ICU患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展

1、ICU 患者的血糖控制及護(hù)理進(jìn)展臨床上重癥患者常出現(xiàn)高血糖, 即使既往沒(méi)有糖代謝紊亂的基礎(chǔ)病史, 應(yīng)激性高血糖亦非常普遍1。嚴(yán)重的疾病狀態(tài)可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng), 從而導(dǎo)致機(jī)體嚴(yán)重的物質(zhì)和能量代謝障礙, 應(yīng)激性高血糖在ICU 患者中較為常見(jiàn)2。通常認(rèn)為高血糖是應(yīng)激的結(jié)果, 與危重癥臨床病理生理變化一致, 應(yīng)激性高血糖的糖代謝紊亂正在被人們研究和認(rèn)識(shí)。本文以近期國(guó)內(nèi)外研究為基礎(chǔ), 就危重癥患者發(fā)生高血糖的原因, 與預(yù)后的關(guān)系, 嚴(yán)格控制血糖的有效性和安全性, 以及護(hù)士進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的可靠性等方面進(jìn)行綜述。希望籍此引起臨床醫(yī)務(wù)工作者對(duì)危重癥患者高血糖的重視。1 ICU 患者發(fā)生高血糖的原因及機(jī)制 1.

2、1 應(yīng)激反應(yīng)年齡也與高血糖發(fā)生率相關(guān)5, 在對(duì)創(chuàng)傷患者的研究中,60歲以上的老年人同年輕人相比, 其高血糖發(fā)生率分別為38%和0%6。 1.3 糖攝入腸外營(yíng)養(yǎng)( PN 和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)攝入過(guò)多的糖均可引起高血糖。有研究顯示, 一組接受PN 治療的非糖尿病患者, 葡萄糖輸注速率超過(guò)4mg/( kg ·min 的患者中50%可能發(fā)生高血糖; 相反, 葡萄糖的輸注速率小于4mg/ ( kg ·min 時(shí), 發(fā)生高血糖的危險(xiǎn)明顯降低7。還有研究表明, 床旁血液濾過(guò)中置換液提供的葡萄糖平均在300g/d以上, 但超濾液中丟失的葡萄糖約為80g/d時(shí), 提示葡萄糖攝入量明顯增加8。 1.4

3、其他 糖尿病、肥胖癥、某些藥物, 包括糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥物和免疫抑制劑等也可引起高血糖。2 嚴(yán)格控制血糖的重要性 2.1 高血糖的危害 wk_ad_begin(pid : 21;wk_ad_after(21, function($('.ad-hidden'.hide(;, function($('.ad-hidden'.show(; 高血糖可以降低機(jī)體的免疫功能, 如T 淋巴細(xì)胞水平改變, 吞噬細(xì)胞的吞噬殺傷功能下降9, 另外, 微生物在高糖環(huán)境下生長(zhǎng)繁殖迅速, 高血糖患者感染的易感性明顯增加。劉曉青等10報(bào)道, 在SARS 患者中, 應(yīng)激性高血糖作為加重

4、免疫功能障礙的因素存在。高血糖也可降低補(bǔ)體的活性, 糖通過(guò)補(bǔ)體進(jìn)行糖化作用, 和微生物競(jìng)爭(zhēng)與補(bǔ)體的結(jié)合, 抑制調(diào)理作用。Sarah 等11研究發(fā)現(xiàn), 血糖水平超過(guò)6.08.0mmol /L的非糖尿病缺血性中風(fēng)患者的住院病死率增加3倍, 提示高血糖可能對(duì)缺血性腦組織有直接毒性作用。高血糖是加重機(jī)體能量代謝障礙的重要影響因素。在全身性感染及燒傷患者中, 糖氧化的速率顯著增加, 糖的異生、攝取和利用也增加, 顯示出在應(yīng)激狀態(tài)下, 機(jī)體對(duì)能量負(fù)荷的需求是增加的12, 而機(jī)體營(yíng)養(yǎng)底物的供給是維持機(jī)體組織、器官功能的基礎(chǔ), 高度應(yīng)激狀態(tài)下的高能耗、高氧耗和高分解代謝更加重了機(jī)體能量?jī)?chǔ)備的耗竭, 最終可以導(dǎo)

