預(yù)激綜合征臨床心電圖的當(dāng)前觀點

1、預(yù)激綜合征：臨床心電圖的當(dāng)前觀點365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 2014-04-02 發(fā)表評論 分享作者：劉仁光 張英杰（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院） 預(yù)激綜合征的心電圖改變極易誤認和掩蓋心肌梗死、束支阻滯和心室肥大，臨床陣發(fā)性心動過速反復(fù)發(fā)作和猝死的潛在危險，多年來一直倍受臨床關(guān)注。近年隨導(dǎo)管射頻消融的臨床應(yīng)用，不僅使心動過速獲得根治，同時對預(yù)激綜合征的臨床心電圖表現(xiàn)：PR間期、波、對QRS終末向量和PJ間期的影響、ST-T改變和臨床心動過速等方面都有了進步認識。這些新認識有助預(yù)激綜合征復(fù)雜心電圖分析和臨床處理。 1PR間期縮短的認識 預(yù)激綜合

2、征房室間有兩條傳導(dǎo)路徑（正路和旁路），PR間期是代表快的一條徑路下傳心室的時間。 （1）PR間期縮短（0.12s） 是旁路下傳心室快于正路的表現(xiàn)；此時PR間期代表經(jīng)旁路下傳心室的時間，包括從起搏點到旁路的房內(nèi)傳導(dǎo)時間與旁路下傳心室時間之和。在心電圖分析中應(yīng)注意下列兩點：當(dāng)旁路距起搏點較近時（如靠近旁路的房性異位心搏），房內(nèi)傳導(dǎo)時間明顯縮短,可使波重疊在P波上，PR間期縮短至難以分辨和測量，此時極易將房性早搏誤認為室性早搏（見圖1）。正路如有房室傳導(dǎo)阻滯將被旁路傳導(dǎo)掩蓋（不能依PR間期和P與QRS的關(guān)系做診斷，見圖2）。對預(yù)做射頻消融的患者，術(shù)前明確正路房室阻滯尤為重要。&#

3、160; 圖1 房性早搏波重在P波上使PR間期無法測量，易誤認為室早  圖2 預(yù)激綜合征掩蓋一度房室阻滯(在預(yù)激間歇時示PR延長) （2）PR間期不縮短（甚或延長） 不能排除預(yù)激綜合征，如隱匿性、潛在性、不完全潛在性預(yù)激綜合征；少數(shù)顯性預(yù)激旁路下傳心室時間0.12s，PR間期不短有波，此時易誤診為心肌梗死。 2對波的認識 波是激動通過旁路較正路預(yù)先傳入心室，引起部分心室肌提早緩慢除極的表現(xiàn)。 波的大?。〞r間）：取決于旁路與正路下傳心室的時差。差值小波不明顯，無波不能排除旁路前傳預(yù)激心室，如不完全潛在性預(yù)激綜合征（見

4、下文）。 波的結(jié)束：代表正路傳入心室的開始，并不代表旁路預(yù)激心室的結(jié)束（見圖3，此時旁路繼續(xù)緩慢除極心室被正路快速除極心室掩蓋）。 圖3 顯性預(yù)激綜合征機制示意圖A.旁路預(yù)激心室形成波；B.正路下傳心室開始快速除極，波結(jié)束(旁路繼續(xù)預(yù)激心室被掩蓋)；C.旁、正兩路共同除極心室結(jié)束形成單源性心室融合波(在形成波的同時影響波形和終末向量)。 3對最大向量和終末向量的影響 (1)影響最大向量和終末向量 近年研究表明典型預(yù)激綜合征的QRS波群是經(jīng)旁路和正路下傳心室形成的單源性心室融合波。顯性預(yù)激綜合征旁路前傳心室不僅影響初始向量（形成波），并且影響最大

5、向量和終末向量。臨床早已注意到預(yù)激綜合征可產(chǎn)生酷似心室肥大樣心電圖改變，但預(yù)激綜合征對終末向量的影響直到近年才被臨床關(guān)注。1999年Lau等曾報道3例預(yù)激綜合征終末向量改變的病例，并提出V1呈rSr有助左（后、側(cè)）旁路的診斷。2004年我們對照分析129例顯性預(yù)激綜合征消融旁路術(shù)前、術(shù)后心電圖，觀察到129例均有終末向量改變，且終末向量改變與預(yù)激向量和旁路的位置有關(guān)。在預(yù)激波不明顯時觀察終末向量改變可能成為旁路前傳的重要線索。 (2)以終末向量改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的預(yù)激綜合征 當(dāng)旁路下傳心室時間等于或略慢于正路時，仍能使旁路連接部位心室肌預(yù)先除極（與正常比），形成心室融合波。此時

6、，PR間期正常，無波，終末向量和波形改變（通過與心動過速對照）成為旁路預(yù)激心室主要表現(xiàn)，我們暫稱之為不完全潛在性預(yù)激綜合征（見圖4）。診斷：竇性心律無典型預(yù)激心電圖表現(xiàn)，但QRS終末向量與AVRT發(fā)作時不同（排除差異傳導(dǎo)）；抑制正路（如用ATP）或做心房調(diào)搏誘現(xiàn)波，或心內(nèi)電生理檢查證實靶點V波與體表QRS（無波）最早起點接近同時出現(xiàn)有助明確診斷。  圖4 不完全潛在性預(yù)激綜合征機制示意圖A.正路下傳略快于旁路（PR間期正常，無波）；B.旁路傳入心室使連接點處心室提早除極；C.正、旁兩路共同除極心室結(jié)束，形成單源心室融合波(以終末向量和波形改變?yōu)橹饕憩F(xiàn))。隨著“不完全潛在性

