病例書寫規(guī)范考試題帶答案35683

1、精品文檔12歡迎下載 。病歷書寫規(guī)范考試題（每題 1 分）1、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011 號(hào)規(guī)定，新的病歷書寫基本規(guī)范自2010 年（C ） 起施行。A、 1 月 1 日B、 2 月 1 日C、 3 月 1日D、 4 月 1 日2、問診正確的是（D ）C. 解大便有里急A. 您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B. 你右上腹痛反射到右肩痛嗎后重嗎D. 你覺得主要是哪里不適3、入院記錄的書寫形式不包括（C）A. 再 次 或 多 次 入 院 記 錄B. 24 小 時(shí) 內(nèi) 入 出 院 記錄C. 死亡病例討論記錄D. 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄4、根據(jù)主訴的寫作要求，下列哪項(xiàng)不正確（D ）A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示

2、疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D. 指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后5、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是（B ）A. 主 訴B. 現(xiàn) 病 史史6、現(xiàn)病史內(nèi)容不包括（C ）A. 發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況C. 性別、 年齡、 職業(yè)陰性結(jié)果7、患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（A. 現(xiàn)病史B. 既往史家族史8、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（A、主要治療的疾病在前，未治的疾病在后C. 既 往 史D. 個(gè) 人B. 伴隨癥狀D. 與鑒別診斷有意義的陽性或C）C. 個(gè)人史D.C）B、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后 G最后出院科別的疾病在后，轉(zhuǎn)科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾

3、病在后9、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D ）A. 癥狀及體征的變化B. 體檢結(jié)果及分析C. 各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D. 每天均應(yīng)記錄一次10 、患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C ）A. 家 族 史B. 現(xiàn) 病 史C. 既 往 史D. 個(gè) 人史11 、既往史不包括下列哪一項(xiàng)（C）A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.家族遺傳病史D.輸血史12、病歷書寫不正確的是（D ）A, 入院記錄需在24 小時(shí)內(nèi)完成B. 手術(shù)記錄凡是手術(shù)者均可書寫C. 接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D. 轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫13 、有關(guān)病歷書寫不正確的是（A ）A. 首次病程由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫B(tài). 病程記錄一般可2-

4、3 天記錄一次C. 危重病人的病程需每天或隨時(shí)記錄D. 會(huì)診意見應(yīng)記錄在病歷中14、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療（D ）A. 一級(jí)護(hù)理的病人B. 危重病人C. 病情可能變化的病人D. 以上都是15、 日 常 病 程 記 錄 是 指 對(duì) 患 者 住 院 期 間 診 療 過 程 的 經(jīng) 常 性 、 連 續(xù) 性 記 錄 。 由 （ D ） 醫(yī)師書寫。A、 經(jīng) 治 醫(yī) 師B、 實(shí) 習(xí) 醫(yī) 師C、 試 用 期 醫(yī)師D以上均可16、 書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少（C ） 天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、 517、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（B ）小時(shí)內(nèi)完成。A 、2

5、4B 、48C 、36D、 7218、首頁手術(shù)操作填寫時(shí), 下列手術(shù)參與者哪位不在填寫范圍: （ C）A. 手 術(shù) 者B. 第 一 助 手C 巡 回 護(hù)士.D. 麻醉醫(yī)師19、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A ）作為病情及診療情況總結(jié)。A. 每 月B. 兩 月 一 次C. 由 上 級(jí) 醫(yī) 師 決 定 時(shí) 間 長(zhǎng)短D. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)20、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B ）A. 小 時(shí)B. 分 鐘C. 秒鐘D. 不必記錄時(shí)刻21、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后（D ）內(nèi)書寫。A. 1 小 時(shí)B. 2 小 時(shí)C.3 小時(shí)D. 即刻22、科室間普通會(huì)診一般應(yīng)在（A ）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B

6、.48C.72D.10 分鐘23、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B ）小時(shí)內(nèi)完成A. 轉(zhuǎn)入前B 24 小時(shí) .C.48 小時(shí) . D. 72 小時(shí)24、下列哪些內(nèi)容無需另立專頁書寫（D）A. 會(huì)診記錄B. 麻醉記錄C. 術(shù)前討論記錄D. 階段小結(jié)25、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B ）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄C. 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D. 患者簽署意見并簽名26、下列哪些手術(shù)應(yīng)具有術(shù)前討論記錄（D）A. 胃大部切除B. 胃癌手術(shù)C. 食道癌手術(shù)D. 以上都對(duì)27、使用人體植入物或特殊物品時(shí)，不記錄（D ）A. 名稱B. 型號(hào)C. 使用數(shù)量D.

