肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南

1、肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南 發(fā)表時間：2011-03-07 發(fā)表者：楊芊 (訪問人次：385) 一、概述    門脈高壓癥是指門靜脈壓力增加，門靜脈系統(tǒng)血流受阻和/或血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支血管內(nèi)靜力壓升高，伴側(cè)支循環(huán)形成的一組臨床綜合征，包括腹水、肝性腦病、食管胃底靜脈曲張出血（Esophegeal variceal bleeding,EVB）等。其中，食管胃底靜脈曲張出血的病死率最高；因此，食管胃底靜脈曲張及出血的預(yù)防和治療尤為重要。肝硬化門脈高壓癥是我國臨床常見病，預(yù)后較差，不同地區(qū)及醫(yī)院臨床處理方法差別較大，也不規(guī)范。為了使這些患者最

2、大程度的延長生存時間，提高生活質(zhì)量，獲得最好的治療效果，參考國內(nèi)外有關(guān)肝硬化門脈高壓癥食管胃靜脈曲張出血的共識和指南，就基本概念、診斷治療原則等，制定我國肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南。浙江省第一醫(yī)院肝病科楊芊    本指南只是為臨床醫(yī)生提供一個參考性意見，提供一個對大多數(shù)病人比較適合的診療方案。同其它指南一樣，不是要代替醫(yī)生自己的臨床判斷，不是強(qiáng)制性的標(biāo)準(zhǔn)。也不可能包括或解決肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血診治中的所有問題。由于肝硬化門脈高壓研究進(jìn)展迅速，本指南將根據(jù)需要不斷完善和更新。二、基本概念與共識1門脈高壓癥的治療目的(1)控制急性EVB；(

3、2)預(yù)防食管胃底靜脈曲張首次出血或再次出血，預(yù)防分為兩個層次：一級預(yù)防主要針對首次出血，二級預(yù)防主要針對再出血；（3）改善肝臟貯備功能。2基本概念(1)靜脈曲張出血的診斷：內(nèi)鏡（Esophagogastroduodenoscopy EGD）檢查（出血24-48小時內(nèi)）是唯一可靠的診斷方法。內(nèi)鏡下可見靜脈曲張活動性出血(滲血、噴血)；曲張靜脈上有“白色血栓頭”；曲張靜脈表面有血凝塊；曲張靜脈有血栓或血痂形成；或者靜脈曲張患者沒有其他潛在的出血部位1，內(nèi)鏡下除曲張靜脈外，無其他病灶。食管膠囊內(nèi)鏡是診斷食管胃靜脈曲張的一項新的檢查手段，有可能替代EGD檢查，最近的初步研究顯示，食管膠囊內(nèi)鏡是診斷食管

4、靜脈曲張的一項安全而耐受良好的方法3， 但其敏感性尚未確立。(2)出血控制失敗的定義：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，定義為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4單位以上，生命體征不穩(wěn)定(收縮壓70mmHg,心率100次/分或心率增加20次/分；間斷嘔血或/和便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/分；繼續(xù)輸血才能維持Hb穩(wěn)定；藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血或便血超過2h；在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上。需要改變原治療方法。(3)靜脈曲張再出血的定義：出血控制后再次有活動性出血的表現(xiàn)：嘔血或/和便血；收縮壓降低20mmHg以上或心率增加20次/分；在沒有輸血的情況下，Hb下降3g/dl以上；早期再

5、出血：出血控制后72h6月內(nèi)出現(xiàn)活動性出血；遲發(fā)性再出血：6月后出現(xiàn)活動性出血。三、靜脈曲張的自然史胃食管靜脈曲張為最常見的門體側(cè)枝循環(huán)，容易破裂導(dǎo)致大出血，為肝硬化最致命的并發(fā)癥。靜脈曲張及其出血主要來自于門脈高壓。國外研究顯示(國內(nèi)尚無資料)肝臟貯備功能及肝靜脈壓力梯度(Hepatic Venous Pressure  Gradient,HVPG)是決定EVB的重要因素，HVPG的正常值為3-5mmHg，如果HVPG<10mmHg，肝硬化患者不發(fā)生靜脈曲張；如果HVPG<12mmHg，可控制門靜脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥，肝硬化伴胃食管靜脈曲張患者的HVPG至少為1012mm

6、Hg。因此，理論上講，長期用藥持續(xù)降低門脈壓力，可能減少門脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，但目前仍無理想的預(yù)防與治療方法。胃食管靜脈曲張可見于平均50左右的肝硬化患者，與肝病的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，Child A級患者發(fā)生靜脈曲張為40，而Child C級者為85。原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者可在病程早期即發(fā)生靜脈曲張及出血，甚至在沒有明顯的肝硬化形成前。有報道丙型肝炎和橋接纖維化的患者中,16存在食管靜脈曲張。沒有靜脈曲張的患者以每年8的速度發(fā)展為靜脈曲張，能否發(fā)生的最強(qiáng)的預(yù)測因子為HVPG10mmHg。小的靜脈曲張也以每年8的速度發(fā)展為較大直徑的曲張靜脈。失代償期肝硬化(Child B/C級)

7、、酒精性肝硬化和曲張靜脈表面存在紅色征與曲張靜脈的直徑增大相關(guān)。靜脈曲張出血的年發(fā)生率為515，最重要的預(yù)測因子為曲張靜脈的直徑大小， 其他包括失代償期肝硬化和紅色征。盡管40的患者的食管靜脈曲張出血可以自發(fā)性停止，盡管過去數(shù)十年間治療手段得到了改善，6周內(nèi)的病死率仍可達(dá)20左右。出血24小時內(nèi)患者如果HVPG20mmHg，與壓力較低者相比，入院一周內(nèi)早期再出血的高風(fēng)險率或止血失敗率為83 vs. 29，1年病死率為64 vs. 20。后期的再出血率在未治療的患者約為60，大部分發(fā)生在首次出血后的12年內(nèi)。曲張靜脈壁的張力可能為決定破裂的主要因素。血管直徑是張力的決定因子之一，在相同的張力下，

