母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可

1、母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗申請書產(chǎn)前診斷項目胎兒性別鑒定項目申請單位 法定代表人（主要負責人） 申請日期： 年 月 日登記號廣東省衛(wèi)生廳二六年七月填 寫 說 明 一、此表為醫(yī)療保健機構向衛(wèi)生行政部門申請母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)許可校驗專用。二、醫(yī)療機構代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù)據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關規(guī)定填寫。三、法人代表：醫(yī)療保健機構法人單位的，填寫其法定代表人；不屬于法人單位的，填寫主要負責人。四、本申請書涉及的人員、場地、設備等情況，只填寫較上次批準時變化的情況。五、申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。對填寫不符合要求、

2、資料不完備的申請書予以退回，重新填寫申報。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實，則取消申請資格。六、批準開展產(chǎn)前診斷項目、胎兒性別鑒定的醫(yī)療保健機構校驗申請時都可用此申請書，但每個項目單獨填一套申請書。七、本申請書一式5份，復印時請用A4紙，并于左則訂成冊。若本申請書及所附材料有電子版請一并提交。申請單位名稱類別婦幼保健院（ ） 綜合醫(yī)院（ ） ?？漆t(yī)院（ ）其它：（請注明 ）單位地址郵編聯(lián)系電話傳 真法人代表聯(lián)系電話變動情況 與當初批準時相比，無任何變動與當初批準時相比，在 、 、 、 、方面有變動，具體見下表。人員 變動情況項目總負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號電話產(chǎn)前診斷服務項

3、目遺傳咨詢 醫(yī)學影像 生化免疫細胞遺傳 分子遺傳 健康教育專職 兼職合格證有，無何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓簡述：人員變動情況遺傳咨詢負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號產(chǎn)前診斷服務專職 兼職有無取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術考核合格證有 無何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓情況簡述：醫(yī)學影像負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號產(chǎn)前診斷服務專職 兼職有無取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術考核合格證有 無何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓情況簡述：生化免疫負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號產(chǎn)前診斷服務專職 兼職有無取

4、得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術考核合格證有 無何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓情況簡述：細胞遺傳負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號產(chǎn)前診斷服務專職 兼職有無取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術考核合格證有 無何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓情況簡述：人員變動情況（續(xù)）分子遺傳負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號產(chǎn)前診斷服務專職 兼職有無取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術考核合格證有 無何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓情況簡述：健康教育負責人姓名性別出生年月學歷職稱職務執(zhí)業(yè)范圍專長身份證號產(chǎn)前診斷服務專職 兼職有無取得產(chǎn)前診斷的母嬰保健技術考核合

5、格證有 無何時何地開始從事產(chǎn)前診斷工作：專業(yè)工作及培訓情況簡述：其他人員姓名年齡學歷職稱專長承擔何種產(chǎn)前診斷技術項目有無該項目合格證專職/兼職專業(yè)培訓時間、地點場所變動情況遺傳咨詢門診診室 平方米衛(wèi)生標準 類獨立候診室 平方米衛(wèi)生標準 類檢查室 平方米衛(wèi)生標準 類超聲影像檢查室診室 平方米衛(wèi)生標準 類診室 平方米衛(wèi)生標準 類生化免疫實驗室檢驗室 平方米衛(wèi)生標準 類生化免疫室 平方米衛(wèi)生標準 類細胞遺傳實驗小手術室 平方米衛(wèi)生標準 類接種培養(yǎng)室 平方米衛(wèi)生標準 類標本置備室 平方米衛(wèi)生標準 類實驗室 平方米衛(wèi)生標準 類暗室 平方米衛(wèi)生標準 類洗滌室 平方米衛(wèi)生標準 類分子診斷實驗室試劑貯存/準備

6、室 平方米衛(wèi)生標準 類樣本制備室 平方米衛(wèi)生標準 類核酸擴增室 平方米衛(wèi)生標準 類核酸產(chǎn)物分析室 平方米衛(wèi)生標準 類其他產(chǎn)科門診室 平方米衛(wèi)生標準 類宣教室 平方米衛(wèi)生標準 類設備配置變動情況名稱有（數(shù)量）B超室B型超聲儀附穿刺引導裝置彩超超聲工作站（圖文管理系統(tǒng)）細胞遺傳室普通雙目顯微鏡三筒研究顯微鏡附顯微照像設備超凈工作臺二氧化碳培養(yǎng)箱普通離心機恒溫干燥箱自動純水蒸餾器恒溫水浴箱普通電冰箱倒置顯微鏡附顯微照像設備熒光顯微鏡分析天平恒溫培養(yǎng)室普通天平生化免疫室紫外分光光度計熒光分光光度計酶標儀PH計半自動分析儀電泳儀其他計算機網(wǎng)絡組織變動情況新增協(xié)作機構名稱退出協(xié)作機構名稱以往開展此項工作情況審批日期產(chǎn)前診斷年均例數(shù)其中產(chǎn)前篩查機構年均轉(zhuǎn)送例數(shù)因產(chǎn)前診斷而終止妊娠年均例數(shù)產(chǎn)后隨訪年均例數(shù)工作流程圖（如有變化，請描述）：醫(yī)療機構倫理委員會意見： 負責人： 年 月 日 醫(yī)療機構意見：負責人： 公章 年 月 日 上級主管部門簽署意見：負責人： 公章 年 月 日 省級專家組評審意見： 專家組簽字： 年 月 日省級衛(wèi)生行政部門審批意見初審人員意見 負責人： 年 月 日主管處室意見 負責人： 年 月 日主管廳領導意見 負責人： 年 月 日核準登記事項登記號 醫(yī)療保健機構類別名稱地址 郵編 法定代表人（主要負責人）所有制形式申請技術服務審批項目核準技術服務許可項目 核發(fā)母嬰保健技術服務執(zhí)業(yè)