高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的初步研究(一)

1、高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的初步研究(一)    【關(guān)鍵詞】 超聲 高強(qiáng)聚焦高強(qiáng)度聚焦超聲(high intensity focused ultrasound，HIFU)是近年來興起的以超聲波為治療源，廣泛用于惡性腫瘤治療的無創(chuàng)性治療技術(shù)。有研究表明HIFU對離體的人子宮肌瘤具明確殺傷作用；對在體人子宮肌瘤亦具較為肯定的殺滅作用1。2003年5-12月，筆者將HIFU應(yīng)用于子宮肌瘤的治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料收集經(jīng)彩色多普勒超聲檢查和臨床診斷確診為子宮肌瘤的患者95例，分2組(1)組：需行子宮切除術(shù)的子宮肌瘤患者15例共

2、15個(選擇單發(fā)肌瘤患者)病灶?；颊吣挲g中位數(shù)41歲(3551歲)；漿膜下肌瘤4例，肌間肌瘤11例；子宮前壁肌瘤10個，子宮后壁肌瘤5個。照射的瘤體直徑為(5.2±1.3)cm(3.07.0 cm)。術(shù)前經(jīng)患者知情同意。(2)組：子宮肌瘤患者80例共80個病灶(選擇單發(fā)肌瘤患者)，均己生育，年齡中位數(shù)37歲(2755歲)。有過手術(shù)史不愿再次手術(shù)者34例或嚴(yán)重貧血不宜馬上手術(shù)者46例。漿膜下肌瘤22例，肌壁間肌瘤58例；肌瘤大小25 cm者64例，58 cm者13例，912 cm者3例。1.2 儀器和方法BYO2，北京源德生物醫(yī)學(xué)工程股份有限公司）治療所有病灶?；颊呷⊙雠P位，用機(jī)載超聲

3、探頭定位(與人體垂直切面上能定位)，采用由深層至淺層逐層燒灼直至完全覆蓋子宮肌瘤，治療范圍均達(dá)肌瘤邊緣。治療輸出功率350800 W，聲強(qiáng)5001 000 W/cm2,實測焦點(儀器自動測量)3 mm×3 mm×8 mm，效應(yīng)焦點6 mm×6 mm×10 mm，單元發(fā)射時間(t1)：指每次發(fā)射脈沖串的持續(xù)時間230260 ms，占空時間(t2)：指2次發(fā)射之間的間歇時間100130 ms ,每點次數(shù)(T)50次。患者清醒狀態(tài)下且膀胱適度充盈時治療。中心點累計發(fā)射次數(shù)為單點發(fā)射次數(shù)的2倍，靶皮距約811 cm，以肌瘤完全覆蓋，肌瘤內(nèi)部回聲有改變，血流減少而

4、終止治療。子宮肌瘤治療效果分3級，顯效：肌瘤內(nèi)部回聲增強(qiáng)，體積縮小，內(nèi)部血流分布減少，臨床癥狀有改善；有效：肌瘤內(nèi)部回聲增強(qiáng)，體積不縮小，但不增大，內(nèi)部血流分布減少，臨床癥狀有改善；無效：肌瘤回聲不增強(qiáng)，體積不縮小，有增大，內(nèi)部血流分布不減少，有增多，臨床癥狀無改善。采用SPSS for Windows 13.0軟件，采用配對t檢驗。2 結(jié) 果2.1 組肉眼：照射后組織變硬變白，失去光澤；光鏡：HIFU照射后的子宮肌瘤細(xì)胞體積縮小，細(xì)胞質(zhì)嗜伊紅染色增強(qiáng)，細(xì)胞核固縮、濃染即凝固壞死，靶區(qū)外的肌瘤細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常。電鏡：肌瘤細(xì)胞雙層膜結(jié)構(gòu)斷裂、消失，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等細(xì)胞器破壞，顯示絮狀并伴大量

5、髓鞘樣結(jié)構(gòu)形成，細(xì)胞核膜消失，染色質(zhì)濃染、呈團(tuán)、邊集即凝固壞死。所有患者在照射過程中均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。2.2 組HIFU治療后4項指標(biāo)及臨床檢測變化（表1）。治療后所有病例均有回聲增強(qiáng)即“白化”現(xiàn)象，肌瘤內(nèi)部回聲由低回聲（選擇低回聲的肌瘤治療）逐漸變?yōu)橹袕?qiáng)回聲，較大肌瘤內(nèi)部回聲由強(qiáng)弱不均回聲變?yōu)槠瑺罨驐l索狀增強(qiáng)回聲，回聲增強(qiáng)區(qū)以中心為明顯，邊緣相對較低。治療期間肌瘤體積稍有增大，停止治療后1月恢復(fù)正常，3月后逐漸縮小，多數(shù)肌瘤5.0 cm者縮小，58 cm者縮小幅度大，>9.0 cm者肌瘤未見增大（隨訪時間最長為2年）。治療后66例臨床癥狀明顯改善，經(jīng)期縮短，肌瘤縮小，尿頻癥狀消失。H

