中、晚期老年性癡呆伴肺部感染患者的護(hù)理

1、    中、晚期老年性癡呆伴肺部感染患者的護(hù)理中、晚期老年性癡呆伴肺部感染患者的護(hù)理張雪梅,謝冬梅,周小燕(四川大學(xué)華西醫(yī)院老年科,四川成都610041)全球人口老齡化的趨勢(shì)使老年性癡呆(senile dementia)逐漸成為日益受重視的社會(huì)問(wèn)題,隨著年齡的增加,老年性癡呆發(fā)病率越高,癡呆的嚴(yán)重程度亦增加;我國(guó)北方患老年癡呆的平均年齡為75、76歲, 65歲以上人群中患重度老年癡呆的比率達(dá)5%以上,而到80歲,此比率就上升到15%20%,高齡癡呆患者同時(shí)伴有多種內(nèi)科疾病,醫(yī)療護(hù)理負(fù)擔(dān)重,難度大。尤其是晚期老年癡呆,大腦功能喪失,咳嗽反射減弱,咳嗽無(wú)力,

2、吞咽反射減弱,發(fā)生誤吸的幾率增加,肺部感染的發(fā)生率也增高,死亡率也很高,晚期癡呆癥患者的死亡原因百分之九十以上是因并發(fā)肺炎而死亡1。目前對(duì)中晚期老年性癡呆的藥物治療手段十分有限,重點(diǎn)在于如何防止并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量,本文對(duì)52例中、晚期老年癡呆伴肺部感染患者的護(hù)理體會(huì)如下總結(jié):1臨床資料11一般資料:2006年9月至2008年6月,在我科住院的中晚期老年性癡呆伴肺部感染的患者52例。入組標(biāo)準(zhǔn):老年癡呆的診斷符合世界衛(wèi)生組織國(guó)際疾病分類(lèi)CICD107或DSMIV的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用臨床癡呆評(píng)定量表2篩選出中、晚期患者。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn),按照1999年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)關(guān)于社區(qū)獲得性肺炎診斷

3、和治療指南中獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)3。全部為住院患者,其中男性29例,女性23例,年齡7897歲,平均年齡86.6歲,鼻飼管喂21例,經(jīng)口進(jìn)食31例、住院時(shí)間平均53天,出院49人,死亡3人。12伴發(fā)的其他軀體疾病:本組中、晚期老年癡呆患者合并慢性阻塞性肺疾病患者38例,心腦血管疾病31例,糖尿病29例,帕金森氏綜合征18例。其中僅合并一種器質(zhì)性疾病6例(9.8%),合并兩種器質(zhì)性疾病16例(30.7%),合并三種器質(zhì)性疾病31例(59.5%)。13引起肺部感染原因:所有52例肺部感染患者中:22例為吸入性肺炎,其中6例為管喂飲食患者,安置胃管時(shí),不能在配合插管時(shí)胃管通過(guò)會(huì)厭處的吞咽動(dòng)作,胃管誤

4、插入氣管,誘發(fā)肺部感染;其余30例為墜積性肺炎。2護(hù)理診斷21體溫升高:因肺部感染所致。22清理呼吸道低效:與咳嗽反射減弱,咳嗽無(wú)力不能有效清除呼吸道分泌物有關(guān)。23自理能力缺陷:與患老年癡呆有關(guān)。24營(yíng)養(yǎng)失調(diào):與主動(dòng)攝入減少及基礎(chǔ)代謝增高有關(guān)。3護(hù)理31對(duì)肺部感染的護(hù)理311痰標(biāo)本留取和抗生素的使用:JP2在使用抗菌素前,所有患者均留取痰標(biāo)本作痰涂片、痰細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn),如痰液黏稠可用NS霧化吸入稀釋痰液,咳吐痰液困難可用負(fù)壓吸引收集痰液標(biāo)本,采集痰標(biāo)本后再遵醫(yī)囑用藥,如果體溫超過(guò)38.5作血培養(yǎng)。護(hù)士在使用抗生素時(shí),嚴(yán)格遵醫(yī)囑正確使用,對(duì)不同時(shí)間依賴(lài)型和濃度依賴(lài)性的抗菌素一定嚴(yán)格按時(shí)

5、、按量用藥。312氧療:本組患者高齡,伴肺部感染,對(duì)于存在不同程度的缺氧和低氧血癥患者,根據(jù)基礎(chǔ)疾病和缺氧嚴(yán)重程度調(diào)整給氧途徑和給氧濃度,維持SaO2在90%以上。31.3排痰護(hù)理313.1保持呼吸道濕化,避免痰液黏稠:本組患者由于肺部感染,呼吸頻率增加,呼吸道不顯性失水增加,痰黏稠,不易咳出或吸出,除保證給予患者攝入足夠的水份外,痰液不易排出者還給予鹽水或祛痰藥物壓力霧化吸入,使痰液稀薄易于咳出。32一般生活護(hù)理321加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持:由于患者存在肺部感染,機(jī)體處于負(fù)氮平衡,能進(jìn)食者應(yīng)給予高蛋白,高熱量,高維生素的食物,保證營(yíng)養(yǎng)和水份的供給;吞咽困難的患者,應(yīng)選擇合適的食物,做成糊狀,避免進(jìn)食過(guò)

