病歷(案)管理和持續(xù)改進(jìn)

1、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)考評(píng)辦法完成人員改進(jìn)措施4.23.1.1按照醫(yī)療機(jī) 構(gòu)病歷管理 規(guī)定等有關(guān) 法規(guī)、規(guī)范 的要求，設(shè)置 病案科/室， 由具備專門 資質(zhì)的人員 負(fù)責(zé)病案質(zhì) 量管理與持 續(xù)改進(jìn)工作。 配設(shè)相應(yīng)的 設(shè)施、設(shè)備與 人員梯隊(duì)。【C】1 .設(shè)置病案科/室。2 .配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非 相關(guān)專業(yè)的人員<50%。3 .有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科 （室）。4 .配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .查看醫(yī)院提供設(shè)置病案科 （室）文 件；2 .病案科（室）工作人員一覽表（學(xué) 歷、專業(yè)、技術(shù)職稱、從事專業(yè)年

2、限）， 非相關(guān)專業(yè)的人員小于 50%3 .查看計(jì)算機(jī)硬件與病案管理軟件 系統(tǒng)。4、病案科（室）主任具有相關(guān)專業(yè) 的高級(jí)職稱。謝量【B】符合“ C”，并高、中、初級(jí)人員結(jié)構(gòu)梯隊(duì)滿足醫(yī)院需求?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】 核對(duì)病案科（室）主任 和在崗人員的資質(zhì)，符合相關(guān)規(guī)定， 并形成人才梯隊(duì)。A符合“ B”，并1 .有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱，且從事病案管理五 年以上的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。2 .非相關(guān)專業(yè)的人員 <20% o【現(xiàn)場(chǎng)核查】核對(duì)病案科（室）在崗工作人員中非相關(guān)專業(yè)的人員0 20%4.23.1.2制定病案管 理、使用等方 面的制度、規(guī) 范、流程等C1 .有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。2 .有病案工

3、作流程。3 .工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案 管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1、醫(yī)院制訂的病案科（室）工作制 度、規(guī)范、工作流程。2、醫(yī)院制訂的病案科（室）各崗位 工作職責(zé)。謝量執(zhí)行文件。并 對(duì)相關(guān)人員 進(jìn)行培訓(xùn)與 教育。3、相關(guān)培訓(xùn)資料。【B】符合“ C”，并1 .有人員培訓(xùn)的規(guī)劃。2 .有參加病案專業(yè)繼續(xù)教育的記錄。3 .病案科（室）對(duì)制度和流程落實(shí)情況進(jìn)行檢查， 對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)措施?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名工作人員，了 解其對(duì)本崗位職能職責(zé)和相關(guān)法律、 法規(guī)知識(shí)知曉度，知曉率 100%?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、核查病案科（室）對(duì)制度和流程 落實(shí)情況進(jìn)

4、行檢查的情況。2、核查繼續(xù)教育手冊(cè)記錄。A符合“ B”，并1 .病案管理人員均接受規(guī)范培訓(xùn)，并有記錄。2 .職能部門有監(jiān)管，對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤與成效評(píng) 價(jià)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門及醫(yī)院負(fù)責(zé) 教育培訓(xùn)管理部門的檢查記錄中，抽 取對(duì)科室檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤 是否提出相應(yīng)的整改措施，對(duì)整改成 效的追蹤評(píng)估記錄。4.23.2.1按規(guī)定為門 診、急診、住 院患者寫書 符合病歷書 寫基本規(guī)范 要求病歷記 錄。C1 .醫(yī)師要按照規(guī)范書寫門診、急診、住院患者病歷。2 .保存每一位來院就診患者的基本信息。3 .住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。 應(yīng)

5、盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等 詳細(xì)信息?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī) 范。2、從醫(yī)院信息系統(tǒng)中能查找到每一 位來院就診患者的基本信息。3、職能部門的檢查記錄（此項(xiàng)結(jié)合4.5.7.3 考核）。謝量B符合“ C”，并1 .每一位醫(yī)師知曉有關(guān)病歷書寫的要求。2 .質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷提出整【訪談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解對(duì)病歷書寫要求的知曉度，知曉率100%【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查質(zhì)量管理相關(guān)部改措施。門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書寫 規(guī)范進(jìn)行督查的資料。A符

