江蘇安全監(jiān)督備案表

1、 監(jiān)督備案號： 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表工程名稱： 碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#及附屬人 防車庫 建設(shè)單位： 宿遷碧桂園房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 （蓋章）(申報單位)申報日期： 2016年12月 江蘇省建筑安全監(jiān)督總站制申報說明1、建設(shè)單位到安監(jiān)機構(gòu)領(lǐng)取本表，按要求填報。2、辦理安全監(jiān)督備案時，所提交的申報資料須裝訂成冊。3、安監(jiān)機構(gòu)審查建設(shè)單位提供的安全監(jiān)督備案資料，符合條件的5日內(nèi)辦理完備案手續(xù)；資料不全或不符合條件的，自收到備案資料之日起5日內(nèi)退回備案資料并說明理由。4、安監(jiān)機構(gòu)辦理工程安全監(jiān)督備案后5日內(nèi)發(fā)出建設(shè)工程安全監(jiān)督通知書。5、工程類型：建筑、裝飾

2、裝修、安裝、市政基礎(chǔ)設(shè)施和其它工程。6、專職安全生產(chǎn)管理人員的配備按照建質(zhì)200891號文件要求填寫。 7、建設(shè)單位應(yīng)如實逐項填寫本表，各安全責(zé)任主體單位名稱應(yīng)填寫全稱并對申報材料的真實性負責(zé)。8、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位對報送的安全監(jiān)督備案資料的真實性、有效性及是否具備安全監(jiān)督備案條件簽署意見并加蓋單位公章。9、建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申報表一式四份，安監(jiān)機構(gòu)、建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份。1-1 建設(shè)工程安全監(jiān)督備案申請書 蘇宿工業(yè)園區(qū)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 （安監(jiān)機構(gòu)）： 今有我單位建設(shè)的 碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#及附屬人防車庫工程，按照建設(shè)工

3、程安全生產(chǎn)管理條例、建筑工程施工許可證管理辦法、建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導(dǎo)則等相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)攜下列材料到你單位辦理工程安全監(jiān)督備案手續(xù)。序號申報資料證書（合同）號1施工合同備案表、監(jiān)理合同備案表2施工現(xiàn)場安全管理網(wǎng)絡(luò)及安全技術(shù)措施3工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案4施工企業(yè)工人意外傷害保險單及相關(guān)設(shè)備保險單聯(lián) 系 人： 建設(shè)單位（蓋章）： 聯(lián)系電話： 年 月 日1-2 工程概況及建設(shè)各方責(zé)任主體基本情況工程概況工程名稱碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#樓及附屬人防車庫人防人工程地點宿遷市蘇宿工業(yè)園區(qū)通達大道安全文明施工目標(biāo)合同開工日期2017.1.5合同竣工日期工

4、程類型建筑工程結(jié)構(gòu)/層次框架/-1、3、17層 建筑面積22424.73 m2工程造價 2408.8646 萬元建設(shè)單位名 稱宿遷碧桂園房地產(chǎn)開發(fā)有限公司地 址宿遷市蘇宿工業(yè)園區(qū)黑海路與陽澄湖路交叉口法定代表人楊文杰組織機構(gòu) 代碼證項目負責(zé)人張孝貴聯(lián)系電話現(xiàn)場負責(zé)人文茂江聯(lián)系電話監(jiān)理單位名 稱江蘇天園項目管理集團有限公司地 址宿遷市宿城區(qū)西湖路308號萬源商廈8樓資質(zhì)等級甲級資質(zhì)證書號E132000256-4/2法定代表人周保澤組織機構(gòu) 代碼證項目總監(jiān)姓 名肖宇聯(lián)系電話資格證書號00395324總監(jiān)代表姓 名聯(lián)系電話資格證書號監(jiān) 理 單 位監(jiān) 理工程師姓 名王帆姓名張揚資格證書號蘇建工（宿）監(jiān)