7、地址28、某病人的出院診斷為“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性膈面正后壁心肌梗死”，其主要診斷為（ B ）A、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病B、急性膈面正后壁心肌梗死C急性心肌梗死D、心力衰竭29、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A ）A. 讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C. 應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確30、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A）A. 科主任B. 經(jīng)管主治醫(yī)師C. 副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師31、下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B ）A. 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B. 上級(jí)醫(yī)師查房記錄

8、C. 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)D. 患者簽署意見并簽名32、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D ）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻33、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（B）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A、即刻B、C、D、 2434、下列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（A. 指具有生病危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C. 無記錄者不按搶救計(jì)算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗35、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容不包括（A

9、）A. 死亡時(shí)間B. 疾病的治療C. 死亡原因D.疾病的診斷36、死亡病例討論記錄是指在患者死亡（A ） 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、B、2C、D、 437、入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（入院記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A.8小時(shí)B.24 小 時(shí)C.48 小D. 出 院38、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（A. 小時(shí)B. 分鐘C. 秒鐘D.不必記錄時(shí)刻39、狹義的病案管理是指A 衛(wèi)生信息管理B 僅對(duì)病案的回收、整理C 對(duì)病案物理性質(zhì)的管理D 包含信息的加工、利用利用40、下面哪個(gè)不是病案信息的作用（款作用A醫(yī)療作用B 醫(yī)院管理作用

10、C參考作用D醫(yī)療付41、相關(guān)疾病的診斷分組簡(jiǎn)稱B）A、 DRGB、DRGsC 、 PPSD、PPG42、住院病歷工作流程的第一步A病案科B 住院登記C 掛號(hào)室臨床科室43 、 減 少 和 避 免 病 案 號(hào) 的 錯(cuò) 號(hào) 、 漏 號(hào) 、重號(hào)現(xiàn)象，主要應(yīng)由下列哪些人員負(fù)C）A）A 病案管理人員B 病案科主任C 住院登記處D 掛號(hào)工作人44、關(guān)于病案科(室)的職責(zé)與功能，下列敘述哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A)A 審批申報(bào)病案表格，監(jiān)控病案記錄內(nèi)容、項(xiàng)目、格式的設(shè)置，提出表格印刷、式樣的要B 滿足院內(nèi)、外及社會(huì)需求，提供信息服務(wù)C 提供各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院 管理45、 病案科保存有大量的病案，而且貯存

11、量與日俱增，D 貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律法規(guī)及本單位病案管理的各項(xiàng)規(guī)章制度因此，科室內(nèi)至少應(yīng)有貯存常用病案的空間( C )A 12 年B 34 年C 5 年以上D 10 年以上46、病案保護(hù)工作的意義在于最大限度的保護(hù)病案A 方便性B 適用性C 完整性耐用性47、下列哪一項(xiàng)病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以不提供申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制D)A 體溫單B 醫(yī)囑單檢驗(yàn)報(bào)告單會(huì)診單48、下列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有：卜列病案供應(yīng)工作中是原則錯(cuò)誤的有:負(fù)責(zé)門診、急診、住院和健康病案的供應(yīng)負(fù)責(zé)醫(yī)療、教學(xué)、科研、復(fù)印等病案的供應(yīng)負(fù)責(zé)整理查找粘貼各種回報(bào)單及病案單頁負(fù)責(zé)對(duì)外友好醫(yī)院的供應(yīng)49、關(guān)于病案的銷毀，下列敘述哪一項(xiàng)錯(cuò)誤