8、直徑越大，越容易破裂。其次為曲張靜脈內(nèi)壓力，與HVPG直接相關(guān)。因此，HVPG下降會導(dǎo)致曲張靜脈壁的張力降低，從而減少破裂出血的風(fēng)險。事實上，HVPG低于12mmHg者不會發(fā)生靜脈曲張出血，HVPG從基線值下降超過20者，再出血的風(fēng)險也會顯著下降。HVPG降低到12mmHg以下或比基線值下降至少20的患者(“HVPG應(yīng)答者”) ，不僅靜脈曲張出血復(fù)發(fā)的機(jī)會減少，而且發(fā)生腹水、肝性腦病和死亡的風(fēng)險均會降低。與食管靜脈曲張相比，胃靜脈曲張發(fā)生率不高，可見于5%33的門脈高壓患者，報道2年的出血發(fā)生率約25，胃底靜脈曲張者的出血發(fā)生率較高。出血的風(fēng)險因素包括胃底靜脈曲張的大小(粗大者中等者細(xì)小者，分

9、別定義為10mm、510mm和5mm)、Child分級(C級B級A級)以及紅色征。胃靜脈曲張的分類建立在與食管靜脈曲張的關(guān)系上以及在胃內(nèi)的定位。食管胃靜脈曲張（Gastroesophaged varices GOV）是食管靜脈曲張的延伸，可分為3型：最常見的是1型（GOV1）靜脈曲張，顯示連續(xù)的食管胃靜脈曲張沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下25cm，這種靜脈曲張較直；該型被認(rèn)為是食管靜脈的延伸，其處置方法與食管靜脈曲張相類似。2型（GOV2）胃靜脈曲張沿胃底大彎延伸，超過胃食管結(jié)合部，通常表現(xiàn)更長、更迂曲和賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。臨床發(fā)現(xiàn)存在既有向小彎側(cè)延伸，又有向胃底延伸的曲張靜脈，定義為3型（GO

10、V3）2。孤立的胃靜脈曲張（Isolated gastric varices IGV）不伴食管靜脈曲張，也分為2型。1型（IGV1）位于胃底，一般迂曲而交織，串珠樣、瘤樣、結(jié)節(jié)樣等。2型（IGV2）位于胃體、胃竇或幽門周圍，此型十分罕見。出現(xiàn)IGV1型胃底靜脈曲張時，需除外腹腔、脾靜脈栓塞。四、靜脈曲張出血的一級預(yù)防 目的是防止曲張靜脈形成和進(jìn)展、預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，從而提高生存率。（一）不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施1. 對無靜脈曲張的患者，不推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防出血。無靜脈曲張的代償期肝硬化患者，建議每2-3年胃鏡檢查一次。對有小靜脈曲張的患者，建議每1-

11、2年胃鏡檢查一次。對于失代償期肝硬化患者建議每年檢查一次。多中心隨機(jī)對照試驗（RCT）顯示非選擇性受體阻滯劑對無靜脈曲張者并無益處4，治療組和安慰劑治療組發(fā)生靜脈曲張或者靜脈曲張出血的比例無統(tǒng)計學(xué)差異（39% vs 40%），而且發(fā)生腹水、肝性腦病、肝移植、死亡的比例也無統(tǒng)計學(xué)差異。此外，治療組的嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率高于安慰劑組（18% vs 6%）。2.  對輕度(小)靜脈曲張的患者5 6，如果出血風(fēng)險較大（Child B/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血；如果出血風(fēng)險不大，使用非選擇性-受體阻滯劑的長期益處并未得到證實。但要重視對原發(fā)病的治療，

12、如建議抗病毒和抗肝纖維化治療等。對于輕度靜脈曲張未接受-受體阻滯劑的患者，應(yīng)在1-2年復(fù)查胃鏡。如果有肝臟失代償?shù)淖C據(jù)，應(yīng)每年檢測一次。3.  對于肝硬化中/重度靜脈曲張未出血的患者，如果出血風(fēng)險較大（Child B/C或者紅色征陽性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑 7或者內(nèi)鏡下套扎(Endoscopic variceal ligation EVL)治療8來預(yù)防首次靜脈曲張出血;如果出血風(fēng)險不大（Child A或者紅色征陰性），推薦使用非選擇性-受體阻滯劑而不用內(nèi)鏡下治療，對于那些對-受體阻滯劑有禁忌癥或者不耐受的患者，可以考慮內(nèi)鏡下套扎治療, 美國和歐洲的指南不推薦預(yù)防性使用硬化劑

13、（Endoscopic sclerotherapy EIS）治療。但對于兒童肝外型門脈高壓食管靜脈曲張15年的隨訪觀察認(rèn)為硬化療法是理想、安全、有效的治療措施41。有研究發(fā)現(xiàn)預(yù)防性硬化治療可顯著降低出血的發(fā)生率和死亡率42。另有研究認(rèn)為預(yù)防性硬化治療對肝功能B級和C級病人有利43。因此關(guān)于食管靜脈曲張初級預(yù)防有待于進(jìn)一步研究。（二）一級預(yù)防的藥物1非選擇性受體阻滯劑（1）藥物及使用方法：普萘洛爾（心得安，萘心安）：起始10-20mg Bid，漸增至最大耐受劑量，(國外推薦最大劑量160mg/d，國內(nèi)尚無報道）；納多洛爾（心得樂，萘羥心安）：起始20-40mg Qd，漸增至最大耐受劑量，(國外推

14、薦最大劑量160mg/d，國內(nèi)尚無報道)，應(yīng)長期使用?？ňS地洛：具有1作用的非選擇性受體阻滯劑，新近開始應(yīng)用于門脈高壓的治療，其療效有待深入研究。（2）禁忌癥：竇性心動過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心衰、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child C級、急性出血期。（3）不良反應(yīng)：頭暈、乏力、呼吸困難、性功能障礙。（4）應(yīng)答達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下和/或基線水平下降>20。若不能測HVPG，則應(yīng)使靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75或靜息心率達(dá)5060次/min。2硝酸酯類藥物（1）藥物及使用方法：分為短效：硝酸甘油，長效：二硝酸異山梨醇酯（

