省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程

1、湖南省醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)規(guī)程（草稿）第一章 總則第一條 為了加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理，規(guī)范和統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)操作程序，依據(jù)湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)的通知（湘政發(fā)199915號(hào)）和湖南省實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例辦法（湖南省人民政府令2001年第142號(hào)）等有關(guān)規(guī)章，制定本規(guī)程。條二條 本規(guī)程適用于全省各級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）。第三條 本規(guī)程將基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)劃分為基金征繳、醫(yī)療監(jiān)管、個(gè)人帳戶管理、特殊病種門診補(bǔ)助、財(cái)務(wù)管理等環(huán)節(jié)。第四條 全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本規(guī)程設(shè)置經(jīng)辦崗位，明確崗位職責(zé)，建立定點(diǎn)考核制度，確保醫(yī)保業(yè)

2、務(wù)經(jīng)辦的暢通、快捷、高效、優(yōu)質(zhì)。第二章 基金征繳基金征繳環(huán)節(jié)包括參保受理與審核、異動(dòng)登記、繳費(fèi)申報(bào)與核定、保費(fèi)征收等內(nèi)容。第一節(jié) 參保受理與審核第五條 用人單位（包括個(gè)體工商戶，下同）依法向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)統(tǒng)一參加醫(yī)療保險(xiǎn)登記，填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位申請(qǐng)登記表（表2-1）和湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)登記表（表2-2）并提供以下證件和資料：（一）營(yíng)業(yè)執(zhí)照，批準(zhǔn)成立證件、文件或其他核準(zhǔn)執(zhí)業(yè)證件（經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查看以上證件原件，保存已經(jīng)核準(zhǔn)的復(fù)印件）；（二）省技術(shù)監(jiān)督部門核準(zhǔn)統(tǒng)一代碼證書；（三）參保職工登記信息的文字和電子表格（軟盤）；（

3、四）退休參保人員經(jīng)勞動(dòng)和人事部門批準(zhǔn)的退休審批表；（五）各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他證件和資料。靈活就業(yè)人員按各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定申報(bào)和參保。第六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到參保單位申報(bào)后，應(yīng)通過(guò)書面或現(xiàn)場(chǎng)審核等方法對(duì)參保單位的申報(bào)材料進(jìn)行審核與批準(zhǔn)，確認(rèn)準(zhǔn)確無(wú)誤后，通知參保單位辦理繳費(fèi)手續(xù)，確定單位醫(yī)保專管員負(fù)責(zé)辦理各種醫(yī)保業(yè)務(wù)。第七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位繳費(fèi)到帳一個(gè)月后，為其發(fā)放醫(yī)保診療手冊(cè)并驗(yàn)訖鋼印，建立個(gè)人帳戶并發(fā)放個(gè)人帳戶存折。第八條 停（退）保人員恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系必須向所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)停（退）保人員恢復(fù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系體檢審批表（2-3），并補(bǔ)繳停（退

4、）保期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第九條 參保單位應(yīng)定期到同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)管理部門進(jìn)行社保年審登記。年審時(shí)，參保單位應(yīng)填寫湖南省社保登記城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保審核表（2-4）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保單位的實(shí)際情況予以審核。審核無(wú)誤后，蓋章確認(rèn)。第二節(jié) 異動(dòng)登記第十條 參保單位因合并、兼并、分立等原因發(fā)生異動(dòng)，應(yīng)在30天內(nèi)持有關(guān)文件到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人員異動(dòng)情況表（表2-5），辦理異動(dòng)登記手續(xù)。第十一條 已參保的用人單位因招工、招干、接納大（中）專畢業(yè)生、接納轉(zhuǎn)業(yè)退伍軍人而增加職工，應(yīng)在30天內(nèi)持被接收人員的有關(guān)人事證明材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人

