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文檔簡介

1、關于診斷的書寫格式及種類第一頁，共6頁幻燈片 診斷名稱應力求確切，可檢索ICD編碼。 診斷應分主次，順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關主病之后，伴發(fā)病排列在最后。依據(jù)主訴描寫的癥狀體征，應能看出第一診斷的疾病特點。 診斷應盡可能地包括病因、病理、病生（功能）診斷。 如：風濕性。 二尖瓣。 心房纖顫 心功能。第二頁，共6頁幻燈片 一時難以肯定診斷的疾病，可在病名后加“？”。 一時不明病因、又難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查，并在其下注明1-2個可能性較大或待排除疾病的病名。如： 初步診斷:發(fā)熱待診 腸結核 炎性腸病 或 ： 貧血查因： 單純性慢性貧血

2、營養(yǎng)性貧血第三頁，共6頁幻燈片 初步診斷 入院時診斷一律書寫“初步診斷”。位于住院病歷或入院記錄末葉中線右側。 入院診斷 住院后主治（上級）醫(yī)師第一次診查病人所確定的診斷為“入院診斷”。寫在初步診斷的下方，并注明日期。如住院病歷或入院記錄系主治醫(yī)師書寫，則可直接寫“入院診斷”，而不書寫初步診斷。入院診斷與初步診斷相同時，上級醫(yī)生只需在病歷上簽名，則初步診斷即被視為入院診斷，不需重復書寫入院診斷。第四頁，共6頁幻燈片 修正診斷 凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷、入院診斷不完善或不符合，上級醫(yī)師應作出“修正診斷”，寫在住院病歷或入院記錄末頁中線左側，并注明日期，修正醫(yī)師簽名。 住院過程中增加新診斷（補充診斷）或對轉入科對轉出科原診斷的修正，不宜在住院病歷、入院記錄上作增補或修正，只在接收記錄、出院記錄、病案首頁上書寫，同時在病程記錄中寫明其依據(jù)。第五頁，共

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