15、消心痛）、5-單硝酸異山梨醇酯（ISMN，欣康）。用法: 二硝酸異山梨醇酯可從30mg/d開始，ISMN從10mg bid開始，逐漸增至80mg/d。（2）副作用有頭暈、頭痛、耳鳴、惡心、心動過速等。（3）ISMN與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血方面，雖然死亡率無差別，但I(xiàn)SMN作用較差，而且副作用較多，因此不推薦單獨使用。3非選擇性受體阻滯劑+硝酸酯類藥物加用ISMN后并不能進(jìn)一步減少單用普萘洛爾患者的出血風(fēng)險，而且聯(lián)合用藥組的副作用更多，因此不推薦常規(guī)使用，對非選擇性受體阻滯劑效果不佳的患者可加用硝酸酯類藥物。4其他可降低門脈壓力的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯

16、劑、鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯（安體舒通）等，但需大規(guī)模的研究驗證。（三）病因治療    引起肝硬化的病因包括病毒性肝炎、酒精、膽汁淤積、自身免疫、遺傳代謝性疾病、藥物等。病毒（HBV、HCV）是我國肝硬化的主要病原。對于代償期乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg陽性，HBV DNA105拷貝/ml，HBeAg陰性者HBV DNA104拷貝/ml，ALT正?；蛏?，應(yīng)接受抗病毒治療?？蛇x擇的藥物有核苷（酸）類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定和干擾素等(可參考最新慢性肝炎防治指南)。對失代償期乙型肝炎肝硬化患者，只要HBV DNA陽性，均應(yīng)抗病毒治療，可使用核苷（

17、酸）類似物9，并建議聯(lián)合抗病毒治療。對于代償期丙型肝炎肝硬化患者，若HCV RNA陽性，應(yīng)使用干擾素聯(lián)合利巴韋林抗病毒治療10，并檢測肝功能的變化，對失代償期肝硬化，干擾素不宜使用。抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門脈壓力，從而起到預(yù)防靜脈曲張發(fā)生或出血的作用，拉米夫定治療后，伴隨著肝功能的改善，有一半左右的患者食管靜脈曲張減輕或消失 11。而未進(jìn)行抗病毒治療的患者靜脈曲張均加重。干擾素及利巴韋林治療代償期丙型肝炎肝硬化，獲得病毒學(xué)應(yīng)答者常伴肝纖維化程度減輕以及門脈壓力降低12。其他原因的肝病也應(yīng)進(jìn)行針對性的病因治療，以阻止肝硬化的進(jìn)展，從而延緩門脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)。（四）抗肝纖維化治療抗纖維

18、化治療大致可以分為三個范疇：病因治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)，其次為阻斷肝星狀細(xì)胞激活，并促進(jìn)其凋亡，再次為促進(jìn)纖維蛋白降解。甘草甜素、水飛薊素等藥物可試用于抗纖維化治療，但療效有待進(jìn)一步驗證。五、控制活動性急性出血（一）一般處理對中等量及大量出血的早期治療主要針對糾正低血容量休克、防止胃腸道出血相關(guān)并發(fā)癥和止血、監(jiān)護(hù)生命體征、尿量。1. 血容量的恢復(fù)保持靜脈通暢，以便快速補(bǔ)液輸血，應(yīng)盡早恢復(fù)血容量，根據(jù)出血的程度確定擴(kuò)容量及液體性質(zhì)，以維持血液動力學(xué)穩(wěn)定并使血紅蛋白維持在6g/dl以上5。需要強(qiáng)調(diào)的是，血容量的恢復(fù)要適當(dāng)保守，Hb下降1克。失血量約為400ml，過度輸血或輸液可能導(dǎo)致繼續(xù)或重新出

19、血。避免僅用鹽溶液補(bǔ)足液體，加重或加速腹水或其他血管外部位液體的蓄積。必要時應(yīng)及時補(bǔ)充血漿、血小板等。血容量充足的指征：（1）收縮壓90mmHg120mmHg；（2）脈搏100次/分；（3）尿量17ml/min；血Na+ 140mmol/L；（4）臨床表現(xiàn)： 神志清楚/好轉(zhuǎn)；無明顯的脫水貌；2. 并發(fā)癥的預(yù)防和處理主要的并發(fā)癥包括吸入性肺炎、肝性腦病、感染、低氧血癥和電解質(zhì)紊亂等，這些往往會導(dǎo)致肝功能的進(jìn)一步損害并成為最終的死亡原因。3. 抗生素治療活動性出血時常存在胃粘膜和食管粘膜炎癥水腫，預(yù)防性使用抗生素有助于止血，并且顯示出減少早期再出血及預(yù)防感染的良好效果。薈萃分析也表明，抗生素可通過

20、減少再出血及感染來提高存活率 13。因此，對肝硬化急性靜脈曲張破裂出血的患者應(yīng)短期使用抗生素。可使用喹諾酮類抗生素，如諾氟沙星、環(huán)丙沙星等14，對喹諾酮類耐藥者，也可使用頭孢類抗生素。（二）降低門靜脈壓和止血藥物應(yīng)用 藥物治療具有方便可行的優(yōu)點，薈萃分析通過比較急診內(nèi)鏡治療與血管活性藥物的療效，認(rèn)為內(nèi)鏡治療并不優(yōu)于藥物，而且風(fēng)險大，條件要求較高，副作用較多。因此，藥物治療是靜脈曲張出血的首選治療手段15，受體阻滯劑在急性出血期時不宜使用。血管加壓素及其類似物+/-（聯(lián)用或者不聯(lián)用）硝酸酯類藥物這類藥物包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等。靜脈使用血管加壓素的療效已在一些臨床試驗中得到證實。