5、員異動(dòng)情況表（表2-5），辦理異動(dòng)登記手續(xù)。30天內(nèi)未辦登記手續(xù)的應(yīng)從進(jìn)入單位之日起補(bǔ)辦登記，并參照國(guó)務(wù)院239號(hào)令有關(guān)規(guī)定補(bǔ)交相關(guān)保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。第十二條 已在同一統(tǒng)籌地區(qū)參保的用人單位之間的人員調(diào)動(dòng)或聘用，調(diào)入或聘用單位須在調(diào)動(dòng)或聘用之日起30天內(nèi)，持調(diào)動(dòng)人員有關(guān)勞動(dòng)人事關(guān)系證明材料、原診療手冊(cè)到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人員異動(dòng)情況表（表2-5），辦理異動(dòng)手續(xù)。逾期不辦理造成醫(yī)療待遇中斷，醫(yī)保費(fèi)用欠費(fèi)以及由此產(chǎn)生的滯納金由調(diào)入或聘用單位負(fù)責(zé)。在不同統(tǒng)籌地區(qū)參保的用人單位之間的人員調(diào)動(dòng)或聘用，除按上述手續(xù)辦理外，還應(yīng)繳驗(yàn)原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)參保證明材料。第

6、十三條 參保職工達(dá)到法定退休年齡，參保單位應(yīng)在勞動(dòng)或人事部門批準(zhǔn)退休起30日之內(nèi)，持勞動(dòng)或人事部門有效審批材料到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人員異動(dòng)情況表（表2-5），辦理異動(dòng)手續(xù)。逾期未辦，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)仍按在職職工參保繳費(fèi)和醫(yī)保待遇辦理。第十四條 參保職工死亡后，參保單位須在30天內(nèi)，持有效死亡證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人員異動(dòng)情況表（表2-5），辦理注銷手續(xù)。逾期不報(bào)而導(dǎo)致個(gè)人帳戶劃撥由參保單位負(fù)責(zé)追回。第十五條 因故辭職、自動(dòng)離職、解除勞動(dòng)關(guān)系、被開(kāi)除公職、服刑的參保職工，參保單位應(yīng)在30天內(nèi)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

7、參保單位人員異動(dòng)情況表（表2-5），為其辦理停保手續(xù)。否則，應(yīng)繼續(xù)為該職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十六條 因公出國(guó)工作、學(xué)習(xí)的參保人員，出國(guó)時(shí)應(yīng)由參保單位持有效證明到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位人員異動(dòng)情況表（表2-5），辦理停保手續(xù)?；貒?guó)時(shí)，按同樣程序辦理復(fù)保手續(xù)。因私出國(guó)工作、學(xué)習(xí)或探親的參保人員，出國(guó)時(shí)也必須辦理停保手續(xù)，回國(guó)辦理復(fù)保手續(xù)時(shí)，同時(shí)補(bǔ)交出國(guó)期間醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十七條 參保人員因工作需要或其他原因長(zhǎng)期（一年以上）居住外地且中途不變更居住地的，參保單位應(yīng)在每年3月份到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位異地安置人員申報(bào)表（表2-6），辦理異地安置手續(xù)

8、。異地安置人員應(yīng)及時(shí)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地安置人員選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表（表2-7），方能在工作地或定居地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第三節(jié) 繳費(fèi)申報(bào)與核定第十八條 參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)每個(gè)醫(yī)保年度申報(bào)一次。申報(bào)時(shí)應(yīng)填報(bào)湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位年度工資總額明細(xì)表（表2-8），并要求提供以下資料：（一）上年度參保職工工資收入文字表格和電子表格（軟盤），內(nèi)容包括參保編碼、姓名、身份證號(hào)碼、年工資總額（含基本工資、新增工資、獎(jiǎng)金、各種補(bǔ)貼及一九九O年國(guó)家統(tǒng)計(jì)局1號(hào)令和國(guó)統(tǒng)字199437號(hào)、國(guó)統(tǒng)字1996207號(hào)文件有關(guān)工資總額規(guī)定的全部金額）；（二）退休人