5、致細(xì)胞水腫、溶解和器官功能衰竭。 2.2 血糖控制與預(yù)后 危重患者血糖升高程度與病情輕重及預(yù)后有很高的相關(guān)性。V an den Berghe等13將外科ICU 中1548例接受機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為兩組: 胰島素強(qiáng)化治療組: 嚴(yán)格控制血糖水平于4.4 6.1mmol /L; 常規(guī)治療組: 血糖控制在10.0 11.1mmol /L。結(jié)果顯示, 胰島素強(qiáng)化治療組病死率( 4.6% 明顯低于常規(guī)治療組( 8.0% , 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( P<0.05 , 特別是住ICU 時(shí)間超過(guò)5d 及合并嚴(yán)重感染導(dǎo)致多器官功能衰竭的患者, 其病死率的下降更為顯著。Krinsley14對(duì)成人ICU 中800

6、例患者采用單中心前瞻性研究, 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 嚴(yán)格控制血糖于6.1mmol /L的患者與控制血糖于11.1mmol /L的對(duì)照組相比, 保持正常血糖可使住院病死率降低34%, 器官系統(tǒng)功能障礙減少40%50%, 如需要腎替代治療的急性腎功能衰竭的發(fā)生率降低了41%, 需要輸注紅細(xì)胞的降低了50%, 血源性感染( 菌血癥 的發(fā)生率降低了46%, 非常嚴(yán)重的多發(fā)性神經(jīng)肌肉病變的發(fā)生率降低了44%, 同時(shí)降低了患者使用機(jī)械通氣天數(shù)和住ICU 的時(shí)間。劉梅等15研究表明, 嚴(yán)格控制血糖具有臨床意義。Malmberg16發(fā)現(xiàn), 糖尿病患者并發(fā)急性心肌梗死后, 加強(qiáng)胰島素治療, 將血糖水平控制在11.9mmo

7、l /L以下, 能明顯提高患者的長(zhǎng)期存活率。蔣慧芳等17研究發(fā)現(xiàn), 無(wú)論患者有無(wú)糖尿病史, 加強(qiáng)胰島素治療, 將危重患者的血糖控制在4.46.1mmol /L, 能明顯降低患者的病死率和并發(fā)癥。加強(qiáng)胰島素治療期間, 胰島素強(qiáng)化治療組發(fā)熱人數(shù)減少, 與其HLA-DR 、CD4+ /CD8+的增高有一定關(guān)系, 控制血糖正常有助于激活T 細(xì)胞或B 細(xì)胞的表面表達(dá), 從而有利于機(jī)體免疫系統(tǒng)的建立和維護(hù), 提示嚴(yán)格血糖控制能降低感染的發(fā)生率; 另外, 加強(qiáng)胰島素治療組輸血減少, 說(shuō)明加強(qiáng)胰島素治療能促進(jìn)紅細(xì)胞生成或減少溶血。另有研究認(rèn)為13, 加強(qiáng)胰島素治療, 維持足夠的糖和胰島素供應(yīng), 可保持正常的膽

8、汁分泌, 防止膽汁淤積, 從而防止高膽紅素血癥的發(fā)生及溶血, 減少輸血。嚴(yán)格血糖控制能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間, 這與胰島素的使用直接促進(jìn)肌肉合成, 以及降低了多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生的危險(xiǎn)有關(guān)13。還有研究表明18, 危重患兒血糖水平越高, 預(yù)后越差, 血糖超過(guò)15mmol /L時(shí), 病死率高達(dá)46.67%, 提示高血糖是危重患兒的致死危險(xiǎn)因素之一, 這與潘澤群等19的研究結(jié)果一致。李貴南等20采用小劑量胰島素治療重癥患兒應(yīng)激性高血糖能很快糾正由于血糖升高所致高滲血癥, 改善預(yù)后。以上證據(jù)強(qiáng)烈提示高血糖與危重癥患者的預(yù)后有關(guān), 因而血糖的變化可作為ICU 常規(guī)判斷病情和預(yù)后的輔助指標(biāo)21。3 血糖控制