21、它可明顯的控制曲張靜脈的出血，但死亡率沒有降低7，副作用較多，約為32%-36%，這些副作用包括心臟及外周器官的缺血，心律不齊，高血壓，腸缺血等。加用硝酸酯類藥物后其安全性及有效性均得到了改善，然而聯(lián)合用藥的副作用仍然要高于特利加壓素、生長抑素及類似物，因此為了減少不良反應(yīng)，其最高劑量持續(xù)時間不應(yīng)超過24小時。垂體后葉素包含血管加壓素及催產(chǎn)素，用法同血管加壓素。按照0.2-0.4unit/min連續(xù)靜脈泵入，最高可加至0.8unit/min。通常合并靜脈使用硝酸酯類藥物，并保證收縮壓大于90mmHg。特利加壓素是合成的血管加壓素的類似物，可持久而有效的降低肝靜脈壓力梯度（HVPG）以及門脈血流

22、，并且對全身血流動力學(xué)影響較小 。特利加壓素推薦劑量是起始2mg q4h，出血停止后可改為1mg Bid。一般維持5天，以預(yù)防早期的再出血。2.  生長抑素及其類似物這類藥物包括八肽生長抑素類似物（奧曲肽：善寧）、十四肽生長抑素（思他寧）、伐普肽（vapreotide）等。奧曲肽是人工合成的含8個氨基酸肽的生長抑素類似物，它保留了生長抑素的大多數(shù)效應(yīng)并且半衰期更長。薈萃分析及對照研究顯示，奧曲肽是控制急性出血的安全而有效的藥物17 18，用法通常為起始靜脈滴注200ug，之后50ug/hr靜點，首次控制出血率85%-90%，無明顯的副作用，使用5天或更長時間。生長抑素是人工合成的環(huán)狀

23、14氨基酸肽，幾組RCT都表明，生長抑素與安慰劑和空白劑比較，能顯著的改善出血控制率。但對死亡率不產(chǎn)生影響。和血管加壓素相比，控制出血的療效相同，死亡率也大致相同，但是生長抑素的副作用更少更輕。與血管加壓素相反，生長抑素加硝酸甘油不能增加療效反而會帶來更多副作用。此外，生長抑素可以有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的HVPG升高，從而提高內(nèi)鏡治療的成功率16。使用方法是在首劑負(fù)荷量250ug快速靜脈內(nèi)滴注后，持續(xù)250ug/hr進(jìn)行靜脈滴注。 3. H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑能提高胃內(nèi)pH值，可促進(jìn)血小板聚集和纖維蛋白凝塊的形成，避免血凝塊過早溶解，有利于止血和預(yù)防再出

24、血。臨床上常用的H2受體阻滯劑有法莫替丁（高舒達(dá)）等，質(zhì)子泵抑制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑等。4. 局部治療和其他藥物可口服或局部使用凝血酶、冰鹽水(8mg 去甲腎上腺素/100m l鹽水)、云南白藥等，有一定的輔助治療作用。立止血1kU 靜注,每天1 2 次有利于止血，也可內(nèi)鏡下局部使用。凝血酶原復(fù)合物300 400U靜滴 、維生素K1等對凝血酶原時間明顯延長者有一定療效，但應(yīng)避免濫用止血藥。氣囊壓迫止血氣囊壓迫可使80%-90%病例的出血得到控制19。應(yīng)注意并發(fā)癥，包括吸入性肺炎、氣管阻塞等，嚴(yán)重者可引起死亡，因此氣囊壓迫應(yīng)該由有經(jīng)驗和技術(shù)熟練的醫(yī)生進(jìn)行。三腔兩囊管壓迫止血有效，但是

25、復(fù)發(fā)出血率同樣很高。藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療是目前治療急性靜脈曲張出血的選擇方法之一。與單純內(nèi)鏡治療（硬化或套扎）相比，內(nèi)鏡聯(lián)合藥物（奧曲肽、生長抑素、伐普肽）治療提高了止血成功率20。（三）內(nèi)鏡下治療措施內(nèi)鏡治療的目的是控制急性食管靜脈曲張出血及盡可能使靜脈曲張消失或減輕以防止其再出血。內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)、硬化劑(EIS)或組織粘合劑（氰基丙烯酸正丁酯Histocryl，butyl cyanoacrylate）注射治療。1. EVL治療  (1)  適應(yīng)癥: 急性食管靜脈曲張出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史（次級預(yù)防）；外科手術(shù)后食管靜脈

26、曲張再發(fā)者；中重度食管靜脈曲張無出血史，存在出血危險傾向的患者（初級預(yù)防）；（2）禁忌癥: 有上消化道內(nèi)鏡檢查禁忌。 出血性休克。 肝性腦病。(3)療程：套扎間隔10-14天可行第2次套扎，直至靜脈曲張消失或基本消失。建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，每隔3個月復(fù)查第2、第3次胃鏡，以后每6-12個月進(jìn)行胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的情況必要時行追加治療。(4)術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24h。觀察有無并發(fā)癥：如術(shù)中出血（曲張靜脈套勒割裂出血）；皮圈脫落（早期再發(fā)出血）；發(fā)熱，局部哽噎感等。2 硬化治療  （1）適應(yīng)癥：急性食管靜脈曲張出血；既往有食管靜脈曲張破裂出血史(

27、次級預(yù)防)；外科手術(shù)后食管靜脈曲張再發(fā)者；不適合手術(shù)治療的食管靜脈曲張患者。(2)禁忌癥:肝性腦病2期;伴有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸，出血搶救時根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗及所在醫(yī)院的情況掌握。(3)療程：第1次硬化治療后，再行第2次、第3次硬化治療，直至靜脈曲張消失或基本消失。每次硬化治療間隔時間為1周左右。第一療程一般需35次硬化治療。建議療程結(jié)束后1個月復(fù)查胃鏡，每隔3個月復(fù)查第2、第3次胃鏡，6-12個月后再次復(fù)查胃鏡。發(fā)現(xiàn)靜脈再生必要時行追加治療。  (4)術(shù)后處理：術(shù)后禁食6-8小時，以后可進(jìn)流質(zhì)飲食，并注意休息；適量應(yīng)用抗生素預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門脈壓力的藥物；術(shù)后嚴(yán)密觀