9、員調(diào)整退休費(fèi)的相關(guān)資料；（三）各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他資料。具體申報(bào)時(shí)間和申報(bào)辦法由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自行規(guī)定。第十九條 參保單位繳費(fèi)人數(shù)發(fā)生增減時(shí)，除按本節(jié)第十八條規(guī)定填報(bào)有關(guān)表格外，還應(yīng)根據(jù)不同情況依據(jù)本規(guī)程的有關(guān)條款提供相關(guān)證明和資料。第二十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保單位繳費(fèi)人數(shù)增減變化，核定其當(dāng)期繳費(fèi)基數(shù)和應(yīng)征數(shù)額，并反饋申報(bào)單位，同時(shí)將核定結(jié)果送財(cái)務(wù)管理部門復(fù)核。對(duì)不按規(guī)定申報(bào)的參保單位，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫按其上年度繳費(fèi)基數(shù)的110確定本年度應(yīng)繳數(shù)額。沒(méi)有上年度繳費(fèi)基數(shù)的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按其經(jīng)營(yíng)狀況、職工人數(shù)等有關(guān)情況核定繳費(fèi)基數(shù)。第四節(jié) 保費(fèi)征收第二十一條 參保單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按醫(yī)

10、保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單（表2-9）于每月20日前足額繳納到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)戶銀行的財(cái)政收入專戶。參保單位未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令限期繳納，逾期仍不繳納的，除補(bǔ)交欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2的滯納金，并從欠交的下月1日起到補(bǔ)交費(fèi)用到帳之日止停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第二十二條 職工大病互助費(fèi)由參保單位在醫(yī)保年度開(kāi)始時(shí)按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單（表2-9）一次性繳納到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)戶銀行的大病互助專戶。醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡性補(bǔ)助的繳納與劃撥程序由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定自行確定。第二十三條 公務(wù)員管理或參

11、照公務(wù)員管理單位的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)由參保單位按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)具的湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助繳費(fèi)通知單（表2-10）于每月20日前足額繳納到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)戶銀行的公務(wù)員補(bǔ)助專戶。第二十四條 對(duì)于稽核中查出的欠（漏）繳醫(yī)保費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須及時(shí)向參保單位發(fā)出催繳通知（表2-11），督促其按時(shí)足額補(bǔ)繳，但不得泄露參保單位的勞資、人事、財(cái)務(wù)、商業(yè)等秘密。第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理環(huán)節(jié)包括個(gè)人帳戶管理和統(tǒng)籌基金管理。第一節(jié) 個(gè)人帳戶管理第二十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保單位或個(gè)人交納的醫(yī)保費(fèi)和過(guò)渡性補(bǔ)助費(fèi)后，應(yīng)于30日內(nèi)按政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，通知銀行向參保人員的IC卡或醫(yī)保專用存

12、折劃撥個(gè)人帳戶款項(xiàng)。個(gè)人帳戶款項(xiàng)屬個(gè)人所有，用于支付門診醫(yī)療、藥店購(gòu)藥或住院費(fèi)用的個(gè)人支付部分。第二十六條 參保人員患病需門診治療時(shí)，可持診療手冊(cè)自由選擇在本統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，其費(fèi)用按規(guī)定由個(gè)人IC卡支付或憑定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)出的合法繳費(fèi)憑證到指定銀行支取個(gè)人醫(yī)保專用存折上的款項(xiàng)。IC卡和專用存折存款不夠時(shí)，超出部分由個(gè)人支付。參保人員辦理了異地安置手續(xù)在外地門診就醫(yī)的，IC卡和個(gè)人醫(yī)保專用存折由參保單位指定專人管理，參保人員門診就醫(yī)后，將醫(yī)療單據(jù)寄送參保單位，款項(xiàng)由參保單位負(fù)責(zé)支取和送達(dá)。第二節(jié) 統(tǒng)籌基金管理第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保單位繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)并將個(gè)人帳戶部分劃撥到個(gè)人帳戶

13、后，其余全部列入統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金在財(cái)政部門的監(jiān)督下，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理和支付。統(tǒng)籌基金用于按政策支付參保人員住院醫(yī)療費(fèi)和特殊病種門診補(bǔ)助費(fèi)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策和以收定支，收支平衡的原則，確定支付辦法。第二十八條 參保人員持診療手冊(cè)，單位介紹信和個(gè)人身份證到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在驗(yàn)明參保人員身份并在醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)上核對(duì)無(wú)誤后，可接受住院治療。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者病情及有關(guān)統(tǒng)籌基金支付政策適當(dāng)收取患者個(gè)人自付預(yù)繳金。住院治療結(jié)束后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)按政策在網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)上與患者結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，按政策由個(gè)人支付的部分由患者在出院時(shí)一次結(jié)清，由統(tǒng)籌基金支付的部分，按期到

