臨床中醫(yī)病案分析總結(jié)

1、1 / 17 下載文檔可編輯病案1:一.姓名：XX性別：XX年齡：XX職業(yè)：兒童 婚姻狀 況：未婚家?。篨X就診時間：XXXX電話：XXXXX主訴：咳嗽，吐痰5天?，F(xiàn)病史：5天前因在外面跑得太久，晚上在家即開始出現(xiàn)咳嗽，無發(fā)燒，出汗，而開始感覺惡寒發(fā)熱，鼻塞，頭疼，咳嗽，無漢。在家自 己服用三九感冒靈2次無效，遂來就診，衣服包裹嚴實，咯少量痰， 咳嗽時可聞及喉間痰響音，鼻塞，無流涕，汗多。查體：咽喉部稍充 血，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。問診：惡寒輕重，頭疼部位，有汗無汗，咳嗽有痰無痰，痰質(zhì)嚴 實形狀，家族史，婚姻史，經(jīng)帶產(chǎn)，有無接觸病死家禽，有無就診。辨癥分析：早晨受寒，風寒以過口鼻，皮毛侵襲而入內(nèi)

2、傷及于肺， 以致衛(wèi)表不和而見惡寒輕發(fā)熱重，身體疲乏，頭痛。肺失宣降而見， 鼻塞，咳嗽，咽喉疼痛.脈浮緊。所以此證為風寒表實證。診斷：感冒（風寒表實證）治法：解表驅(qū)寒方藥： 麻黃湯加減 麻黃10g桂枝10g杏仁10g枳殼10g桔梗15g紫菀10g陳皮10g荊芥10g防風15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎溫服。服藥一日好轉(zhuǎn)，加服用一劑，遂桂枝六君子湯加減 桂枝10g白 芍10g黨參10g白術10g茯苓20g生姜15g大棗15g炙甘草5g蟬蛻10g黃芩10g治愈。2 / 17 下載文檔可編輯醫(yī)囑：休息保暖，忌辛辣，忌油膩食物，服藥期間不能服用滋補 藥物。醫(yī)師簽全名：彭雙全主訴：現(xiàn)病史：咳嗽5天，

3、咯少量痰，咳嗽時可聞及喉間痰響音，鼻塞，無流涕，汗多。舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。體格檢查：咽喉部稍充血，扁桃體無腫大。輔助檢查：無中醫(yī)診斷：咳嗽西醫(yī)診斷：上呼吸感染治法：處方：復診：處方： 三診：患者訴已無癥狀3 / 17 下載文檔可編輯兒童 咳嗽 咳嗽5天，辨證：風熱咳嗽處方：銀翹散加減復診：鼻塞流涕明顯，咳痰減少，干咳，無惡心嘔吐，汗出少。舌淡 紅，苔薄白，脈浮數(shù)。上方去竹茹、連翹、紫菀，加辛夷6g、羅漢果0.5個2付三診：昨日受涼后咳嗽加重，咳黃膿痰，量多，汗多，鼻塞，流涕甘 草3g黃芩10g膽南星10g百 部10g牛蒡子6g杏仁10g連 翹6g薄 荷8g金銀花10g桑 葉15g枇杷葉10g魚

4、腥草15g蟬 蛻10g桔 梗6g連 翹10g蘆 根10g辛 夷6g羅漢果0.5個2付鼻塞流涕好轉(zhuǎn)，現(xiàn)癥見：汗多，咳嗽有痰，黃粘痰，舌淡紅原方去薄荷加金養(yǎng)麥15g、竹茹10g 2付甘 草2g黃 芩10g紫 菀8g百 部8g牛蒡子6g金銀花8g杏 仁6g桑 葉15g連 翹6g枇杷葉6g薄 荷8g竹 茹10g蟬 蛻6g桔 梗6g麻 黃3g蘆 根10g 2付茯 苓15g膽南星30g桂 枝10g桔 梗15g 3付4 / 17 下載文檔可編輯隨訪咳嗽緩解 病案2老年女性 受涼后出現(xiàn)咽喉干，怕冷，鼻塞，咳嗽咯痰，口 服西藥后咳嗽咯痰好轉(zhuǎn)，鼻塞好轉(zhuǎn)，易半身汗出，受壓部位明顯，咯 少量黃痰。舌淡苔薄白，脈浮稍弱