5、工第1401219號資格證書號蘇建工（宿）監(jiān)工第1401216號監(jiān) 理工程師姓 名張倩姓名張繼軍資格證書號蘇建工監(jiān)員（宿）140056資格證書號蘇建工監(jiān)員（宿）1400192監(jiān) 理工程師姓 名姜楠姓名資格證書號蘇建工監(jiān)員（宿）1300604資格證書號施工總承包單位名 稱南通華榮建設(shè)集團有限公司地 址南通市港閘區(qū)城港路200號組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號（蘇）JZ安證字060172-1（2005）060172-1資質(zhì)證書號D132037786資質(zhì)等級壹級法定代表人或委托負責(zé)人張進榮安全考核證號蘇建安A（2004）0000145企業(yè)技術(shù)負責(zé)人任國棟安全考核證號蘇建安A（2013）0010395

6、企業(yè)分管安全負責(zé)人湯漢清安全考核證號蘇建安A（2004）0000147項目經(jīng)理姓 名陳志斌聯(lián)系電話資格等級及證書號二級建造師00299978安全考核證號蘇建安B（2005）0603434項目技術(shù)負責(zé)人李明安全考核證號安 全 員馮大安全考核證號蘇建安C(2008)0102830安 全 員張鵬鵬安全考核證號蘇建安C(2011)0600904安 全 員季嘉峰安全考核證號蘇建安C(2016)0600291安 全 員安全考核證號專 業(yè) 承 包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負責(zé)人安全考核證號單位技術(shù)負責(zé)人安全考核證號單位分管安全負責(zé)人安全考核證號項目經(jīng)理

7、姓 名聯(lián)系電話資格等級及證書號安全考核證號項目技術(shù)負責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號勞 務(wù)分包單位名 稱地 址組織機構(gòu)代碼證安全生產(chǎn)許可證編號資質(zhì)證書號資質(zhì)等級法定代表人或委托負責(zé)人安全考核證號單位分管安全負責(zé)人安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號安 全 員安全考核證號擬進場的大型機械設(shè)備情況：序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量1塔吊QTZ4032施工電梯SC200/20013我單位承諾所報送的工程安全監(jiān)督備案資料真實有效。建設(shè)單位（公章） 年 月 日意 見施工單位（蓋章）年 月 日意 見監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日1-3 建設(shè)工程開工

8、安全生產(chǎn)條件審查表工程名稱：碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#樓及附屬人防車庫建設(shè)單位：宿遷碧桂園房地產(chǎn)開發(fā)有限公司施工單位： 南通華榮建設(shè)集團有限公司 項目經(jīng)理：陳志斌監(jiān)理單位： 江蘇天園項目管理集團有限公司 項目總監(jiān)：肖宇序號審 查 內(nèi) 容審查意見1施工單位是否持有安全生產(chǎn)許可證是2項目安全生產(chǎn)責(zé)任體系建立情況。是否按規(guī)定建立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，并按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，項目負責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員是否取得安全生產(chǎn)考核合格證書，并在有效期內(nèi)。已建立3施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理制度建立情況已建立4是否已按規(guī)定簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議書已簽訂5是否按規(guī)定編制了施工組織

9、設(shè)計，專項方案是否有計劃是6安全文明施工措施費是否有支付計劃或憑證是7擬進入施工現(xiàn)場的機械設(shè)備情況及布置方案有8施工現(xiàn)場“三通一平”、“施工標(biāo)牌”等設(shè)置情況已設(shè)置9施工現(xiàn)場圍擋、大門、道路、臨時設(shè)施等是否符合規(guī)定要求符合規(guī)定要求10是否針對性地制定了工程項目安全生產(chǎn)事故應(yīng)急救援預(yù)案已制定11其它事項審查結(jié)論：項目負責(zé)人：建設(shè)單位（公章） 年 月 日 注：本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各一份，另一份為安全監(jiān)督備案的附件材料。1-4 施工現(xiàn)場平面布置圖 建設(shè)單位項目負責(zé)人張孝貴總監(jiān)理工程師肖宇施工單位技術(shù)負責(zé)人李明項目經(jīng)理陳志斌項目經(jīng)理簽字：施工單位（章） 年 月 日總監(jiān)理工程師簽字：