14、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一結(jié)算。結(jié)算時(shí)限和方法由各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)除急癥后不能轉(zhuǎn)院的患者，醫(yī)療終結(jié)后，個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用，并由參保單位的醫(yī)保專管員持急診和住院相關(guān)資料，以及有效收據(jù)來(lái)30日之內(nèi)來(lái)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷外，一律不能接診基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保病人，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不與其發(fā)生支付關(guān)系。第二十九條 參保人員急診留觀費(fèi)用，原則上按門診費(fèi)用處理。急診留觀時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在72小時(shí)確定是否需要住院。需要住院治療者應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)辦理住院手續(xù)，住院前72小時(shí)之內(nèi)的急診留觀費(fèi)用與住院醫(yī)療費(fèi)用合并由統(tǒng)籌基金按政策支付。第三十條 參保人員因出差、探親等原因在外地患病急診時(shí)治療費(fèi)由個(gè)人帳戶支付，需住院治療應(yīng)

15、在急診處理后轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院繼續(xù)治療。因病情不容許轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌地區(qū)住院治療時(shí)，參保單位須在72小時(shí)內(nèi)向所屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告?zhèn)浒?。費(fèi)用由個(gè)人墊付，治療結(jié)束后，由醫(yī)保專管員到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按異地住院治療的政策報(bào)銷。否則全部費(fèi)由個(gè)人帳戶支付。第三十一條 對(duì)少數(shù)病情較重、病程較長(zhǎng)，門診治療費(fèi)用較大的參?；颊邔?shí)行門診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助。補(bǔ)助病種范圍、補(bǔ)助方法和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)相關(guān)政策和以收定支、收支平衡的原則確定。補(bǔ)助費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。第三十二條 患有本統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定的疾病的參保病人，持診療手冊(cè)、單位介紹信、有關(guān)申報(bào)病種的門診病歷資料、住院病歷資料（復(fù)印件）到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)，由定點(diǎn)醫(yī)療

16、機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門指定具有副主任醫(yī)師以上職稱的?？漆t(yī)師鑒定、制定治療計(jì)劃并簽出初審證明后，報(bào)所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期組織有關(guān)專家進(jìn)行審查。符合條件者，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，發(fā)放特殊門診專用病歷，始可享受門診特殊病種補(bǔ)助。第三十三條 享受門診特殊病種補(bǔ)助的參保病人可到指定醫(yī)院門診就診。就診后憑處方到該院藥房取藥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息網(wǎng)絡(luò)上核對(duì)參保人員身份后，按政策收取患者自負(fù)部分費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)門診特殊病種的參保人員定期進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審辦法由各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定。第四章 醫(yī)療監(jiān)管醫(yī)療監(jiān)管環(huán)節(jié)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、醫(yī)療費(fèi)用審核與結(jié)算等內(nèi)容。

17、第一節(jié) 定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)藥店管理第三十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依照國(guó)務(wù)院、省政府和勞動(dòng)保障部門的有關(guān)規(guī)定與經(jīng)勞動(dòng)行政部門確定定點(diǎn)的，并符合以下條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，建立醫(yī)院接受醫(yī)保參保病人治療，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按期結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的協(xié)議關(guān)系：（一）建立了與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)信息傳輸；（二）建立了醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)，有專職醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)人員；（三）有完善的參保人員就醫(yī)管理的規(guī)章制度；周密的醫(yī)療質(zhì)量保證體系；合理的診療項(xiàng)目，藥品器材、服務(wù)設(shè)施使用的物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán)格的醫(yī)療費(fèi)用控制監(jiān)督措施，獨(dú)立的參保人員就醫(yī)財(cái)務(wù)體系。（四）所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的其他條件。第

18、三十六條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行服務(wù)協(xié)議管理。協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括：服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容，服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等服務(wù)承諾；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法和醫(yī)療費(fèi)用審核與控制辦法；明確雙方責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)和違約處理辦法。協(xié)議一般為一年一簽訂。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除，但必須提前三個(gè)月通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)同級(jí)勞動(dòng)保障行政部門備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未經(jīng)批準(zhǔn)不得隨意停止向參保人員提供醫(yī)療服務(wù)。第三十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期或不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診參保人員參保身份，執(zhí)行藥物、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄，以及醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行檢查和審核。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正和處理。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理檢查，合理用藥和