12、A 由病案委員會(huì)討論，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)做出決定病案管理人員不得擅自決定銷毀C 對(duì)有歷史價(jià)值的病案資料應(yīng)請(qǐng)示有關(guān)國家檔案部門般最好以年度為界限進(jìn)行銷毀50、 中華人民共和國電子簽名法于什么時(shí)間實(shí)施：A)A、 2005 年 4 月 1 日B、 2005 年 9 月 1 日C、2006 年 4 月D、 2005C)年 9月 1日 51、 山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中有多少項(xiàng)乙級(jí)病歷單項(xiàng)否決：A、 14 項(xiàng)B、 15 項(xiàng)C、 16 項(xiàng)D、 44 項(xiàng)52、下列哪項(xiàng)為住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決：A、醫(yī)院感染未填B手術(shù)者未參加術(shù)前討論C藥物過敏未填寫D術(shù)前小結(jié)內(nèi)容不完整53、計(jì)算實(shí)際住院天數(shù)正確的是：B)A

13、、入院與出院日分別計(jì)算兩天B、入院日與出院日只計(jì)算一天C、入院與出院日不計(jì)算D、出院日期減去入院日期54、國際疾病分類表示疾病分組情況是采用：A 按一定的規(guī)則B 編碼的方法C 根據(jù)疾病的發(fā)生頻率D 根據(jù)B)疾病的嚴(yán)重程度55、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病案保存期不得少于（ D ）C 25 年A）C 25 年BC 二級(jí)以上（ A）D 30 年D 30 年D 三級(jí)以上A 方便A 15年B 20年56、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診病案不得少于（A 15年B 20年57、病案庫房建筑的耐火等級(jí)為：A 一級(jí)B 一級(jí)以上58 、病案庫房的建筑原則不應(yīng)是：C 適用D 美觀59、要做好病案庫房的防火安全工作，在病案庫房?jī)?nèi)應(yīng)該：（ D

14、）A 安置有火災(zāi)報(bào)警裝置和消防設(shè)備B 嚴(yán)禁吸煙和使用明火C 電源線路要經(jīng)常檢修D(zhuǎn) 以上都對(duì)60、最耐久的字跡材料是：（ D ）A 藍(lán)黑墨水B 純藍(lán)墨水C 紅墨水D 碳素墨水二、判斷題1、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。（X ）2、 上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任（，）3、 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采取24小時(shí)制記錄。（，）4、 門診病歷可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。（X ）5、 所有醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料都是病歷資料。（，）6、 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書

15、寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（X ）7、 常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后24 小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)。（，）8、病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。（，）9、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用黑色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。（X ）10、轉(zhuǎn)科記錄不可以代替階段小結(jié)。（X ）11、 手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第

16、一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（X ）12、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（，）13、醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（，）14 、 單位體積空氣中，實(shí)際含水蒸氣的重量與同溫度下飽和狀態(tài)時(shí)所含水蒸氣重量的百分比叫絕對(duì)濕度。（X ）15、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過 10個(gè)字。（X ）16、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。（，）17 、 入 院 記 錄 書 寫 中 對(duì) 患 者 提 供 的 藥 名 、 診 斷 和 手 術(shù) 名 稱

17、不 需 要 加 “ ” 以 示 區(qū)別（X ）18 、 日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。（，）19、 主要診斷是指本次醫(yī)療過程中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病。（V ）20、 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（X ）21、 再次或多次入院記錄的要求及內(nèi)容基本同入院記錄，既往史、 個(gè)人史、 月經(jīng)史、 婚育史、家族史可以從略 ，只補(bǔ)充 新的情況，但需注明“參閱前病歷”。 （V ）22、近親屬順序

18、：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孫子女、外孫子女。 （，）23、病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)由符合資質(zhì)的相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書寫完成。 （V ）24、多科室、多名術(shù)者共同完成一臺(tái)手術(shù)，由手術(shù)者分別書寫手術(shù)記錄。（，）25、首次病程記錄中，有病理證實(shí)、病情單一，無雜癥，診斷明確的可以不寫鑒別診 斷 （，）26、 16 周歲以上不滿18 周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來源的人是限制性民事行為能力人 （X ）27、搶救時(shí)，知情同意書當(dāng)所有患方相關(guān)人員無法簽字時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu) 負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人可以簽字 （，）28、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士進(jìn)行轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。（X