6、快,進(jìn)食后保持坐位或半坐位30 min;不能進(jìn)食者可采用鼻飼管喂流汁,我們通常安置CH/FR12的硅膠細(xì)芯鼻胃(腸)管,安置部位為鼻十二指腸,根據(jù)導(dǎo)管阻塞情況23月更換一次。管喂時(shí),一定要采用半坐位,管喂后保持半坐位30 min,使流汁飲食在胃內(nèi)排空后才能把患者置于平臥位,以免食物返流到氣管引起肺部感染;進(jìn)餐前,一定要充分排痰,以免在進(jìn)食過(guò)程中咳嗽、排痰引起誤吸。在所有安置胃管患者中,無(wú)自己主動(dòng)拔除胃管患者。322其它:包括加強(qiáng)口腔護(hù)理防止細(xì)菌在口腔中繁殖,加強(qiáng)皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡的發(fā)生以及加強(qiáng)安全護(hù)理防止患者自傷。4討論老年癡呆是一種不可逆轉(zhuǎn)的疾病,在中晚期病程中,常伴發(fā)肺部感染,通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者

7、呼吸道的管理及胃管的護(hù)理,可以減少再發(fā)生肺部感染的機(jī)率,縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間,具有一定的效果。食道返流和誤吸是引起中晚期老年癡呆患者肺部感染最常見(jiàn)的原因,Chang4通過(guò)對(duì)7個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析認(rèn)為管喂的方式和管喂的內(nèi)容對(duì)于肺炎的預(yù)防十分重要,Garrow也得出同樣結(jié)論5。老年癡呆患者年齡大,胃動(dòng)力差,胃排空慢,采用鼻胃管喂養(yǎng)易發(fā)生食物返流,誤入氣管引起肺部感染,而安置鼻十二指腸管或鼻空腸管使導(dǎo)管尖端位于十二指腸或空腸,可很好的避免返流和誤吸。導(dǎo)管位置可通過(guò)注入空氣后聽(tīng)診,抽取胃液或腸液,X線(xiàn)等方式加以確認(rèn),內(nèi)鏡或X線(xiàn)輔助下放置十二指腸管的成功率可達(dá)85%95%。另外,長(zhǎng)期經(jīng)鼻放置導(dǎo)管

8、可導(dǎo)致鼻咽部潰瘍,鼻中隔壞死、鼻竇炎、耳炎等并發(fā)癥,聚氨酯或硅膠制成的細(xì)芯導(dǎo)管(型號(hào)從5 F到12 F),光滑柔軟,富有彈性,可以增加患者舒適度,減少組織壓迫壞死的風(fēng)險(xiǎn),而3月一次的導(dǎo)管更換則可以減少因反復(fù)插管引起感染機(jī)會(huì)。該組患者存在不能有效消除氣道分泌物,患者咳嗽后仍能看到或聽(tīng)到明顯分泌物存在于大中央氣道無(wú)法咳出,可采用鼻氣管抽吸術(shù),在沒(méi)有氣管導(dǎo)管或氣管切開(kāi)的情況下,經(jīng)鼻道和咽插入引導(dǎo)管(可使用鼻咽通氣管),吸出積聚在氣管的分泌物,維持氣道通暢,保證充分氧合通氣,避免僅僅為了清除呼吸分泌物的插管和氣管切開(kāi)。另外,護(hù)士要認(rèn)識(shí)到在使用抗菌素之前留取痰培養(yǎng)的重要性,因?yàn)獒t(yī)生要根據(jù)痰細(xì)菌培養(yǎng)及藥物

9、敏感試驗(yàn)報(bào)告出來(lái)后決定是否更換抗生素。痰標(biāo)本留取、正確使用抗生素、盡快糾正低氧血癥以及主動(dòng)和被動(dòng)排痰幫助呼吸道分泌物的引流,對(duì)于肺部感染的控制和患者的預(yù)后非常重要6。5參考文獻(xiàn)1CHEN J H, LAMBERG J L, CHEN YC, et al.  Occurrence and treatment of suspected pneumonia in longterm care residents dying with advanced dementiaJ. J Am Geriatr Soc, 2006,54(2):290295.2王紀(jì)佐.神經(jīng)系統(tǒng)臨床診斷學(xué)M.北京:人民軍醫(yī)出

10、版社,2004:47.3中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)S. 中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22:199201.4CHANG C C, ROBERTS B L. Feeding difficulty in older adults with dementiaJ. J Clin Nurs, 2008,17(17):22662274.5GARROW D, PRIDE P, MORAN W, et al. Feeding alternatives in patients with dementia: examining the evidenceJ. Clin Gastroenterol Hepatol, 2007,5(12):13721378.6BR