19、合理收費(fèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按協(xié)議和規(guī)定的結(jié)算辦法按時(shí)足額向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用。違反國(guó)家物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，屬病人自負(fù)的藥品，檢查費(fèi)用，超標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)設(shè)施使用費(fèi)用等所有不符合現(xiàn)行醫(yī)保政策和協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。對(duì)無(wú)中生有、掛床住院、任意降低入院標(biāo)準(zhǔn)、無(wú)故延長(zhǎng)住院時(shí)間、弄虛作假、亂開(kāi)人情方、大處方、恣意擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用等非法套取統(tǒng)籌基金的行為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)須查清責(zé)任并依據(jù)協(xié)議規(guī)定予以處罰。情節(jié)嚴(yán)重的向勞動(dòng)行政部門報(bào)告或訴諸司法部門處理。第三十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)務(wù)院、省政府、勞動(dòng)保障部門的有關(guān)規(guī)定與經(jīng)勞動(dòng)行政部門確定定點(diǎn)的并符合下列條件的定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議：（一）有完善的電子

20、計(jì)算機(jī)系統(tǒng)管理，具備POS機(jī)收費(fèi)裝備，并且實(shí)施了與醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的有效聯(lián)網(wǎng)；（二）建立了醫(yī)療保險(xiǎn)藥品質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)，有專職的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)人員；（三）制定了完善的銷售藥品質(zhì)量保證體系和藥品進(jìn)貨、貯藏、銷售等規(guī)章制度，杜絕偽劣藥品上柜，保證銷售藥品的安全和有效。（四）藥價(jià)銷售價(jià)格嚴(yán)格遵守或低于國(guó)家制定的藥品銷售價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)，能及時(shí)根據(jù)國(guó)家物價(jià)部門藥價(jià)發(fā)布的調(diào)整政策調(diào)整銷售藥價(jià)。（五）所屬統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出的其他條件。第三十九條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)藥店實(shí)行協(xié)議管理。協(xié)議主要內(nèi)容應(yīng)包括服務(wù)范圍，服務(wù)內(nèi)容、藥品質(zhì)量、藥品價(jià)格等服務(wù)承諾，藥品費(fèi)用的結(jié)算辦法，藥品費(fèi)用審核和控制辦法，明確雙方責(zé)任、權(quán)利

21、和義務(wù)以及違約處理辦法。協(xié)議一般為一年一簽訂。一方違反協(xié)議，另一方有權(quán)解除，但必須在一個(gè)月之前通知對(duì)方和有關(guān)參保人，并報(bào)同級(jí)勞動(dòng)部門備案。定點(diǎn)藥店不得隨意停止向參保人員供應(yīng)藥品。第四十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售的藥品質(zhì)量、銷售、處方外配服務(wù)及其費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行檢查，根據(jù)協(xié)議按時(shí)足額結(jié)算費(fèi)用，對(duì)違反規(guī)定和服務(wù)承諾的費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。對(duì)套取、騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的行為，在查清責(zé)任后，依據(jù)協(xié)議給予處罰，情節(jié)嚴(yán)重的向勞動(dòng)行政部門報(bào)告，或訴諸司法部門處理。第二節(jié) 費(fèi)用審核與結(jié)算第四十一條 本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。結(jié)算報(bào)帳時(shí)，必須提供以下資料：1、湖南省

22、基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算表（表41）；2、費(fèi)用分析表（表42）；3、定點(diǎn)醫(yī)院特殊情況申報(bào)表（表43）。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超出費(fèi)用控制指標(biāo)的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行當(dāng)月緩付，年終統(tǒng)一結(jié)算，同一控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用可相互沖抵，沖抵后超過(guò)控制標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。 第四十二條 參保單位異地安置人員異地就診或轉(zhuǎn)回本地就診所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)；因本地醫(yī)療技術(shù)或醫(yī)療設(shè)備限制，按規(guī)定審批備案程序同意轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；在境內(nèi)出差、探親、學(xué)習(xí)等情況下，因突發(fā)性疾病發(fā)生的急診住院醫(yī)療費(fèi)，結(jié)算報(bào)帳時(shí)，必須提供以下資料：1、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就診登記表（表44）或湖南省