7、預(yù)激綜合征”的明確，依旁路的前傳功能和心電圖表現(xiàn)可將預(yù)激綜合征分為4種類型，詳見表1。使我們進步認識到：波是旁路前傳心室快于正路的表現(xiàn)，QRS終末向量改變是旁路前傳心室的標志。  表1 四型預(yù)激旁路前傳功能和心電圖表現(xiàn)  4對PJ間期的影響 （1）不延長PJ間期且可能縮短PJ間期 預(yù)激綜合征QRS增寬是旁路提早除極心室所致，但不延長心室除極結(jié)束時間（不延長PJ間期），PJ間期延長已公認是束支阻滯與預(yù)激綜合征的鑒別要點。我們近年研究進步證實預(yù)激綜合征不僅不延長PJ間期，且可能縮短PJ間期（旁路使正路最后除極部位心室肌提早除極時）。特別是當(dāng)并旁路同

8、側(cè)束支阻滯時，不僅可掩蓋束支阻滯的波形，同時可使BBB延長的PJ間期縮短到正常范圍。提示預(yù)激綜合征PJ間期正常雖有助與束支阻滯鑒別，但不能排除合并束支阻滯（當(dāng)AVRT呈旁路同側(cè)束支阻滯，尤其是<150bpm時，應(yīng)警惕并束支阻滯）。 （2）PJ間期延長的臨床意義 預(yù)激綜合征PJ間期延長是正路傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)，常見于預(yù)激并正路一度、三度房室阻滯或束支阻滯，三者鑒別，詳見表2。  表2  預(yù)激綜合征PJ間期延長的鑒別  5對ST-T改變的認識 預(yù)激綜合征繼發(fā)ST-T改變可掩蓋、酷似心肌缺血，預(yù)激綜合征并心肌缺血/梗死是心

9、電圖診斷的難點。近年對預(yù)激綜合征繼發(fā)ST-T改變的特點、合并原發(fā)ST-T改變的表現(xiàn)和消融后電張調(diào)整性T波均有進步認識。 （1）繼發(fā)ST-T改變的特點 方向與向量相反； 改變程度與波大小呈正相關(guān)； 形態(tài)：ST段改變呈非水平型，T波倒置呈非對稱樣。 （2）合并原發(fā)性ST-T改變 波明顯時出現(xiàn)與波同向ST-T改變； ST段變成水平型或T波呈對稱樣改變； 在波無明顯變化而隨臨床癥狀出現(xiàn)ST-T動態(tài)變化，均提示并有原發(fā)性ST-T改變。伴隨癥狀新出現(xiàn)的原發(fā)ST-T改變，提示急性心肌缺血；伴有肌鈣蛋白升高，提示并急性心肌梗死；如

10、無臨床癥狀和動態(tài)變化的與波同向ST-T改變，亦見于早期復(fù)極綜合征的影響（早期復(fù)極綜合征：主要在胸前V2到V5及下壁導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)凹面向上的ST段抬高，伴高T波，R波降支有挫折或J波，上述改變運動后可消失）。 （3）電張調(diào)整性T波改變 在間歇性預(yù)激或消融旁路QRS恢復(fù)正常后，由于電張調(diào)整作用可一過性出現(xiàn)T波對稱倒置，易誤診為心肌損害。其特點：倒置T波出現(xiàn)在預(yù)激時以負向波為主的導(dǎo)聯(lián)，且僅在QRS恢復(fù)正常后一過性出現(xiàn)。 6.對臨床心動過速的認識 心動過速反復(fù)發(fā)作是預(yù)激綜合征患者求醫(yī)和治療的主要目的。心動過速常見是AVRT和Af、AF，掌握心電圖表現(xiàn)診斷多無困難。但

11、對“心動過速的臨床意義”和“無心動過速的患者”是否需要處理？近年提出“預(yù)激性心動過速”和“無癥狀性預(yù)激綜合征”新概念。 （1）預(yù)激性心動過速 預(yù)激綜合征并SVT的特殊臨床意義在于旁路前傳心室： 旁路前傳QRS寬大畸形易誤認為VT； Af時易引起極快心室反應(yīng)易誘發(fā)室顫； 藥物治療必需選用抑制旁路的藥物。 為此近年來提出“預(yù)激性心動過速”新概念，特指預(yù)激綜合征伴經(jīng)旁路前傳心室的心動過速，包括竇性、房性、房室折返、房室結(jié)折返性心動過速和房撲、房顫等。并按室律是否規(guī)整分為室律規(guī)整的預(yù)激性心動過速（如逆向性AVRT、多旁路AVRT、AVNRT伴旁路前傳、AT、AF1:1或2:1下傳）和室律不規(guī)整的預(yù)激性心動過速（房顫和傳導(dǎo)比例不定的房撲）。 （2）無癥狀性預(yù)激綜合征 是指心電圖有典型預(yù)激表現(xiàn)，而臨床無心動過速癥狀的患者。因無臨床癥狀，過去只稱為預(yù)激樣心電圖改變，認為無需處理。近年對年輕無癥狀患者隨訪發(fā)現(xiàn)：1/3患者可出現(xiàn)心悸、SVT，嚴重者可以房顫-室顫（猝死）為首發(fā)表現(xiàn)。2012年“專家共識”認為對年輕無癥狀預(yù)激綜合征患者應(yīng)進行危險分層決定處理意見。 對ECG（DCG）記錄到間歇預(yù)激、或運動試驗?zāi)芟ㄕ唢L(fēng)險低，應(yīng)定期隨訪（出現(xiàn)癥狀、暈厥按有癥狀