28、察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等并發(fā)癥。由于胃靜脈曲張直徑較大，血流速度較快，硬化劑不能很好的閉塞血管，因此胃靜脈曲張較少應(yīng)用硬化治療，但是在下列情況下可行胃靜脈曲張硬化治療：急診上消化道出血，胃鏡檢查見胃靜脈噴射狀出血者；胃曲張靜脈（GV）有血囊、纖維素樣滲出，或其附近有糜爛或潰瘍者；單位不具備組織膠治療條件。3 組織膠治療  (1)適應(yīng)癥：急性胃靜脈曲張出血;胃靜脈曲張有紅色征或表面有糜爛，有出血史（次級預(yù)防）;（2）方法：組織膠是一快速固化水樣物質(zhì)，與血液接觸后即時聚合反應(yīng)，閉塞血管控制出血，為防止組織膠損壞胃鏡要采用下列方法：（1）經(jīng)胃鏡活檢孔道先注入1ml水化碘油，使

29、碘化油在導(dǎo)管內(nèi)形成一層油性薄膜，預(yù)防組織膠堵塞活檢孔道。（2）三明治夾心法：先注水化碘油或生理鹽水，接著注入配制好的1：1的組織膠和碘化油快速注入靜脈內(nèi)。再注入水化碘油或生理鹽水，拔針后快速注入水化碘油或生理鹽水沖洗掉管內(nèi)殘存的組織膠。每點組織膠混合液不超過2ml。總量根據(jù)胃靜脈曲張的大小進(jìn)行估計，最好一次將曲張靜脈閉塞 53。1周、1個月、3個月及6個月復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療至胃靜脈閉塞。(3)術(shù)后處理：同硬化治療，給予抗生素治療5-7天，注意酌情應(yīng)用抑酸藥。EVL、EIS和組織膠治療方法均是治療食管胃靜脈曲張出血的一線療法，但臨床研究證明21，EVL、EIS和組織膠控制EBV與生長抑素及其類

30、似物相似，因此在活動性EVB時，應(yīng)首先選擇藥物和輸血等方法，效果不佳者可聯(lián)合胃鏡下治療。西方學(xué)者和部分東方學(xué)者認(rèn)為EVL的療效優(yōu)于硬化治療22，但日本學(xué)者和我國部分學(xué)者更推崇硬化治療2324。兩種方法各有利弊，各醫(yī)院可根據(jù)具體情況選擇。EIS的并發(fā)癥有近期出血，肺部浸潤，食管穿孔及食管狹窄等；而在EVL中，有可能發(fā)生曲張靜脈套勒割裂出血、皮圈脫落等；EVL的并發(fā)癥的發(fā)生率約為14，最常見的并發(fā)癥是一過性吞咽困難和胸部不適，通常較輕。EIS與EVL治療均可出現(xiàn)食管的狹窄，但是EVL治療組出現(xiàn)的時間較晚25。有研究顯示EVL和EIS療法聯(lián)合應(yīng)用有一定的優(yōu)勢，如較少的并發(fā)癥、較高的根除率和較低的再出

31、血率26。組織膠療法與TIPS術(shù)和外科手術(shù)相比更為有效和經(jīng)濟(jì)，組織膠治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥27，有一定的操作難度及風(fēng)險；胃靜脈曲張組織膠注射急診止血率為95.2，靜脈曲張完全根除率76.9，部分萎縮占17.3，并發(fā)癥的發(fā)生率5.2，隨訪3115個月，再出血率8，1、2、3、4、5年的生存率分別為95、92、90、83、8124。組織膠治療與TIPS相比在累積再出血率和生存率方面無差別，但早期止血率較高，且并發(fā)癥的發(fā)生率較TIPS明顯降低（9.3vs 50.8）28。因此，選用何種胃鏡方法應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)鼐唧w條件、經(jīng)驗和患者的病情來考慮。食管胃靜脈曲張是門脈高壓嚴(yán)重的并發(fā)癥，內(nèi)

32、鏡下檢查和治療是不可缺少的手段。硬化和套扎療法以其安全有效、并發(fā)癥少成為食管靜脈曲張的一線療法。胃靜脈曲張應(yīng)選組織膠注射治療，對不能控制的胃底靜脈曲張出血，內(nèi)科治療失敗的患者，介入治療或外科分流手術(shù)亦是有效的搶救措施。（四）介入治療1.在治療門靜脈高壓和食管胃靜脈曲張破裂出血中經(jīng)頸靜脈途徑肝內(nèi)門-肝靜脈支架分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt，TIPSS.TIPS）介入治療在短期內(nèi)能明顯降低門靜脈壓，因此推薦用于治療EVB。TIPS與外科門-體分流術(shù)相比，TIPS具有創(chuàng)傷性小、技術(shù)成功率高、降低門靜脈壓力可靠、可控制分流

33、道的直徑、能同時做斷流術(shù)（栓塞靜脈曲張）、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。(1)適應(yīng)證食管、胃底靜脈曲張破裂大出血，經(jīng)保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳者;外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血;終末期肝病，在等待肝移植術(shù)期間需要處理靜脈曲張破裂出血者.有爭議的適應(yīng)證: 肝功能Child-PughC級，尤其是血清膽紅素、肌酐和反應(yīng)凝血機(jī)能的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）高于正常值上限者，除非急診止血需要，不宜選擇TIPS;門靜脈高壓性胃病，經(jīng)保守治療無效者等。 (2)禁忌證：對于救治急診靜脈曲張破裂大出血而言，TIPS無絕對禁忌證, 但在下列情況下應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度：重要臟器（心、肺、肝、腎等）功能有嚴(yán)重障礙