23、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診登記表（表45）、醫(yī)保診療手冊(cè)；2、門診病歷、出院小結(jié)、疾病診斷證明、住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)清單、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票。3、轉(zhuǎn)外地就診者還須提供外地轉(zhuǎn)診醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)單，異地急癥住院者必須有詳細(xì)急診治療記錄。第四十三條 特殊病種參保人員在定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)；經(jīng)省醫(yī)保中心同意轉(zhuǎn)指定醫(yī)院以外的醫(yī)院或藥店就診、購(gòu)藥所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)；異地安置人員異地就診或回本地就診所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)，結(jié)算報(bào)帳時(shí)，必須提供以下資料：1、特殊病門診專用病歷、身份證原件或復(fù)印件；2、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、用藥處方（指定藥店購(gòu)藥必須提供取藥明細(xì)單或電腦提貨單）。第四十四條 參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院住院

24、前因病情危重需急癥留觀搶救時(shí)，72小時(shí)之內(nèi)在同一醫(yī)院急診留觀發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，結(jié)算報(bào)帳時(shí)，必須提供以下資料：1、醫(yī)保診療手冊(cè)；2、急診留觀病歷、急癥治療詳細(xì)記錄、急診留觀醫(yī)藥費(fèi)發(fā)票、雙聯(lián)處方、連續(xù)住院費(fèi)用結(jié)算單。 第五章 財(cái)務(wù)管理財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)包括收入、支出、會(huì)計(jì)核算和預(yù)決算管理等內(nèi)容。第一節(jié) 收入第四十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金（費(fèi)）到帳后，及時(shí)進(jìn)入財(cái)政專戶；根據(jù)個(gè)人帳戶政策規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，劃分統(tǒng)籌基金收入和個(gè)人帳戶基金收入。第四十六條 財(cái)務(wù)管理中，應(yīng)定期與收入戶、財(cái)政專戶、支出戶對(duì)帳。對(duì)帳有差異的，須逐筆查清原因，調(diào)節(jié)相符。第二節(jié) 支出第四十七條 根據(jù)基金支出計(jì)劃，于每月月初填制本月用款計(jì)劃，報(bào)送同級(jí)財(cái)政部

25、門審批，并確認(rèn)資金到帳情況。第四十八條 對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店等單位傳來(lái)的湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算表（表4-1）、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)帳費(fèi)用審核結(jié)算單（表5-1）和湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月醫(yī)療費(fèi)用支出匯總表（表5-2）等資料進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核無(wú)誤的，將款項(xiàng)從“支出戶”劃轉(zhuǎn)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及個(gè)人（異地安置報(bào)帳支付個(gè)人）。第四十九條 根據(jù)醫(yī)保費(fèi)到帳情況，按月將參保職工個(gè)人帳戶資金從“支出戶”劃轉(zhuǎn)到位。第五十條 對(duì)補(bǔ)助下級(jí)支出、上解上級(jí)支出、其他支出等款項(xiàng)，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)根據(jù)規(guī)定或計(jì)劃從“支出戶”支付。第三節(jié) 會(huì)計(jì)核算第五十一條 財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)根據(jù)基金收入情況，及時(shí)填制收入記帳憑

26、證；（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)征繳收入應(yīng)以銀行回單、社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收款收據(jù)填制記帳憑證。（二）對(duì)“收入戶存款”、“支出戶存款”、“財(cái)政專戶存款”、“債券投資”生成的利息，根據(jù)銀行轉(zhuǎn)來(lái)的利息清單和財(cái)政轉(zhuǎn)來(lái)的財(cái)政專戶繳撥憑證等，填制記帳憑證。（三）對(duì)滯納金等其他收入，以因銀行回單、社會(huì)保險(xiǎn)基金專用收款收據(jù)填制記帳憑證。第五十二條 對(duì)發(fā)生的每筆基金支出，應(yīng)及時(shí)填制支出記帳憑證：（一）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出，以轉(zhuǎn)帳支票存根和銀行回單，及待遇支付環(huán)節(jié)傳來(lái)的湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算表（表4-1）、湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)帳費(fèi)用審核結(jié)算單（表5-1）和湖南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月醫(yī)療費(fèi)用支出匯總表