9、方法 3.1 正確監(jiān)測(cè)血糖嚴(yán)格血糖控制是將血糖控制在正常水平, 血糖監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性將直接影響到血糖控制方案的嚴(yán)格執(zhí)行?？焖傺菧y(cè)定是一種快速有效監(jiān)控血糖的手段, 由于其對(duì)患者損傷小, 在臨床上應(yīng)用較廣泛22, 但在護(hù)理實(shí)踐中許多因素可影響其測(cè)定的準(zhǔn)確性。張濤等23研究發(fā)現(xiàn), 用快速血糖儀分別測(cè)定靜脈全血和指端毛細(xì)血管的血糖值, 與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測(cè)定的靜脈血清糖三者比較, 毛細(xì)血管血糖值與實(shí)驗(yàn)室用葡萄糖氧化酶法測(cè)定的靜脈血清糖結(jié)果相符, 提示快速血糖儀所測(cè)的毛細(xì)血管血糖是可靠的, 但血糖儀測(cè)靜脈全血血糖的可靠性差, 不推薦使用。指端皮膚消毒方法對(duì)測(cè)定結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響。周雷等24分別以7

10、5%酒精與0.1%洗必泰對(duì)手指消毒, 發(fā)現(xiàn)兩者皮膚消毒效果相當(dāng), 而洗必泰對(duì)皮膚刺激小, 對(duì)結(jié)果影響較小, 作為皮膚消毒劑更安全可靠; 而酒精能擴(kuò)張毛細(xì)血管, 使血流加速, 從而使局部血糖降低。使用75%酒精消毒皮膚時(shí)需待手指末端皮膚干燥后再采血, 否則水分稀釋血液, 而且酒精也會(huì)對(duì)試紙上的氧化酶產(chǎn)生影響, 從而導(dǎo)致測(cè)量值不準(zhǔn)確?，F(xiàn)在臨床上使用的血糖儀多是通過(guò)比色感應(yīng)來(lái)測(cè)定血糖值, 為避免因干擾比色感應(yīng)而影響結(jié)果的準(zhǔn)確性, 對(duì)此類(lèi)血糖儀不主張用碘酒消毒。畢惠敏25研究顯示, 不同手指指端血糖值存在差異。近69%的被測(cè)試者無(wú)名指血糖值高于食指血糖值, 近25%的被測(cè)試者食指血糖值超過(guò)無(wú)名指, 因

11、此需監(jiān)測(cè)血糖值的患者在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)相對(duì)固定在同一手指指端采血。采血一般選擇左手無(wú)名指尖兩側(cè)指甲角皮膚薄26處為佳。采血時(shí)進(jìn)針深度以針尖刺到皮膚乳頭層毛細(xì)血管為宜, 一般進(jìn)針深23mm, 自然流出血液27使血珠呈豆粒大小即可, 采血不足可導(dǎo)致血糖值偏低, 采血過(guò)多也會(huì)造成血糖值有偏差28?？焖傺莾x也存在一定局限性, 微量血糖儀測(cè)定血糖濃度范圍最高只能達(dá)到33mmol /L, 血糖值過(guò)高時(shí)快速法測(cè)定血糖是不可靠的, 臨床上可采用稀釋法測(cè)定血糖值: 抽取靜脈血, 用等量的0.9%氯化鈉稀釋1倍后, 用快速血糖儀測(cè)定血糖值, 將所得值乘以2還原29。或抽靜脈血化驗(yàn), 以免診斷失誤?？焖傺莾x和試紙應(yīng)