34、者,；難以糾正的凝血功能異常；未能控制的感染性疾病，尤其存在膽系感染者；肺動脈高壓，存在右心衰竭者,頑固性肝性腦病等。相對禁忌證：多囊肝或多發(fā)性肝囊腫（容易導(dǎo)致囊腔內(nèi)出血）肝癌合并重度靜脈曲張；門靜脈海綿樣變性等。   TIPS的技術(shù)成功率可達(dá)95%99%，并發(fā)癥發(fā)生率3%8%，與操作直接相關(guān)的死亡率0.5%1%。臨床療效方面，TIPS對急診靜脈曲張破裂出血的即刻止血成功率達(dá)90%99%； TIPS的中遠(yuǎn)期（1年）療效尚不十分滿意。術(shù)后再出血1年發(fā)生率為20%26%，2年累計復(fù)發(fā)出血率達(dá)32%。影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后612個月。2.其他的介

35、入方法(1)經(jīng)球囊導(dǎo)管阻塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（Balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BORTO）,BORTO作為急診止血手段有一定限度，如將BORTO與脾動脈栓塞、經(jīng)內(nèi)鏡途徑處理食管靜脈曲張、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈途徑栓塞胃底靜脈曲張等聯(lián)合進(jìn)行，可提高療效。(2)脾動脈栓塞術(shù)(Transcatheter Splenic Arterial Embolization) 方法簡單、易行，術(shù)后可使門靜脈血流減少（40%-70%）、門靜脈壓力降低、靜脈曲張減輕甚至消失，同時可改善脾亢癥狀，缺陷是不能使靜脈曲張的破口立即閉塞，對治療急診大出

36、血有一定限度，不宜作為一線介入治療手段。當(dāng)其他方法（如EVL或EIS、TIPS、PTVE等）不能實施或不能控制靜脈曲張出血時，栓塞脾動脈仍不失為一救治手段；將脾動脈栓塞術(shù)與PTVE聯(lián)合應(yīng)用，可即刻止血、降低門靜脈壓力、降低術(shù)后復(fù)發(fā)出血的發(fā)生率；將脾動脈栓塞術(shù)與內(nèi)鏡治療靜脈曲張相結(jié)合亦可提高止血效果。(3)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈行胃-食管靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE）曾是上世紀(jì)八十年代介入治療胃-食管靜脈曲張破裂出血的主要方法。隨著內(nèi)窺鏡治療技術(shù)和TIPS的發(fā)展，PTVE的應(yīng)用有逐漸減少趨勢，但仍然是行之有

37、效的實用技術(shù)。近年微型穿刺針（21-23G）在臨床的普及應(yīng)用，提高了PTVE的安全性。PTVE的優(yōu)點有技術(shù)難度不高、操作時間較短、費用較低、對肝功能影響很小、急診止血成功率較高（75%-95%），對于無內(nèi)窺鏡治療條件或內(nèi)窺鏡治療效果不佳、又不具備分流（包括TIPS）和斷流指征的急診出血患者，其不失為一急救手段。PTVE的缺點是不能降低門靜脈壓力，多數(shù)患者于栓塞靜脈曲張后門靜脈壓力有不同程度升高（5-10cmH2O），可導(dǎo)致術(shù)后腹水，側(cè)支再建立、形成新的靜脈曲張。另外，PTVE后復(fù)發(fā)出血率較高，文獻(xiàn)報道，術(shù)后6個月、1、2、3年再出血率為55%、66%、80%、90%。將PTVE與部分性脾動脈栓

38、塞術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可降低門靜脈壓力、降低術(shù)后復(fù)發(fā)出血的發(fā)生率，同時改善患者脾功能亢進(jìn)癥狀；PTVE與經(jīng)內(nèi)鏡途徑治療靜脈曲張相結(jié)合亦可提高止血效果。 (五)外科手術(shù)治療肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血 盡管有以上堅決及時的治療措施，仍有大約20左右的患者出血不能控制或者出血一度停止之后24小時內(nèi)復(fù)發(fā)出血（早期復(fù)發(fā)出血）。特別在HVPG>20mmHg者（出血24小時之內(nèi)測量）急診分流手術(shù)（Child A級患者）有可能挽救患者生命，對其中Child B級者應(yīng)多考慮實施急診斷流手術(shù)。對Child C級者手術(shù)應(yīng)當(dāng)極為慎重（死亡率50）。外科分流手術(shù)在降低再出血率方面非常有效，但是增加

39、了肝性腦病的風(fēng)險，所以與內(nèi)鏡及藥物治療相比生存率并未改善，肝移植是最理想的選擇。          表1   不同治療措施對門靜脈血流量血流阻力及門靜脈壓力的影響治療                            

40、; 門脈血流        門靜脈阻力        門脈壓力血管收縮藥(受體阻滯劑)                                 

41、;        血管擴(kuò)張劑（亞硝酸鹽）                            *              &#

42、160; 內(nèi)窺鏡下套扎或硬化療法                            -                  -TIPS/分流手術(shù)  

43、                                             * 理論上亞硝酸鹽通過降低內(nèi)臟血管阻力發(fā)揮作用，其實是通過降低平均動脈壓，減少內(nèi)臟灌注繼而

44、降低門靜脈血流量發(fā)揮降壓作用。六、二級預(yù)防急性靜脈曲張出血停止后的患者再次出血和死亡的風(fēng)險很大。對于未預(yù)防治療的患者，1-2年內(nèi)平均的出血復(fù)發(fā)率為60%，死亡率達(dá)到33%4。因此，二級預(yù)防（預(yù)防再出血）的治療非常重要。對于未接受一級預(yù)防的患者，建議使用非選擇性受體阻滯劑或EVL，或者兩者聯(lián)用。對于已接受非選擇性受體阻滯劑進(jìn)行一級預(yù)防的患者3，二級預(yù)防建議加用EVL。一般二級預(yù)防在首次靜脈曲張出血6天后開始進(jìn)行2。（一）藥物預(yù)防： 1非選擇性受體阻滯劑：薈萃分析顯示，非選擇性受體阻滯劑與安慰劑或非積極治療相比，可以減少再出血，提高生存率29。RCT顯示聯(lián)合治療(非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合EVL)較單