6、合“ B”，并職能部門對(duì)病歷書寫質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成 效評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所提出的整改措施的落實(shí) 情況。4.23.2.2為每一位門 診、急診患者 建立就診記 錄或急診留 觀病歷?！綜】1 .對(duì)門、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日 期、科別等基本信息。2 .為急診留觀患者建立病歷。3 .急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。4 .建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢 功能?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的各類門、急診患者就 診、留觀、急診住院（ICU）記錄的 規(guī)范要求與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。2、職能部門

7、的檢查記錄。謝量B符合“ C”，并質(zhì)量管理相關(guān)部門、病案科以及臨床各科對(duì)病歷書 寫規(guī)范進(jìn)行監(jiān)督檢查， 對(duì)存在問題與缺陷提出整改 措施?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽查急診留觀病歷、急 診病房（ICU）病歷各5份，按照湖 南省病歷書寫規(guī)范的要求，判定甲 級(jí)病案率）90%A符合“ B”，并職能部門要對(duì)病歷質(zhì)量整改措施進(jìn)行追蹤與成效 評(píng)價(jià)?！靖櫤藢?shí)】從職能部門對(duì)門急診病 歷質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā) 現(xiàn)的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出 整改措施落實(shí)情況。4.23.2.3為每一位住 院患者建立 并保存病案。C1 .每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括 姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2 .有唯一識(shí)別

8、病案資料的病案號(hào)。3 .有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、醫(yī)院制訂的住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管 理規(guī)定，明確實(shí)行唯一識(shí)別病案資料 的病案號(hào)。2、病案科（室）的相關(guān)服務(wù)措施。謝量就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性?！綛】符合“ C”，并1 .通過一個(gè)病案的編號(hào)可兼得所有的歷史診療記 錄。2 .保證病案的完整性、連續(xù)性。3 .職能部門對(duì)病案保存與使用情況進(jìn)行檢查，對(duì)存 在的問題與缺陷提出整改措施?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1、利用醫(yī)院管理信息系統(tǒng)病案管理 模塊，隨機(jī)抽取50份連號(hào)病歷，編 號(hào)為一人一號(hào)，無空號(hào)、錯(cuò)號(hào)、重號(hào) 現(xiàn)象。2、按姓名索引查找病歷， 并在15分 鐘內(nèi)獲得病案?！驹L談?wù){(diào)

9、查】詢問10名醫(yī)師，了解 對(duì)病案（科）室所提供服務(wù)的滿意度， 滿意率100%A符合“ B”，并職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督，病案保存規(guī)范，調(diào)取方便，臨床科室對(duì)病案室提供服務(wù)滿意 度高。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)住院病歷 質(zhì)量的檢查記錄中，追蹤檢查所發(fā)現(xiàn) 的問題及所發(fā)現(xiàn)的問題及所提出整 改措施落實(shí)情況。4.23.2.4住院病案首 頁(yè)應(yīng)有主管 醫(yī)師簽字，應(yīng) 列出患者所 有與本次診 療相關(guān)的診 斷與手術(shù)、操 作名稱。C1 .病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫相 關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。2 .病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1、查看職能科

10、室的檢查記錄與檢查 情況通報(bào)。2、病案科（室）每月對(duì)病案首頁(yè)填 寫準(zhǔn)確性的統(tǒng)計(jì)表?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取50份紙質(zhì)病 歷，查看并統(tǒng)計(jì)首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名符 合率、診斷填寫完整率、主要診斷的 正確率，均為100%張益群B符合“ C” ,并【跟蹤核實(shí)】從臨床科室的自查記1 .病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手 術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要 求。2 .病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得 支持依據(jù)。3 .病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材 所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查化驗(yàn)報(bào)告所獲得的 診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無遺漏。4.有臨床科室自查及主管職能部門督查，有整改措