27、（表5-2）等作為原始憑證，填制記帳憑證。（二）對(duì)個(gè)人帳戶支出，以銀行傳來(lái)的個(gè)人帳戶支出匯總報(bào)表作為原始憑證，填制記帳憑證。（三）經(jīng)財(cái)政部門核準(zhǔn)開(kāi)支的其他非基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇性質(zhì)的支出（如臨時(shí)借款的利息等），通過(guò)“其他支出”科目核算，以支票存根、支付銀行借款利息清單等相關(guān)支付憑作為原始憑證，填制記帳憑證。（四）財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)根據(jù)記帳憑證登記現(xiàn)金日記帳、銀行存款日記帳和明細(xì)分類帳。按科目分類匯總記帳憑證，制作科目匯總表，登記總分類帳。（五）每月月終，收到銀行對(duì)帳單后，財(cái)務(wù)管理環(huán)節(jié)與銀行日記帳核對(duì)，編制銀行存款余額調(diào)節(jié)表，并將現(xiàn)金日記帳、銀行存款日記帳、財(cái)政專戶日記帳、明細(xì)分類帳與總分類帳核對(duì)。（六）

28、根據(jù)明細(xì)分類帳與總分類帳等，編制月、季、年度會(huì)計(jì)報(bào)表。第四節(jié) 財(cái)務(wù)預(yù)算第五十三條 根據(jù)本年度實(shí)際征繳和支出、結(jié)余情況，及征繳和待遇支付環(huán)節(jié)傳來(lái)的下年度征繳年度計(jì)劃和待遇支付年度計(jì)劃，編制預(yù)算草案，按程序報(bào)批。第五十四條 根據(jù)批準(zhǔn)的預(yù)算，填制預(yù)算報(bào)表，將其傳給征繳環(huán)節(jié)和待遇支付環(huán)節(jié)，并根據(jù)征繳情況及實(shí)際收支情況，定期報(bào)告預(yù)算執(zhí)行情況。第五十五條 因特殊情況需要調(diào)整預(yù)算時(shí)，財(cái)務(wù)管理部門要根據(jù)具體情況編制預(yù)算調(diào)整方案，按程序報(bào)批。第五節(jié) 財(cái)務(wù)決算第五十六條 根據(jù)決算編制工作要求，與年度終了前核對(duì)各項(xiàng)收支，清理往來(lái)款項(xiàng)，同開(kāi)戶銀行、財(cái)政專戶對(duì)帳，并進(jìn)行年終結(jié)帳。第五十七條 根據(jù)本年度各帳戶余額，編制年

29、終決算資產(chǎn)負(fù)債表和有關(guān)明細(xì)表，編寫報(bào)表附注及收支情況說(shuō)明書，對(duì)重要指標(biāo)進(jìn)行財(cái)務(wù)分析，形成年度會(huì)計(jì)決算報(bào)告，并按程序報(bào)批。第六章 稽核監(jiān)督稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)主要包括參保對(duì)象稽核和內(nèi)部監(jiān)督等內(nèi)容。第一節(jié) 參保對(duì)象稽核第五十八條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須按勞動(dòng)和社會(huì)保障部頒布的社會(huì)保險(xiǎn)稽核辦法對(duì)參保單位進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)稽核，可以采取以下方式確定稽核對(duì)象。（一）從數(shù)據(jù)庫(kù)中隨機(jī)抽??；（二）根據(jù)數(shù)據(jù)庫(kù)信息異常情況確定；（三）根據(jù)舉報(bào)、有關(guān)部門轉(zhuǎn)辦、上級(jí)交辦，異地信函協(xié)查件等資料確定；（四）根據(jù)國(guó)家和省勞動(dòng)保障部門有關(guān)規(guī)定確定。參保單位應(yīng)配合醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好征繳和稽核工作，適時(shí)提供相關(guān)的勞資、人事、財(cái)務(wù)資料。第五十九條 稽核