45、獨EVL治療效果好（單獨EVL治療的再出血率約40%，聯(lián)合治療組降至20%左右）30 。Child C級患者：普萘洛爾通過減少肝動脈血液灌注和門靜脈血液灌注而發(fā)揮作用，肝臟會因血液灌注減少而加重肝臟損害，其他禁忌證同前。長期服藥后突然停藥可引起胃腸道出血；然而，沒有證據(jù)說明這種所謂的反跳性出血是一個嚴(yán)重的問題。對于肝硬化Child A/B級患者，如果對心得安的反應(yīng)性差或基礎(chǔ)心率低，可聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張藥，如硝苯吡啶、5-單硝酸異山梨醇等，但仍需要更多臨床循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。2.藥物聯(lián)合應(yīng)用：由于部分肝硬化門脈高壓患者因各種原因?qū)λ幬餆o反應(yīng)或不宜使用，故需選擇聯(lián)合用藥。肝硬化門脈高壓癥治療藥物的選擇見表

46、3。表2  肝硬化門脈高壓癥治療藥物的選擇  推薦藥物及方法急性出血 預(yù)防初次出血 預(yù)防再次出血 一線藥物：生長抑素（思他寧）或其類似物（善寧）血管加壓素/垂體后葉素硝酸甘油/酚妥拉明一線藥物：心得安心得安+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶一線藥物：心得安心得安+5-單硝異山梨醇/螺內(nèi)酯/硝苯吡啶長效生長抑素類似物、血管緊張素受體拮抗劑值得研究理想的藥物至少應(yīng)具備：選擇性作用內(nèi)臟血管床，降低門靜脈壓；能維持肝臟有效血液灌注及改善肝功能；長期甚至終身用藥方便，依從性好。因此，尋找新的藥物、藥物優(yōu)化組合等仍需進(jìn)一步的基礎(chǔ)和臨床研究。&#

47、160;3病因治療：對病毒性乙型肝炎肝硬化失代償患者應(yīng)堅持抗病毒治療，建議長期和聯(lián)合用藥，可以核苷類聯(lián)合核苷酸類或核苷類聯(lián)合核苷類等，在肝硬化門靜脈高壓曲張靜脈破裂出血前如使用干擾素抗病毒治療，建議停用干擾素?fù)Q成核苷（酸）類藥物，對這部分人群抗病毒的目標(biāo)除HBV DNA測不到，血清HBeAg轉(zhuǎn)換外，更深層次的目標(biāo)應(yīng)是預(yù)防/減少肝硬化失代償并發(fā)癥的發(fā)生，降低肝癌的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量和生存率。（二）內(nèi)鏡治療：在預(yù)防EVB方面，國外較多臨床研究證明，EVL在預(yù)防肝硬化患者初次EVB效果與心得安相似。非選擇性阻滯劑加EVL聯(lián)合治療是靜脈曲張破裂出血次級預(yù)防的最佳選擇。對于已接受非選擇性受體阻滯劑進(jìn)行

48、一級預(yù)防的患者3，二級預(yù)防建議加用EVL。應(yīng)用非選擇性受體阻滯劑或者硬化劑治療可使復(fù)發(fā)出血率降低到4243。EVL效果優(yōu)于硬化劑治療，可使復(fù)發(fā)出血率降低到32，聯(lián)合應(yīng)用EVL加非選擇性受體阻滯劑療效較單用EVL為好。國內(nèi)大多數(shù)專家推薦EVL/EIS以其較高的止血率，較少的并發(fā)癥作為防治肝硬化患者再次EVB的方法。而且認(rèn)為首期治療必需達(dá)到靜脈曲張消失或基本消失，并要求患者定期復(fù)查胃鏡才能減少再發(fā)出血，提高生存期。（三）介入治療與藥物治療相比，TIPS在防止再出血方面效果好一些，其預(yù)防復(fù)發(fā)出血的有效率：6個月內(nèi)85%90%，1年內(nèi)70%85%，2年內(nèi)45%70%。美國一組多中心雙盲對照研究結(jié)果表明

49、，TIPS術(shù)后12年（平均18個月）復(fù)發(fā)出血率低于經(jīng)內(nèi)鏡（套扎、注射硬化劑等）治療，但是腦病發(fā)生率高，總體生存率沒有改善，而且藥物治療組肝功能顯著好過TIPS組。因此，TIPS可用于內(nèi)鏡及藥物治療失敗者或是肝移植的過度。近年來，聚四氟乙烯(polytetrafluoroethylene，PTFE)內(nèi)膜支架應(yīng)用于臨床，明顯降低了TIPS術(shù)后再狹窄及血栓形成，遠(yuǎn)期效果提高，但需要進(jìn)一步臨床對照研究。對于Child A、B級患者藥物治療或內(nèi)鏡治療無效復(fù)發(fā)出血者，TIPS與遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)比較，在再出血率、腦病發(fā)生率和死亡率方面基本相同。PTVE是否可作為預(yù)防食管-胃靜脈曲張破裂出血的措施，目前尚無循證

50、醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于破裂風(fēng)險很高的重度胃底靜脈曲張，急救條件有限，不考慮其它治療措施（分流、斷流、TIPS、BORTO等）者，可考慮做PTVE。BORTO是一比較簡單的介入技術(shù)，優(yōu)點有對肝功能影響小、術(shù)后無肝性腦病并發(fā)癥、損傷較小等，技術(shù)成功率60%-90%，臨床有效率50%-80%，以日本學(xué)者報道較多，我國尚無大宗病例報道。脾動脈栓塞術(shù)已成為一種安全、有效的介入診療技術(shù)，在臨床用于無急診手術(shù)指征的脾臟損傷、門靜脈高壓癥等多種疾病的治療。由于脾動脈與周圍臟器存在廣泛側(cè)枝循環(huán)，故單純栓塞脾動脈后靜脈曲張的復(fù)發(fā)率較高，不宜作為預(yù)防靜脈曲張出血的措施。（四）外科手術(shù)：隨著藥物的發(fā)展和內(nèi)鏡治療技術(shù)的進(jìn)步，肝