6、IFU治療后療效：顯效35%，有效63.7%，無效1.33%。治療中有的病人出現(xiàn)腹部針刺樣痛、腿部發(fā)麻，治療后部分患者感疲乏，經(jīng)休息后自行消失，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。3 討 論目前子宮肌瘤治療包括藥物治療、手術(shù)治療、介入治療和腹腔鏡治療等。長時間藥物治療易干擾自身內(nèi)分泌系統(tǒng)，停藥易復(fù)發(fā)；后3種方法均為創(chuàng)傷性，有出血和感染的風(fēng)險。表1 組患者經(jīng)HIFU治療后各項指標(biāo)變化（略）表2 組患者經(jīng)HIFU治療前后肌瘤大小變化（略）3.1 HIFU治療作用機(jī)理 HIFU利用超聲波的可聚焦性、方向性和對軟組織的穿透性好的特點，將體外分散發(fā)射的超聲波，聚焦于體內(nèi)某一靶區(qū)，在靶區(qū)焦點處超聲波聲能轉(zhuǎn)化為熱能，瞬間溫度

7、急劇升高達(dá)>70 ，產(chǎn)生高熱效應(yīng)；同時也產(chǎn)生空化和機(jī)械效應(yīng)，使靶區(qū)肌瘤組織細(xì)胞內(nèi)蛋白凝固壞死，細(xì)胞破壞，阻止肌瘤的生長甚至使其萎縮和消失，從而減輕或緩解肌瘤引起的癥狀或體征，以達(dá)到治療的目的1，且對通過的組織及靶區(qū)周圍組織不損傷或損傷很小。3.2 四項指標(biāo)隨訪意義（1）超聲回聲變化：治療后所有病例均有“白化”現(xiàn)象。治療后肌瘤內(nèi)部回聲增強(qiáng)，其病理變化表現(xiàn)細(xì)胞壞死、纖維化，產(chǎn)生不可逆損傷，這兩者有較好的相關(guān)性，認(rèn)為是治療有效的表現(xiàn)23。（2）肌瘤大小變化：治療后大部分肌瘤有縮小，由于子宮是一個實體器官，肌瘤壞死后無通道不能排除、脫落、消失，另外，由于HIFU治療后造成局部供血不足，壞死組織吸

8、收障礙，近期難以迅速萎縮，是一種緩慢壞死、纖維化過程，因而肌瘤縮小有一定的時間性，是治療有效指標(biāo)之一。本組資料中1例治療后肌瘤稍增大，可能與肌瘤過大、HIFU不能使肌瘤完全覆蓋有關(guān)。（3）肌瘤血流分布變化：治療后肌瘤內(nèi)血流明顯減少，研究表明HIFU的高溫效應(yīng)除直接破壞腫瘤外，對腫瘤的滋養(yǎng)微血管也有破壞作用，這對抑制肌瘤生長，縮小肌瘤均有幫助4。（4）臨床癥狀變化：治療后肌瘤縮小，血供減少均有利于月經(jīng)量減少，經(jīng)期縮短，尿頻癥狀改善。3.3 HIFU治療子宮肌瘤的安全性 HIFU對卵巢功能、子宮妊娠無影響5。本研究中80例子宮肌瘤患者治療中及治療后生命體癥均平穩(wěn)，全身反應(yīng)輕，經(jīng)隨訪病人無月經(jīng)紊亂、

9、痛經(jīng)、感染等不良反應(yīng)。筆者曾有1例患者于7個療程結(jié)束后出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠。80例患者均無出現(xiàn)皮膚燒傷，無明顯并發(fā)癥。值得注意的是突向膀胱壁較大的子宮肌瘤，治療時應(yīng)盡可能避免損傷膀胱壁及膀胱黏膜，導(dǎo)致血尿的發(fā)生，治療時應(yīng)稍離膀胱壁，待肌瘤縮小，壓迫癥狀改善后再徹底治療。3.4 治療參數(shù)和治療原則HIFU治療子宮肌瘤適應(yīng)于只有經(jīng)過機(jī)載B超能定位的肌瘤術(shù)前進(jìn)行治療（仰臥位與人體垂直切面能定位，且不受恥骨聯(lián)合影響），以5.0 cm左右的單個肌瘤治療效果最好，較大肌瘤需延長治療時間，且應(yīng)反復(fù)多個療程治療，這樣可保證治療焦域無遺漏，腫瘤完全覆蓋，保證療效。治療的輸出功率（治療劑量）和治療時間是保證治療效果的關(guān)鍵

10、，治療時輸出功率由低逐漸增高，以350800 W為宜，發(fā)射時間與間隙時間比21，每次發(fā)射治療時間在3050 min左右，主要利用超聲熱效應(yīng)來達(dá)到治療目的，輸出功率過高，可縮短升溫時間，但同時產(chǎn)生空化效應(yīng)4，易導(dǎo)致鄰近組織的損傷。治療劑量可據(jù)治療深度即靶皮距不同進(jìn)行調(diào)整，靶皮距越大，治療劑量將隨之增大才能達(dá)到治療目的，治療劑量與靶皮距的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究；治療范圍以達(dá)到肌瘤邊緣為宜，這樣可保證治療效果，避免周圍正常組織的損傷。綜上所述：HIFU治療子宮肌瘤安全、有效，值得進(jìn)一步研究、觀察。【參考文獻(xiàn)】1 楊 竹,胡麗娜,王智彪,等. 高強(qiáng)度聚焦超聲治療子宮肌瘤的病理學(xué)研究J. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2003,12(11):674.2 程樹群,周信達(dá),湯釗猷,等. 高功率聚焦超聲破壞肝腫瘤的影像學(xué)檢測J. 中華超聲影像學(xué)雜志, l997,6(2):88.3 鄒建中,伍 烽,陳文直,等. 高強(qiáng)度聚焦超聲治療l64例惡性腫痛