11、施。錄、質(zhì)控員檢查記錄和職能部門檢查 記錄中，抽取檢查發(fā)現(xiàn)問題需要整改 的病歷（10份）核查是否按要求整 改。A符合“ B”，并職能部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)，監(jiān)管與持續(xù)改進(jìn)有成效?！靖櫤藢?shí)】職能部門提供案例說 明，各科室對(duì)住院病歷質(zhì)量檢查中發(fā) 現(xiàn)的問題高度重視，采取了相應(yīng)的整 改措施，有持續(xù)改進(jìn)的效果。4.23.2.5病程記錄及 時(shí)、完整、準(zhǔn) 確，符合衛(wèi)生 部病歷書 寫基本規(guī) 范?！綜】1 .病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合病歷書寫基 本規(guī)范。2 .相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 查看病案科（室）對(duì)評(píng)審周期內(nèi)各年 度的病歷質(zhì)量檢查資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分 析的資料。張益

12、群B符合“ C”，并1 .病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況結(jié)合檢查結(jié)果 有分析、有判斷，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師的診斷思路和處理 方案。2 .臨床科室對(duì)本科室醫(yī)師書寫的病程記錄進(jìn)行評(píng) 價(jià)，促進(jìn)提高病程記錄質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取10份在架住 院病歷（隨機(jī)抽取，不限科室）核查 病程記錄是否符合國(guó)家、省級(jí)衛(wèi)生行 政部門制定的病歷書寫規(guī)范的要求， 合格率95%【訪談?wù){(diào)查】詢問2名臨床醫(yī)師，了 解其對(duì)病程記錄規(guī)范的知曉地， 知曉 率 100%A符合B"，并【跟蹤核實(shí)】抽查2個(gè)病區(qū)，追蹤臨用數(shù)據(jù)表明，病歷質(zhì)量改進(jìn)有成效。床科室質(zhì)控員對(duì)醫(yī)師病歷書寫平時(shí) 檢查、質(zhì)控的情況，評(píng)價(jià)科室病歷質(zhì) 量檢查、評(píng)價(jià)措施是否

13、落實(shí)。4.23.2.6保持病案的 可兼得性?！綜】1 .保持病案的可兼得性。（1）有方法（如病案不蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向。（2）病案如果沒有其他替代品，如：影像、縮影， 病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。2 .有3年病案存放的發(fā)展空間。3 .對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。4 .對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。5 .患者出院后，住院病歷在 7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá)R90% o【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .醫(yī)院制訂的病案報(bào)送、核對(duì)、校正、 評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)的規(guī)范。2 .病案科（室）對(duì)違反規(guī)定情形的通 報(bào)。3 .職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“ C”，并1 .患者出院后

14、，住院病歷在 3個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá)R90% o2 .病案科與職能部門對(duì)患者出院后病歷未能及時(shí) 回歸病案科的科室進(jìn)行追蹤、分析、改進(jìn)管理，保 障回歸率?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】隨機(jī)抽取已辦畢出院手 續(xù)學(xué)3天5天的患者住院號(hào)50個(gè)， 從病案室提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率） 90%A符合“ B”，并1 .患者出院后，住院病歷在 2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病 案科達(dá)95% ,在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科 100% o2 .病案管理有序，去向明確，保持病案的可獲得性?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .隨機(jī)抽取已辦畢出院手續(xù) 2天4天的患者住院號(hào)50個(gè)，從病案室 提取病歷，可現(xiàn)場(chǎng)提交率）100%2 .從病歷借閱登記本，追蹤辦理借出 手續(xù)病歷的

15、去向（10份），并 核實(shí)是否在借出人員處。4.23.3.1醫(yī)院有保護(hù) 病案及信息 安全的相關(guān) 制度，有應(yīng)急 預(yù)案?！綜】1 .保護(hù)病案及信息安全性有措施，有應(yīng)急預(yù)案2 .有防止丟失、損毀、篡改、非法借閱使用的相關(guān) 制度。3 .有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。4 .病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。5 .配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.查看醫(yī)院制訂的保護(hù)病案及信息 安全相關(guān)制度。2 .配置消防器材的位置示意圖。3 .醫(yī)院制訂的應(yīng)急預(yù)案。4 .職能部門的檢查記錄。張益群【B】符合“ C”，并1 .病案科工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處輅流程。2 .指定