12、置于干燥處保存, 定期校正, 防止潮濕, 以免影響血糖值的準(zhǔn)確性。正確使用快速血糖儀為嚴(yán)格控制血糖提供了可靠的保障。 3.2 胰島素的使用胰島素是控制血糖的首選藥物, 在改善預(yù)后方面具有獨(dú)特的作用, 其不依賴(lài)血糖濃度, 在細(xì)胞和分子水平有快速?gòu)?qiáng)勁的抗炎效應(yīng), 除能降低血糖, 抑制有潛在危險(xiǎn)性的前炎癥介質(zhì)( TNF-、巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制因子 外, 還能直接促進(jìn)呼吸肌合成代謝, 減少高血糖對(duì)神經(jīng)軸突的損傷, 加快缺血部位的恢復(fù), 減少缺血再灌注損傷30。但在危重癥患者搶救中, 當(dāng)患者不能進(jìn)食, 存在酮癥、昏迷、感染和多臟器功能衰竭時(shí), 胰島素強(qiáng)化治療很難通過(guò)皮下注射來(lái)達(dá)到目的, 必須采用靜脈滴注的方

13、法31。Glen 等32在綜合ICU 中觀察了接受靜脈胰島素治療的患者167例, 治療組由護(hù)士根據(jù)單一劑量計(jì)算圖表調(diào)整胰島素輸注速度, 對(duì)照組用特定的浮動(dòng)計(jì)算法由醫(yī)生應(yīng)用胰島素, 結(jié)果提示, 采用單一劑量計(jì)算圖表應(yīng)用胰島素比浮動(dòng)計(jì)算法安全、有效。胰島素治療方案及ICU 中胰島素的調(diào)整目標(biāo)為: 維持血糖水平在7.011.5mmol /L, 調(diào)整: 每小時(shí)測(cè)1次血糖( 毛細(xì)血管法或全血法 , 直到穩(wěn)定( 連續(xù)3次監(jiān)測(cè)均在理想范圍 , 減少到每2h 測(cè)1次, 如果血糖在理想范圍, 4h后改為每4h 測(cè)1次血糖。如果胰島素輸注速度改變, 則要重新改為每小時(shí)測(cè)1次血糖。如果血糖變化迅速( 即使在理想范圍

14、 或在嚴(yán)重范圍, 如<3.5mmol /L或>20mmol /L, 則需要30min 測(cè)1次血糖。 3.3 注意防止低血糖在ICU 中嚴(yán)格血糖控制技術(shù)已經(jīng)得到應(yīng)用, 但面臨著能否提供一個(gè)安全有效的方法的挑戰(zhàn)。有人報(bào)道13, 危重患者持續(xù)靜脈給予胰島素, 不可避免地會(huì)提高低血糖的發(fā)生率, 但系統(tǒng)回顧性分析中發(fā)現(xiàn), 強(qiáng)化胰島素治療中, 反復(fù)低血糖發(fā)作的患者與無(wú)反復(fù)低血糖發(fā)作的患者相比, 其神經(jīng)、心理功能及生活質(zhì)量沒(méi)有差別。王靈聰?shù)?3采用皮下注射胰島素的方法, 發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化胰島素治療組與常規(guī)治療組比較, 低血糖發(fā)生率有所增加, 但并無(wú)顯著性差異。在Ohkubo34的研究中, 低血糖發(fā)生率比較低, 兩組之間沒(méi)有差別。V an den Berghe13報(bào)道, 強(qiáng)化胰島素治療可使低血糖發(fā)生率增加60%( 低血糖定義為2.2mmol /L , 這種低血糖并不使臨床惡化, 但如果血糖<2.2mmol /L時(shí), 可導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)不可逆性損害, 故迅速發(fā)現(xiàn)和糾正低血糖非常重要。低血糖患者多發(fā)生在禁食、病情極危重或胰島素過(guò)量時(shí), 往往同時(shí)發(fā)生生命體征的變化, 如心率加快、血壓下降、大汗等, 因此, 在應(yīng)用胰島素的同時(shí), 應(yīng)注意輸