51、硬化門脈高壓癥外科手術(shù)治療的病例數(shù)明顯減少。外科手術(shù)指征：反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效；Child A級；年齡小于50歲。分流手術(shù)在降低首次出血的風(fēng)險方面顯然非常有效，但是腦病發(fā)生率顯著上升，死亡率反而增加了，因此各種分流手術(shù)（包括TIPS）不適合作為預(yù)防首次出血的措施。當(dāng)患者肝功能屬Child A/B級且伴有顯著（中/重度）曲張靜脈時為預(yù)防可能發(fā)生的出血，有指征實施門奇斷流手術(shù)（包括脾切除術(shù)）。（五）肝臟移植：理論上講，肝臟移植是治療終末期肝病最有效的方法，目前國內(nèi)在肝臟移植技術(shù)的準(zhǔn)入、適應(yīng)癥及管理都有相關(guān)規(guī)定，內(nèi)科醫(yī)生可參考執(zhí)行。七、問題與展望近10年來，盡管肝硬化門脈高壓癥的臨床與基礎(chǔ)研究取得

52、了很大的成績，臨床預(yù)防與治療效果也有極大提高，但是，迄今肝硬化門脈高壓癥仍無理想的防治方法，肝硬化病理生理的細(xì)胞與分子生物學(xué)機(jī)制也不十分清楚。目前臨床尚缺乏有效、無創(chuàng)的門脈壓力的監(jiān)測手段，因此，臨床各種治療手段、藥物的評價困難。HVPG是預(yù)測肝硬化門脈高壓癥是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥及評價降門脈壓藥物的理想指標(biāo),但有一定創(chuàng)傷，患者順從性差。非常有興趣的是,2007年歐洲肝臟病年會(EASL)有專家報道,采用無創(chuàng)方法測定肝臟硬度（Liver stiffenss，LS）可反映HVPG。因此，測定LS對進(jìn)一步研究門脈高壓癥發(fā)生發(fā)展的自然史，隨機(jī)、對照研究藥物、內(nèi)鏡、放射介入及多種聯(lián)合治療等方法預(yù)防肝硬化患者

53、1年、2年等EVB的效果及成本效益，具有重要的臨床價值。對于輕度靜脈曲張的處理意見及是否用藥物預(yù)防肝硬化患者靜脈曲張的發(fā)生，目前缺乏可靠的臨床對照研究。已有的數(shù)據(jù)證明，心得安不能預(yù)防靜脈曲張的發(fā)生、發(fā)展。但理論上講，持續(xù)降低門靜脈壓力，可有效預(yù)防、治療肝硬化門脈高壓癥相關(guān)并發(fā)癥，因此，長效生長抑素類似物可能為這一目標(biāo)帶來希望。建議國內(nèi)專家對肝硬化門脈高壓癥這一臨床難題進(jìn)行聯(lián)合攻關(guān)，期望5-10年后這方面有中國科學(xué)家的研究數(shù)據(jù)。 參考文獻(xiàn)（參考文獻(xiàn)待討論定稿后進(jìn)行校對）1.de Franchis R, Pascal JP, Burroughs AK, et al. Definition

54、s, methodology and therapeutic strategies in portal hypertension. A consensus development workshop. J Hepatol，1992, 15(1-2):256-261.2. 程留芳.胃靜脈曲張的硬化治療.中華內(nèi)科雜志,1992,31(2):87-89.3. Eisen GM, Eliakim R, Zaman A, et al. The accuracy of PillCam ESO capsule endoscopy versus conventional upper endoscopy for

55、the diagnosis of esophageal varices: a prospective three-center pilot study. Endoscopy，2006, 38(1):31-35.4. Groszmann RJ,Garcia-Tsao G,Bosch J,et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. N Engl Med，2005,353（21）:2254-2261. 5.  de Franchis .Evoving Consens

56、us in Portal Hypertension Report of the Baveno Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension. J Hepatol，2005，43(1):167-176.6. Guadalupe Garcia-Tsao,Arun J.Sanyal,Norman D.Grace,et al. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in

57、 cirrhosis. HEPATOLOGY,2007,46(3):922-938.7. DAmico G, Pagliaro L, Bosch J. Pharmacological treatment of portal hypertension: an evidence-based approach. Semin Liver Dis，1999，19(4):475-505.8. Lay CS,Tsai YT,Lee FY,etc. Endoscopic variceal ligation versus propranolol in prophylaxis of first variceal

58、bleeding in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol，2006,21(2):413-419. 9.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南.中華肝臟病雜志,2005,13（12）：881-891.10.中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會、傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.丙型肝炎防治指南. 中華肝臟病雜志,2004，12（4）：194-198.11. Koga H,Ide T,Oho K,et al. Lamivudine treatment-related morphological changes of esophage

59、al varices in patients with liver cirrhosis. Hepatol Res,2007,37（7）:503-509. 12. Rincon D,Ripoll C,Lo Iacono O,et al. Antiviral therapy decreases hepatic venous pressure gradient in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis. Am J Gastroenterology, 2006,101（10）：2269-2274. 13. Bernard B,

60、Grange JD,Khac EN,et al.Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infection in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding:a meta-analysis. HEPATOLOGY，1999，29（6）:1655-1661.14. Rimola A,Garcia-Tsao G,Navasa M,et al.Diagnosis,treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial perito

61、nitis: a consensus document. J Hepatol，2000,32（1）:142-153.15. D'Amico G, Pietrosi G, Tarantino I, Pagliaro L. Emergency sclerotherapy versus vasoactive drugs for variceal bleeding in cirrhosis: a Cochrane meta-analysis.Gastroenterology，2003，124（5）:1277-91. 16. Jiannis V, Anastasios K, Christos T, et al. The effect of somatostatin versus octreotide in preventing the post-endoscopic increase of HVPG in cirrhotics with bleeding varices. Aliment Pharmacol Ther 2007 Oct 6. 17. Corley DA,Cello JP,Adkisson W,et al. Octreotide for acute esophageal variceal bleeding:a