16、專人負(fù)責(zé)安全管理。3.科室定期進(jìn)行安全檢查，對(duì)存在問題和缺陷及時(shí)改進(jìn)。【現(xiàn)場(chǎng)核查】1 .核查病案庫(kù)設(shè)施（含消防設(shè)施）是 否符合要求。2 .核查病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、 防蛀、防高溫措施是否達(dá)到規(guī)定要 求。【訪談?wù){(diào)查】詢問1名工作人員，了 解其對(duì)應(yīng)急預(yù)案和處理流程的知曉 度，知曉率100%A符合“ B”，并職能部門定期對(duì)病案科的安全管理進(jìn)行檢查指導(dǎo)， 及時(shí)消除隱患，保障安全。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)病案庫(kù)安 全設(shè)施檢查的記錄中，追蹤所提出 整改措施的落實(shí)情況。4.23.4.1有病歷書寫 基本規(guī)范 的實(shí)施文件， 發(fā)至每一位 醫(yī)師。C1 .有病歷書寫基本規(guī)范的實(shí)施文件，發(fā)至每一 位醫(yī)師。2 .病歷

17、書寫作為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之*O3.病歷書寫作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的主要內(nèi)容之一。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .查看醫(yī)院制訂的病歷書寫基本規(guī) 范的實(shí)施文件。2 .相關(guān)培訓(xùn)資料?！驹L談?wù){(diào)查】詢問2名醫(yī)師，了解其 對(duì)病歷書寫基本規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的楊偉軍4.有病歷書寫的相關(guān)培訓(xùn)與訓(xùn)練計(jì)劃。知曉度，知曉率100%【B】符合“ C”，并有實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練的完整記錄、考核資料?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考 核資料，全院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率）95% 培訓(xùn)考核合格率）98%A符合“ B”，并新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率95% ,病歷書寫考核合格率 95% o【現(xiàn)場(chǎng)核查】1 .核查實(shí)施培訓(xùn)與訓(xùn)練考核

18、資料， 全 院在崗醫(yī)師參訓(xùn)率）95%培訓(xùn)考核 合格率）98%2 .核查取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書2年內(nèi)的醫(yī)師，參訓(xùn)率100%培訓(xùn)考核合 格率 100%4.23.4.2有病歷質(zhì)量 控制與評(píng)價(jià) 組織。C1 .有病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，由具備主治醫(yī)師以 上資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷的 人員主持。2 .有病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)醫(yī)師均知曉標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容。3 .臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查與評(píng)價(jià)，作為 醫(yī)師考核內(nèi)容。4 .職能部門定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查，作為科 室考核內(nèi)容。5 .院科兩級(jí)及時(shí)通報(bào)病歷檢查情況，反饋至各科室 和責(zé)任醫(yī)師，對(duì)存在問題與缺陷及時(shí)改進(jìn)?！静殚嗁Y料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .

19、醫(yī)院組建病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小 組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2 .病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)小組的工作 計(jì)劃與工作記錄。3 .病歷質(zhì)量監(jiān)控評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。4 .臨床各科定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢 查與評(píng)價(jià)資料（抽2個(gè)科）。5 .職能部門的檢查記錄與檢查結(jié)果通報(bào)。（此項(xiàng)結(jié)合4.5.6.3 考核）楊偉軍B符合“ C”，并1.醫(yī)院有專職的質(zhì)控醫(yī)師，科室有兼職的質(zhì)控醫(yī) 師?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1.按500張床位l名專職院級(jí)質(zhì)控人 員、每科12名兼職質(zhì)控人員的標(biāo)準(zhǔn)2.醫(yī)院至少每季度對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng) 價(jià)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量。配備病歷質(zhì)控人員。2 .核查專職質(zhì)控員的相關(guān)資料（專 業(yè)、技術(shù)職稱、從事質(zhì)控時(shí)間）。3