19、）29、年齡不足1 周歲的的年齡填寫，要按照實(shí)足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實(shí)足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1 個(gè)月的天數(shù)，如患兒年齡為2個(gè)月又15天，寫為：215/30（V ）30、山東省住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的單項(xiàng)否決項(xiàng)為乙級(jí)病歷（X ）三、填空題：（每題 1 分）1、 山東省病歷書寫基本規(guī)范（ 2010 年版）共（ 九 ）章。2、 （病歷 ）是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括（門急診病歷 ）和（ 住院病歷） 。3、病歷轉(zhuǎn)交到病案室并經(jīng)病案管理人員整理后歸檔則為（病案） 。4、 病歷書寫原則（ 12 字） 是： 客

20、觀、 真實(shí)、 準(zhǔn)確、 及時(shí)、 （ 完整、 ） 、 （ 規(guī)范 ） 。5、在病歷中，紅色墨水筆用于（“取消”醫(yī)囑簽名）、藥敏皮試（+） 、 （體溫單），未再規(guī)定過敏藥物、上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷必須用紅筆。6、主訴的書寫格式是：患者就診的（主要癥狀或體征） +（持續(xù)時(shí)間）。7、會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前（一 ）天、術(shù)后連續(xù)（ 三 ）天、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄，其中術(shù)后連續(xù)（ 三） 天至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄。8、疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)（確診困難 ）或（ 療效不確切 ）病例討論的記錄。9、為保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，要求

21、醫(yī)患溝通率（100%） ， 患方對(duì)溝通滿意率> （90%）,醫(yī)療服務(wù)信息、價(jià)格和費(fèi)用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達(dá)到（100%） 。10 、 （長(zhǎng)期醫(yī)囑 ）是指自醫(yī)師開寫醫(yī)囑時(shí)起，可繼續(xù)遵循至醫(yī)囑停止的醫(yī)學(xué)指令；（臨時(shí)醫(yī)囑 ）是指有效時(shí)間在 24 小時(shí)以內(nèi)的醫(yī)囑，一般僅執(zhí)行一次。11、手術(shù)記錄應(yīng)在（24） 小時(shí)內(nèi)由（ 手術(shù)者） 完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者 ）審閱后簽名。12、 上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2 ） 次， 主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（72 ）小時(shí)內(nèi)完成。13、交班記錄應(yīng)在交班前由（交班醫(yī)師 ）書寫完成

22、， 接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（24 ）小時(shí)內(nèi)完成。14、病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3 ）處或累計(jì)超過（ 10 ）個(gè)字應(yīng)重新書寫。15 、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師） 、 （麻醉醫(yī)師） 、（ 巡回護(hù)士 ）三方核對(duì)，并簽字。16、院外（拍攝部位正確、質(zhì)量可靠、達(dá)到診斷要求）的影像學(xué)資料，患者病情穩(wěn)定無變化者，可做出診斷結(jié)論納入病歷。17、同一次住院多次輸血或血液制品時(shí)，（只）在第一次簽署同意書，同時(shí)要向患者說明并注明以后輸注時(shí)不再簽署。18、病危、重通知書指因患者病情危、重時(shí)，由（經(jīng)治醫(yī)師）或（值班醫(yī)師）向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。19、醫(yī)院感染是指（住院期間）以及（

23、在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后）發(fā)病的感染，當(dāng)其為主要治療疾病時(shí)，首頁中應(yīng)列為主要診斷，同時(shí)醫(yī)院感染欄中還要填寫；20、 廣義的病案（病歷） 管理是指（病案物理性質(zhì)管理）+（病案內(nèi)容管理）， 包括提煉信息、科學(xué)管理、建立索引、分析統(tǒng)計(jì)、質(zhì)量監(jiān)控、信息反饋等。四、簡(jiǎn)答題：1、 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。其中病歷特點(diǎn)內(nèi)容是什么？答：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征, 包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2、 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括哪些？答：患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、 輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。3、 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名4、什么是病歷內(nèi)容質(zhì)量控制？其監(jiān)控重點(diǎn)是什么？主要通過對(duì)病案（病歷） 書寫質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，從格式到內(nèi)容（如診療措施的