風(fēng)險(xiǎn)為7.4%、21.6%和50.0%。目前，生殖醫(yī)學(xué)工作者選擇實(shí)施經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下胚胎減滅術(shù)主要有3種方式：(1)胚胎胸腔注射氯化鉀;(2)直接抽吸胚胎;(3)機(jī)械性絞殺胚胎。本研究顯示，早期妊娠減胎可不使用藥物，機(jī)械性抽吸胚胎，無論是否抽吸羊水，只要胎心消失，減胎即達(dá)到目的?，F(xiàn)代高清晰超聲技術(shù)

7、使多胎妊娠被更早發(fā)現(xiàn)。Massad等報(bào)道孕57周行陰道超聲引導(dǎo)下胚囊吸引術(shù)安全、有效。孕57周，此時(shí)胚胎為三個(gè)胚層的軟組織，通過反復(fù)抽吸，可將其全部或大部分吸出，減胎后妊娠囊?guī)缀鯚o改變。行陰道超聲抽吸減胎術(shù)保留2個(gè)孕囊，即使有1胎自然減滅，還有單胎妊娠存在。我們認(rèn)為，為確保減胎一次成功，穿刺要準(zhǔn)確，操作要得當(dāng)。選擇性減胎術(shù)的穿刺精確度極高，盡量減少穿刺次數(shù)，把握好穿刺的角度和深度。穿刺針沿引導(dǎo)線快速、準(zhǔn)確刺入胎心搏動(dòng)處。術(shù)后加強(qiáng)保胎治療及預(yù)防感染的措施?？傊?，減胎越早，操作越容易，對(duì)孕婦刺激小，殘留壞死組織少，安全性越大。采用B超引導(dǎo)下胎囊吸引術(shù)，既可達(dá)到生育目的，又可消除多胎妊娠導(dǎo)致的不良后

8、果。抽吸法減少了對(duì)保留胚胎可能有毒害作用的壞死組織殘留，不注射藥物避免了這些藥物對(duì)保留胚胎的毒害，減少流產(chǎn)率，并延長(zhǎng)保留胎兒的孕齡，對(duì)胚胎無毒性，減少感染。采用該方法減胎后流產(chǎn)率顯著低于其它方法?？傊?，多胎妊娠早期實(shí)施B超引導(dǎo)下經(jīng)陰道胚胎減滅術(shù)安全、有效，是一種微創(chuàng)操作技術(shù)，可減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，提高新生兒的出生質(zhì)量，為多胎妊娠的管理提供了一個(gè)新方法?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1莊廣倫.現(xiàn)代輔助生殖技術(shù)M.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.419.Yokoyama Y，Shimizu T，Hayakawa K.Incidence of handicaps in multiple births and associated factorsJ.Acta Genet Med Gemellol (Roma),1995,44：81-91.黃荷風(fēng).現(xiàn)代輔助生育技術(shù)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003.282-289.Massad ZC，Gill I，F(xiàn)akih MH，et al.Very early transvaginal embryo asp