10、監(jiān)理單位（章） 年 月 日項目負責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日施工現(xiàn)場平面布置圖應(yīng)符合“邊界清晰、圍護美觀、場內(nèi)平實、物料整齊、文明有序”的總體要求，應(yīng)詳細標(biāo)明辦公區(qū)、施工區(qū)、生活區(qū)。1-5 施工現(xiàn)場周邊環(huán)境及地下設(shè)施情況交底表工程名稱碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#樓及附屬人防車庫建設(shè)單位負責(zé)人張孝貴總監(jiān)理工程師肖宇施工單位技術(shù)負責(zé)人李明項目經(jīng)理陳志斌序號交底項目交底情況1地上管線，如毗鄰高壓線、網(wǎng)線的狀況已交底，無毗鄰高壓線、網(wǎng)線2施工對毗鄰建筑物、構(gòu)筑物、地下工程的影響已交底3深基坑施工對周邊環(huán)境的影響無深基坑4施工對周邊通信、道路等公用設(shè)施的影響已交

11、底5施工現(xiàn)場的臨建設(shè)施選址是否合理，結(jié)構(gòu)是否安全，圍擋是否按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置臨建設(shè)施選址合理，結(jié)構(gòu)安全、圍擋按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置6施工現(xiàn)場對周邊交通、行人、集貿(mào)市場和學(xué)校等人流密集區(qū)域的影響已交底7施工中各種粉塵、廢氣、廢水、固體廢棄物以及噪音、振動對環(huán)境的污染和危害無8擬使用起重機械設(shè)備對周邊環(huán)境的影響已交底9施工現(xiàn)場及毗鄰區(qū)域內(nèi)地下管線資料、氣象水文觀測資料已交底10其它可能造成嚴(yán)重后果的危險源無交底方負責(zé)人簽字：建設(shè)單位（章） 年 月 日見證方負責(zé)人簽字：監(jiān)理單位（章） 年 月 日接收方負責(zé)人簽字：施工單位（章） 年 月 日可另附頁1-6 危險性較大的分部分項工程清單工程名稱碧桂園·劍橋灣44#

12、-45#、54#-56#、63#樓及附屬人防車庫結(jié)構(gòu)層次框剪/-1、3、17層施工單位南通華榮建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理陳志斌監(jiān)理單位江蘇天園項目管理集團有限公司總監(jiān)理工程師肖宇分部分項工程內(nèi) 容預(yù)計實施時間一、基坑支護、降水工程 開挖深度超過3m（含3m）的基坑(槽)支護、降水工程 雖未超過3m但地質(zhì)條件和周圍環(huán)境復(fù)雜的基坑(槽)支護、降水工程二、土方開挖工程 土方開挖深度超過3m（含3m）的基坑（槽）的土方開挖工程三、模板工程 及支撐體系 各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、飛模等工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度5m及以上 ；搭設(shè)跨度10 m及以上；施工總載荷10KN/及以上；集中線

13、荷載15KN/及以上；高度大于支撐水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件的混凝土摸板支撐工程。 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系 四、起重吊裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程 采用起重機械進行安裝的工程 起重機械設(shè)備的安裝、拆卸五、腳手架工程 搭設(shè)高度在24m及以上的落地式鋼管腳手架工程 附著整體和分片提升腳手架工程 懸挑腳手架工程 吊籃腳手架工程 自制卸料平臺、移動操作平臺工程 新型及異型腳手架工程六、拆除、爆破工程 建筑物、構(gòu)筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其 他 建筑幕墻安裝工程 鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程 人工挖孔樁工程 地

14、下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 預(yù)應(yīng)力工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”1-7 超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程清單工程名稱碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#樓及附屬人防車庫結(jié)構(gòu)層次框剪/-1、3、17層施工單位南通