20、 .核查病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析報(bào)告 （每季度）。A符合“ B”，并院科落實(shí)整改措施， 持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量， 年度住院 病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù) 70% ,病歷甲級(jí)率 >90% ,無丙級(jí)病歷?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .隨機(jī)抽取出院病歷（內(nèi)、外、婦、 兒科C、D型非死亡病例）10份，依 據(jù)湖南省住院病例（案）醫(yī)療質(zhì)量 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià) 病例質(zhì)量，病歷甲 級(jí)率）90% 無丙級(jí)病歷。2 .核查年度住院病案總檢查數(shù)（院、 科二級(jí)檢查）占總住院病案數(shù)）70% （抽1個(gè)病區(qū)評(píng)審前1年度的）。4.23.5.1采用衛(wèi)生部 發(fā)布的疾病 分類ICD-10 與手術(shù)操作 分類ICD-9-CM-3 ,對(duì)出院病案 進(jìn)行分類編 碼。

21、（）C1 .對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī) 一2 .疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3 .有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。【查閱資料（時(shí)限為1個(gè)年度）1 .在崗編碼員一覽表（專業(yè)、技術(shù) 職 稱、資質(zhì)證、培訓(xùn)資料），要求從事 編碼人員為相關(guān)專業(yè)?？埔陨蠈W(xué)歷 或接受過較系統(tǒng)的培訓(xùn)，取得相應(yīng)資 質(zhì)。2 .編碼員接受省級(jí)及以上專門的培 訓(xùn)資料，及所取得培訓(xùn)合格證。3 .衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院組織對(duì)編碼準(zhǔn) 確率抽查情況的通報(bào)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取20份出院病歷， 核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼，楊偉軍編碼準(zhǔn)確率）95%【B】符合“ C”，并1 .落實(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，提供技術(shù)支持，提升培訓(xùn)與教育 質(zhì)量

22、。2 .病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的 準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .抽查2名編碼員的資質(zhì)與培訓(xùn)合 格證。2 .核查醫(yī)院開展診斷相關(guān)疾病組 （DRGs）青況。A符合“ B”，并1 .編碼員編碼準(zhǔn)確性不斷提高。2 .臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。3 .有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】抽取20份出院病歷， 核查疾病分類與手術(shù)操作分類編碼， 編碼準(zhǔn)確率）98%【訪談?wù){(diào)查】詢問5名醫(yī)師（中、初 級(jí)），了解其對(duì)疾病分類與手術(shù)操作 分類相關(guān)知識(shí)知曉度，知曉率）9 0%4.23.5.2建立出院病 案信息的查 詢系統(tǒng)。C1 .有出院病案信息的查詢系統(tǒng)

23、。2 .病案首頁(yè)內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。3 .病案首頁(yè)全部資料信息錄入查詢系統(tǒng)，至少能為 評(píng)審提供2年以上完整信息。【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.查看出院病案信息的查詢系統(tǒng)。2.在查詢系統(tǒng)中查看病案首頁(yè)全部 資料信息（抽看2例）。楊偉軍B符合“ C”，并1 .查詢系統(tǒng)資料完整、功能完善。（1）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的任意項(xiàng)目，單一條件查 詢住院患者的病案信息。（2 ）根據(jù)病案首頁(yè)內(nèi)容的兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目， 復(fù)合查詢住院的病案信息。2 .能提供3年內(nèi)的完整病歷首頁(yè)信息?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .抽查20份病案首頁(yè)（電子版），核 對(duì)其內(nèi)容是否完整。2 .核查病案的權(quán)限管理與審核制度。3 .能否采用單一條件或復(fù)合

