福建省企業(yè)清潔生產(chǎn)審核驗收申請表

1、附件9：福建省企業(yè)清潔生產(chǎn)審核驗收申請表企業(yè)名稱（加蓋公章）： 審核類別（請選擇打）：自愿 強制 申請級別（請選擇打）：通過 優(yōu)秀 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 申請時間： 年 月 日一、企業(yè)概況組織機構(gòu)代碼法定代表人所屬行業(yè)注冊資本（萬元）企業(yè)地址郵編主營業(yè)務(wù)收入（萬元）企業(yè)主要產(chǎn)品及本年度產(chǎn)量二、審核評估情況開展審核方式委托 強制審核類別雙超 自審 雙有 咨詢機構(gòu)名稱（審核方式為自審的，此項不填）名單公布時間 年 月 日通過評估時間 年 月 日評估成績優(yōu)秀 通過 成績 ： 預(yù)計達到的清潔生產(chǎn)水平（參見評估意見）清潔生產(chǎn)標準一級 二級 三級 清潔生產(chǎn)評價指標體系清潔生產(chǎn)先進企業(yè) 清潔生產(chǎn)企業(yè) 三

2、、企業(yè)清潔生產(chǎn)審核經(jīng)濟效益表指標名稱具 體 信 息一、企業(yè)清潔生產(chǎn)方案及資金投入情況序號項 目單位數(shù)額備注1清潔生產(chǎn)審核提出的清潔生產(chǎn)方案總數(shù)其中：無/低費方案數(shù)中/高費方案數(shù)個2已經(jīng)實施的清潔生產(chǎn)方案總數(shù)其中：無/低費方案數(shù)中/高費方案數(shù)個3實施清潔生產(chǎn)方案資金總投入額其中：政府投資企業(yè)投資萬元二、實施清潔生產(chǎn)形成的能源與資源節(jié)約序號項目單位數(shù)額備注1節(jié)水萬噸2節(jié)電萬度3節(jié)煤萬噸4節(jié)油噸5節(jié)天然氣萬立方米6根據(jù)企業(yè)情況補充三、實施清潔生產(chǎn)形成的經(jīng)濟效益序號項目單位數(shù)額備注1節(jié)能降耗的經(jīng)濟效益萬元2削減污染物排放的經(jīng)濟效益萬元四、企業(yè)清潔生產(chǎn)審核環(huán)境效益表指標名稱具 體 信 息一、審核前后企業(yè)

3、主要污染物產(chǎn)生指標（末端治理前）對 比序號項目單位審核前審核后變化量備注1廢水排放量萬噸2COD噸3氨氮噸4總磷噸5廢氣排放量萬標立方米6二氧化硫噸7氮氧化物噸8粉塵噸9煙塵噸10一般固廢噸11危險廢物噸12第一類污染物噸13根據(jù)企業(yè)情況補充二、審核前后企業(yè)主要污染物排放指標對 比序號項目單位審核前審核后變化量備注1廢水排放量萬噸2COD噸3氨氮噸4總磷噸5廢氣排放量萬標立方米6二氧化硫噸7氮氧化物噸8粉塵噸9煙塵噸10一般固廢噸11危險廢物噸12第一類污染物噸13根據(jù)企業(yè)情況補充三、審核前后企業(yè)各項單位產(chǎn)品指標對比序號單位產(chǎn)品指標單位審核前審核后變化量備注1單位產(chǎn)品耗水量萬噸/單位產(chǎn)品2單位

4、產(chǎn)品綜合能耗噸標煤/單位產(chǎn)品3單位產(chǎn)品主要污染物產(chǎn)生量廢水量萬噸/單位產(chǎn)品COD噸/單位產(chǎn)品氨氮噸/單位產(chǎn)品總磷噸/單位產(chǎn)品廢氣量萬標立方米/單位產(chǎn)品二氧化硫噸/單位產(chǎn)品氮氧化物噸/單位產(chǎn)品粉塵噸/單位產(chǎn)品煙塵噸/單位產(chǎn)品一般固廢噸/單位產(chǎn)品危險廢物噸/單位產(chǎn)品第一類污染物噸/單位產(chǎn)品（補充）4單位產(chǎn)品主要污染物排放量廢水量萬噸/單位產(chǎn)品COD噸/單位產(chǎn)品氨氮噸/單位產(chǎn)品總磷噸/單位產(chǎn)品廢氣量萬標立方米/單位產(chǎn)品二氧化硫噸/單位產(chǎn)品氮氧化物噸/單位產(chǎn)品粉塵噸/單位產(chǎn)品煙塵噸/單位產(chǎn)品一般固廢噸/單位產(chǎn)品危險廢物噸/單位產(chǎn)品第一類污染物噸/單位產(chǎn)品（補充）五、申請單位聲明我聲明，據(jù)我所知，本申請

5、表及有關(guān)附帶資料是完整的、真實的和正確的。本單位保證遵守中華人民共和國清潔生產(chǎn)促進法等法律法規(guī)、清潔生產(chǎn)審核管理的各項規(guī)定、相關(guān)國家和地方標準，逐項落實清潔生產(chǎn)評估意見的要求，如實匯報清潔生產(chǎn)審核材料及實施效益，接受有關(guān)部門監(jiān)督檢查。 申請單位法定代表人簽名：（單位公章） 日期 年 月 日六、市級行政主管部門驗收結(jié)論經(jīng)貿(mào)主管部門單位： （ 公章） 日期： 年 月 日環(huán)保主管部門單位： （ 公章） 日期： 年 月 日填 表 說 明1.申請單位填寫申請表前應(yīng)認真學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)和標準。相關(guān)法律法規(guī)和標準可參見工業(yè)和信息化部（）、環(huán)境保護部（）、福建省經(jīng)貿(mào)委（http:/ ）、福建省環(huán)保廳（http

6、:/ 2.自愿審核企業(yè)將本表一式四份報送市級經(jīng)貿(mào)行政主管部門；列入強制性審核名單的企業(yè)將本表一式四份報送市級環(huán)保行政主管部門。3. 申請表第一至第五部分均由企業(yè)填寫。申請表及附帶的有關(guān)證明材料必須是完整的、真實的和正確的。申請單位對全部申請材料的真實性負責(zé)。申請表必須打印并提供原件，手寫、涂改、復(fù)制件均無效。4.申請級別：評估分數(shù)為優(yōu)秀的，申請驗收類別可為“優(yōu)秀”，其他申請類別請?zhí)顚憽巴ㄟ^”。5.企業(yè)投資額包括企業(yè)向銀行貸款額；節(jié)能降耗的經(jīng)濟效益以上年12月底的當?shù)厥袌鰞r計算；削減污染物排放的經(jīng)濟效益是指因開展清潔生產(chǎn)審核、實施清潔生產(chǎn)方案而減少的排污費、末端治理設(shè)施、材料及其運行費等。6.凡屬重金屬重點防控行業(yè)和有主要污染物減排任務(wù)的企業(yè)，