病歷質(zhì)量PDCA

1、西安市第五醫(yī)院陜西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄（PDCA）稱項(xiàng)目名規(guī)范風(fēng)濕免疫科七病區(qū)住院病歷書(shū)寫(xiě)述問(wèn)題陳針對(duì)病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的共性缺陷，如：病案首頁(yè)缺項(xiàng)、病歷大 段復(fù)制粘帖、未按時(shí)書(shū)寫(xiě)、科室質(zhì)控不嚴(yán)等。借助電子病歷的特 有功能，制定能持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的具體措施、方案，標(biāo)預(yù)期目至IJ 2016-11-31日全院病歷質(zhì)量明顯提高，甲級(jí)率叁95%。項(xiàng)目責(zé)任人李貴安組員：左紅寧、陳鴻筠、王爽、肖文娟、師幕、 湯校絨、孫珊珊。P根本原因分析（困 繞人、制度、 流程、工作環(huán) 境進(jìn)行分析）1、原因分析：從人、程序、制度、流程、環(huán)境5個(gè)方面去尋找影響住院 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的可能原因，并繪畫(huà)魚(yú)骨圖。人：住院醫(yī)

2、師：低年資住院醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)基本功較弱，致使病歷 內(nèi)涵不足；住院病人多，各病區(qū)床位使用率均在115%以上，管床 醫(yī)師相對(duì)少，有的醫(yī)師管床15張，工作量較大；責(zé)任心不強(qiáng)，大 段粘帖后未能及時(shí)修改補(bǔ)充。上級(jí)醫(yī)師：主任（副主任）醫(yī)師除門(mén)診、收病人、查房確定 治療方案外，很少有時(shí)間審核病歷書(shū)寫(xiě)，只簽字；多年基本脫離 病歷書(shū)寫(xiě)工作，對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范的細(xì)節(jié)要求掌握較少， 理解不足。質(zhì)控醫(yī)師：均兼職，除管床書(shū)寫(xiě)病歷外基本無(wú)閑時(shí)間一一質(zhì) 控科室病歷質(zhì)量，“住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表”流于形式。程序（電子病歷系統(tǒng)）：信息化尚處在初級(jí)階段，病歷系統(tǒng)存在大段粘帖問(wèn)題、缺項(xiàng)問(wèn)題。系統(tǒng)缺乏人性化、易用性，沒(méi)有自動(dòng)糾錯(cuò)功能、錯(cuò)誤

3、提醒功 能，包括質(zhì)控提醒功能。病歷模板質(zhì)量不一、模板多、雜，未經(jīng)科室審定、篩選，統(tǒng) 一模板。環(huán)境：醫(yī)師站不多、電腦不夠，臨床與計(jì)算機(jī)中心聯(lián)系不足，缺少 解決臨床問(wèn)題的快速平臺(tái)。2、確定主因從魚(yú)骨圖中可以得出，影響病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與質(zhì)量的原因 有：低年資醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，高年資醫(yī)師極少檢查；模板量多質(zhì)量不 齊，未統(tǒng)一；檢查制度落實(shí)不夠：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范掌握欠佳，如 下圖：制D分階段實(shí)施內(nèi)容起始時(shí)間責(zé)任人實(shí)施措施2016 年9月份李貴安參照衛(wèi)生部印發(fā)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（全文） 書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，完成各級(jí)醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)知識(shí)培訓(xùn)，注重 病歷質(zhì)量重點(diǎn)的培訓(xùn)。2016 年10月份陳鴻筠1.根據(jù)2016-3至2011-8月質(zhì)控科病歷

4、質(zhì)量 扣分的相關(guān)數(shù)據(jù)及扣分關(guān)鍵點(diǎn)，作為質(zhì)控監(jiān)控點(diǎn) 和改進(jìn)重點(diǎn)，2.將病歷書(shū)寫(xiě)扣分在10分以上的部分進(jìn)行 梳理，下科室面對(duì)面進(jìn)行溝通。2016 年11月份陳鴻 筠左紅 寧.王爽1 .建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板，明顯減輕醫(yī) 師病歷書(shū)寫(xiě)壓力，減少書(shū)寫(xiě)時(shí)間，提高書(shū)寫(xiě)質(zhì)量， 明顯減少大段復(fù)制不修改問(wèn)題2 .模板在使用過(guò)程中不斷完善，齊全項(xiàng)目， 減少漏洞，更進(jìn)一部提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。3 .針對(duì)病歷中易犯錯(cuò)誤的地方，如“首次病 程錄中存在與大病歷大段粘帖，未精簡(jiǎn)”問(wèn)題， 在首次病程錄的模板上加“請(qǐng)簡(jiǎn)化現(xiàn)病史”的提 醒；在入院1, 2天書(shū)寫(xiě)病程記錄需要檢查、影像 結(jié)果，加上“提取報(bào)告、結(jié)果及加以分析”的提 醒等。

5、4 .參考其它醫(yī)院優(yōu)秀模板，如北大醫(yī)院知情 同意書(shū)等，取長(zhǎng)補(bǔ)短，進(jìn)一步提高模板質(zhì)量。2016 年12月起陳鴻筠1 .每月評(píng)選病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)優(yōu)勝者和差者，將 被扣的獎(jiǎng)金將給獲勝者。2 .科務(wù)會(huì)上匯報(bào)每周病歷質(zhì)量檢查情況及 擬改進(jìn)內(nèi)容，并緊跟醫(yī)院質(zhì)控工作，做好相關(guān)培 訓(xùn)、學(xué)習(xí)，分析仍然存在的問(wèn)題，群策群力，提出改進(jìn)建議并落實(shí)。3.隨機(jī)抽查質(zhì)控：由科主任、質(zhì)控科進(jìn)行不 定期抽查，重點(diǎn)在病歷及時(shí)性上、關(guān)鍵扣分點(diǎn)上， 并在科務(wù)會(huì)上公布。評(píng)估改進(jìn)效果C李貴安本科住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量甲級(jí)率從2016年8月份 的93%,提局達(dá)到2016年12月的95%以上。標(biāo)準(zhǔn)化 和項(xiàng)目分享 A通過(guò)項(xiàng)目改進(jìn)，建立了風(fēng)七住院病歷標(biāo)準(zhǔn)化書(shū)寫(xiě) 規(guī)范：1 .建立結(jié)構(gòu)化通用高質(zhì)量模板；2 .定期、不定期抽查質(zhì)控，并在科務(wù)會(huì)上反 饋，進(jìn)一步提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。遺留問(wèn)題有待進(jìn)一步解決：通過(guò)改進(jìn)，本次已基本達(dá)到項(xiàng)目目標(biāo)，但與院部 下達(dá)的各項(xiàng)相關(guān)要求仍有很大差距，特別是病歷書(shū)寫(xiě) 及時(shí)性等方面，項(xiàng)目