30、監(jiān)督環(huán)節(jié)向被稽核對(duì)象發(fā)出社會(huì)保險(xiǎn)稽核通知書（表6-1），進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核?；藘?nèi)容包括：（一）參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記。查驗(yàn)參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記證，審查參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更登記是否符合規(guī)定，各種證件是否真實(shí)有效。（二）參保、繳費(fèi)人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)。1、查閱湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員基本情況及繳費(fèi)登記表（表2-2）等，摘錄參保單位已申報(bào)、繳費(fèi)的人數(shù)和繳費(fèi)；核查參保人員檔案、人事部門開(kāi)具的有關(guān)證明、票據(jù)等，檢查是否有違規(guī)掛靠人員，是否有應(yīng)參保而未參保人員，是否有冒名頂替人員，是否有假聘騙保人員，是否有提前退休人員，是否有已死亡而不報(bào)或漏報(bào)人員。2、查閱工資發(fā)放明細(xì)表、勞動(dòng)工資統(tǒng)計(jì)臺(tái)帳及

31、與繳費(fèi)基數(shù)有關(guān)的會(huì)計(jì)總帳、明細(xì)帳、原始憑證、年度會(huì)計(jì)決算表及職工名冊(cè)、人事檔案，核實(shí)參保、繳費(fèi)人數(shù)及工資總額、繳費(fèi)基數(shù)；核實(shí)繳費(fèi)工資基數(shù)和退休人員退休金，檢查是否按規(guī)定將在職職工全部收入如實(shí)上報(bào)，是否按規(guī)定如實(shí)上報(bào)人事、社保部門核定的退休金。（三）醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況。查驗(yàn)繳費(fèi)單位和個(gè)人是否按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和欠繳單位、個(gè)人的補(bǔ)繳情況。（四）欠費(fèi)單位的繳費(fèi)能力對(duì)長(zhǎng)期欠費(fèi)的參保單位，定期或不定期進(jìn)行稽核，審核其資產(chǎn)負(fù)債表、損益表等，調(diào)查其生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)、工資發(fā)放等情況，綜合評(píng)估繳費(fèi)能力，督促其補(bǔ)繳欠費(fèi)；（五）依據(jù)國(guó)家和省勞動(dòng)保障行政部門有關(guān)規(guī)定，需稽核的其他項(xiàng)目。第六十條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)有關(guān)政策規(guī)

32、定對(duì)稽核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，采取下達(dá)催繳通知（表2-11）、暫時(shí)中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇限期整改等方式及時(shí)進(jìn)行處理。第二節(jié) 內(nèi)部監(jiān)督第六十一條 稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)依據(jù)工作計(jì)劃、群眾舉報(bào)等確定內(nèi)部監(jiān)督（內(nèi)審）對(duì)象，按程序報(bào)批。第六十二條 內(nèi)審計(jì)劃批準(zhǔn)后，稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)組織實(shí)施。內(nèi)審內(nèi)容主要包括：（一）抽查參保單位申報(bào)繳費(fèi)的前原始資料，驗(yàn)證對(duì)參保單位申報(bào)繳費(fèi)人數(shù)、繳費(fèi)基數(shù)核定的真實(shí)性；（二）抽查參保單位及個(gè)人繳費(fèi)情況，驗(yàn)證是否按核定基數(shù)征繳，驗(yàn)證個(gè)人繳費(fèi)記錄的真實(shí)性；（三）抽查新增參保人員檔案、單位與其解除或終止勞動(dòng)合同的證明等，驗(yàn)證對(duì)參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的審核是否嚴(yán)格；（四）抽查參保人員的簽字記錄，驗(yàn)證享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的手續(xù)是否齊全真實(shí)，驗(yàn)證參保人員是否冒領(lǐng)醫(yī)療保險(xiǎn)金；（五）審核參保人員住院有效票據(jù)和死亡證明據(jù)等有關(guān)資料，驗(yàn)證對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支出是否合乎規(guī)定；（六）抽查醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出帳目憑證，驗(yàn)證基金收入、支出的正確性；（七）檢查醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部各業(yè)務(wù)流程運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程及所涉及的有關(guān)原始資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和合法性。（八）依據(jù)國(guó)家和勞動(dòng)保障行政部門的規(guī)定，需內(nèi)部監(jiān)督的其他內(nèi)容。第六十三條 稽核監(jiān)督環(huán)節(jié)記錄內(nèi)審中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)