開具醫(yī)囑管理制度與規(guī)范VIP

1、開具醫(yī)囑管理制度與規(guī)范一、目的 對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達和執(zhí)行過程中的行為進行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 二、標準 1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達,經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核批準后，獲取處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達電子醫(yī)囑。由執(zhí)業(yè)護士核對并執(zhí)行醫(yī)囑。2、醫(yī)生下達醫(yī)囑要認真負責(zé),嚴禁不見患者就下醫(yī)囑.3、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單中,如醫(yī)囑單、麻醉記錄單等。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單.門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。4、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快開出。例行

2、查房的醫(yī)囑盡量在上午10時以前開出。病情變化可以隨時開具醫(yī)囑. 5、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達醫(yī)囑的時間要精確到分。我院醫(yī)囑系統(tǒng)非電子簽名，紙質(zhì)版醫(yī)囑單打印完畢后，需在醫(yī)囑單右下角手寫簽名。 6、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量.靜脈輸液應(yīng)分組列出配方、使用順序、輸液速度以及用藥途徑. 7、醫(yī)生開具醫(yī)囑后，由護士逐項核對、執(zhí)行并注明執(zhí)行時間。8、醫(yī)生下達檢驗醫(yī)囑后，所有檢驗標本采集前由護士貼上標簽，標簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標本名稱、檢驗項目.若檢驗科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標本時發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時相互溝通核

3、實并記錄.9、醫(yī)生在開出所有物理檢查(如放射、超聲、心電圖等申請單)，要在申請單中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料,以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告.開單醫(yī)生同時應(yīng)將某些重要臨床檢驗及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見記錄在病程記錄中. 10、長期醫(yī)囑:內(nèi)容包括?？谱o理常規(guī)、護理級別、特別護理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。 11、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑,然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。 12、病人出院時必須開具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。 13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認無錯誤

4、、遺漏及重復(fù).開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護士做特別交待。護士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑.14、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，護士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進行更改。對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按照“模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程"執(zhí)行.15、如本班護士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護士交班并在護士交班本上注明。 16、一般情況下，無醫(yī)囑，護士不得對患者做對癥處理。護士在搶救病人生命的情況下,應(yīng)根據(jù)心肺腦復(fù)蘇搶救程序等規(guī)范對病人先進行緊急處置,并及時報告醫(yī)生。17、對于緊急情況下醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，按照“緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與流程”執(zhí)行。18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，在護士未執(zhí)行的情況下，可以取消該醫(yī)囑.已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑不能取消.長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要