15、華榮建設(shè)集團有限公司項目經(jīng)理陳志斌監(jiān)理單位江蘇天園項目管理集團有限公司總監(jiān)理工程師肖宇分部分項工程內(nèi)容預(yù)計實施時間一、 深基坑 工 程 開挖深度超過5m（含5m）的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程 開挖深度雖未超過5m，但地質(zhì)條件、周圍環(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑(槽)的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程 及支撐體系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程 混凝土模板支撐工程：搭設(shè)高度8m及以上 ；搭設(shè)跨度18m及以上，施工總載荷15KN/及以上，集中線載荷20KN/m及以上 承重支撐系統(tǒng)：用于鋼結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載700kg以上三、起重吊

16、裝安裝拆卸工程 采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量在100KN以上的起重吊裝工程 起重量300KN及以上的起重設(shè)備安裝工程、安裝高度200m及以上內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程四、腳手架工 程 搭設(shè)高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程 提升高度150m及以上附著式整體和分片提升腳手架工程 架體高度20m及以上懸挑腳手架工程五、拆除、爆破工 程 采用爆破拆除工程 碼頭、橋梁、高架、煙囪、水塔或拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程 可能影響行人、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程 文物保護建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的

17、拆除工程六、其 他 施工高度50m及以上的建筑幕墻安裝工程 跨度大于36m及以上的鋼結(jié)構(gòu)安裝工程；跨度大于60m及以上的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程 開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程 地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程 采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險性較大的分部分項工程安全管理措施（可另附頁）：項目經(jīng)理（簽字）：施工單位（蓋章）年 月 日總監(jiān)理工程師（簽字）：監(jiān)理單位（蓋章）年 月 日項目負責(zé)人（簽字）：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日填寫說明本項目工程所含的危險性較大的分部分項工程，應(yīng)在以上欄目所列的相應(yīng)分部分項工程前的 “”內(nèi)打上“”，沒有的應(yīng)在“”內(nèi)打“×”1-8

18、現(xiàn)場安全文明措施費支付計劃書業(yè)主： 宿遷碧桂園房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 承包人： 南通華榮建設(shè)集團有限公司 依照中華人民共和國建設(shè)部建筑工程安全防護、文明施工措施費用及使用管理規(guī)定，雙方同意按如下方式及時間節(jié)點支付本工程現(xiàn)場安全文明措施費。1、工程名稱： 碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#樓及附屬人防車庫2、工程地點： 宿遷市蘇宿工業(yè)園區(qū)通達大道 3、安全文明措施費金額(大寫)：柒拾貳萬貳仟陸佰伍拾玖元整 (人民幣)(小寫)￥： 722659 元4、支付方式及時間節(jié)點：支付原則：安全防護、文明施工措施費用支付實行先落實安全防護、文明施工措施后支付費用的方式。施工單位申請此

19、費用分三次：在基礎(chǔ)驗槽后、主體結(jié)構(gòu)施工至一半、工程竣工后。施工單位在申請支付安全防護、文明施工措施費時，必須按照工程建設(shè)強制性標(biāo)準(zhǔn)和建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）等規(guī)定對施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)文明施工進行驗收，達到合格標(biāo)準(zhǔn)后由監(jiān)理單位審查核實簽字蓋章確認，報市建設(shè)行政主管部門備案后支付。 具體支付比例：按建設(shè)單位發(fā)出開工令的施工范圍，在完成基礎(chǔ)驗槽后支付 55%，中間安全評價合格后支付 30%，工程竣工安全評價合格后支付 15%。 發(fā)包人：_承包人：_ (公章) (公章)法定代表人 法定代表人或授權(quán)代表：_或授權(quán)代表：_年_月_日 _年_月_日建設(shè)工程開工安全生產(chǎn)條件復(fù)查表監(jiān)督備案號： 工程名稱：碧桂園·劍橋灣44#-45#、54#-56#、63#樓及附屬人防車庫施工單位：南通華榮建設(shè)集