24、查詢3年內(nèi)的病案信息。A符合“ B”，并【現(xiàn)場(chǎng)核查】核查是否能采用單一條能提供5年完整病案首頁(yè)信息。件查詢或兩個(gè)或兩個(gè)以上的項(xiàng)目復(fù) 合查詢5年內(nèi)病歷首頁(yè)完整信息。4.23.5.3有制度和程 序保障“住 院病歷百頁(yè)” 各項(xiàng)信息 填寫、錄入正 確、可靠?！綜】1 .醫(yī)院對(duì)“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義符合衛(wèi) 生部關(guān)于修訂住院病案百頁(yè)的通知要求。2 .對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，其熟知“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的定義。3 .由具備資格的人員按規(guī)定填寫各項(xiàng)信息，做到錄 入正確、可靠。4 .“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率90% o徐湘平【B】符合“ C”，并1 .醫(yī)院將“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的填寫質(zhì)量作 住院

25、病歷質(zhì)控考核的組成部分。2 .醫(yī)院對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì)住院處均納入考核。3 .病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織有評(píng)價(jià)，記錄其存在問 題與缺陷。4 .“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率95% oA符合“ B”，并1 .職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對(duì)臨床科室與醫(yī)師、對(duì) 住院處等相關(guān)部門存在問題與缺陷的整改有成效 評(píng)價(jià)。2 .“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率98% o4.23.6.1有病案服務(wù) 管理制度，為 醫(yī)院醫(yī)務(wù)人C1 .有病案服務(wù)管理制度，有明確的服務(wù)規(guī)范與程序。2 .病案服務(wù)限于相關(guān)醫(yī)務(wù)人員及管理人員，患者及【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度） 1.查看醫(yī)院制訂的病案服務(wù)管理制 度。2.醫(yī)院制訂的病案服務(wù)規(guī)范與程序

26、。徐湘平員及管理人 員、患者及其 委托代理 人、有關(guān)司法 機(jī)關(guān)及醫(yī)療 保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人 員提供病案 服務(wù)。其委托代理人，公安機(jī)關(guān)、檢察院、法院等有關(guān)司 法機(jī)關(guān)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)人員。3 .依照法律、法規(guī)和規(guī)章為患者及其委托代理人、 司法機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)人員提供病案服務(wù)，履行借閱、復(fù)印或復(fù)制申請(qǐng)核查與病案信息核查。4 .有回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施。5 .有完整的病案服務(wù)登記信息，包括借閱人、借閱 與歸還時(shí)間、借閱目的以及復(fù)印或復(fù)制的內(nèi)容，保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申請(qǐng)、身份證明、單 位介紹信等資料。5.有完整的病案服務(wù)登記信息， 包括借閱人、借閱與歸還時(shí)間、 借閱目的以及復(fù)印 或復(fù)制的內(nèi)容，

27、保留相關(guān)借閱、復(fù)印或復(fù)制人的申 請(qǐng)、身份證明、單位介紹信等資料。3.職能部門的檢查記錄。【B】符合“ C”，并病案服務(wù)能力不低于當(dāng)年出院的病案人數(shù)?！粳F(xiàn)場(chǎng)核查】1 .核查病案登記、借閱、審批、復(fù)印 等環(huán)節(jié)制度與規(guī)范的執(zhí)行情況。2 .核查提供病案服務(wù)的能力（人員、 設(shè)備設(shè)施）。A符合“ B”，并職能部門對(duì)病案服務(wù)有監(jiān)管，保障病案依法借閱、 調(diào)取、復(fù)印便捷，防止病案丟失、損毀、篡改，保 護(hù)患者隱私。【跟蹤核實(shí)】從職能部門對(duì)病案服務(wù) 檢查的記錄中，追蹤借閱、調(diào)取、復(fù) 印等環(huán)節(jié)是否存在不便捷或規(guī)定執(zhí) 行不到位的問題，評(píng)價(jià)病案服務(wù)的質(zhì) 量，以及防止病案丟失、損毀、篡改 的措施是否落實(shí)。4.23.7.1C【查閱資料】（時(shí)限為1個(gè)年度）1.查看醫(yī)院提供的電子病歷系統(tǒng)建徐湘平醫(yī)院有電子 病歷系統(tǒng)的 建設(shè)的方案 與計(jì)劃，電子 病歷