5、。辨證為氣虛感冒處方：參蘇飲加減黨 參30g紫蘇梗15g陳皮15g枳殼15g前 胡15g法半夏15g葛 根15g甘草6g桔 梗15g茯 苓15g白芍15g桂枝10g竹 茹10g膽南星30g杏仁15g紫菀15g 3付復診：咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)， 咳痰不利，咯少量黃粘痰， 飲冷水后咳嗽明顯， 納可，大便不成形黨 參30g甘 草6g白 芍15g法半夏15g紫 菀15g麻 黃6g杏 仁15g陳 皮15g枳 殼15g細 辛6g紫蘇梗15g竹 茹10g隨訪諸癥緩解。病案3咳嗽咳嗽3月余，于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院行胸片無異常?？诜魉師o明顯緩解。 咳嗽頻繁，干咳為主，白天夜間均咳嗽，聞刺激性氣味咳嗽，咽喉無 疼痛，背心不冷。

6、咳后汗出，自覺身疲乏。舌淡紅苔薄白，脈浮5 / 17 下載文檔可編輯辨證為外感咳嗽，表邪未盡處方：三拗湯加止嗽散麻 黃6g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g白 前15g牛蒡子15g蟬 蛻15g五味子10g黃 芩30g甘草6g仙鶴草30g訶 子10g桔 梗15g徐長卿15g南沙參30 g3付二診：咳嗽時間縮短，咳嗽頻率無改善，仍感乏力，精神差，咳嗽后 汗出明顯，無咯痰，干咳為主，1天咳嗽10余次，聞及刺激性氣味 及咽癢時咳嗽明顯，睡眠差，舌淡有齒痕，苔薄白，咳嗽時伴有流清 涕。南沙參30g甘 草6g黃芪30g黃 芩30g白 前15g紫菀15g黃精30g百 部15g五味子10g牛蒡子

7、15g杏仁15g款冬花15g僵 蠶15g蟬 蛻15g桔 梗15g仙鶴草30g徐長卿15g兒 茶15g3付咳嗽好轉(zhuǎn)，痰難咳，易感疲乏，睡眠差，無流涕,原方去徐長卿，兒茶加陳皮15g,法半夏15g 3付隨訪咳嗽基本緩解，偶有咳嗽，干咳為主。蟬蛻3g苦杏仁3g建曲6g陳皮3g6 / 17 下載文檔可編輯病案4：咳嗽 兒童訴咳嗽5天，干咳，食則宜干嘔，夜啼，大便偏稀，帶泡沫，精神較 差，近2日輕微發(fā)熱，家屬自測體溫波動37.2-37.8C。舌紅苔薄白, 指紋紫。辨證：風熱咳嗽 處方：桑菊飲加減杏 仁3g甘 草2g黃 芩6g桔 梗3g菊 花6g連 翹3g桑 葉6g法半夏2g竹 茹3g建 曲6g焦山楂6g

8、陳 皮3g2付復診：藥后咳嗽減輕，夜間明顯，納食差，汗出減少，大便不成形， 睡眠可甘 草6g連 翹15g黃芩30g麻 黃6g7 / 17 下載文檔可編輯焦山楂6g桔梗3g桑葉6g蜜枇杷葉3g 2付病案5感冒 女性訴感冒后鼻塞流涕，遇冷空氣打噴嚏，平素冬天怕冷，夜寐欠佳，無 口苦，小便黃，既往大便偏稀，現(xiàn)大便正常，素有過敏性鼻炎病史， 月經(jīng)量少，周期正常。舌淡紅苔薄白，脈浮細。辨證：感冒 氣虛感冒 處方：桂枝加玉屏風湯桂 枝15g白 芍15g大 棗15g徐長卿15g辛 夷10g黃 芩30g黃 芪30g白術15g防 風10g地膚子15g薏苡仁30g甘草6g仙鶴草50g黨 參30g補骨脂15g鵝不食

9、草15g 3付隨訪未再有流涕、怕冷明顯減輕。病案6咳嗽自訴感冒1月余，前期發(fā)熱，最高體溫38.3C,輸液治 療后好轉(zhuǎn)， 現(xiàn)癥見： 痰多，咳黃痰， 咳嗽時牽扯胸部疼痛， 頭稍昏痛， 背冷，口干，夜尿4-5次/夜，無汗出。舌質(zhì)紅苔稍黃膩，脈浮滑。辨證為痰熱咳嗽 予以清金化痰湯加減苦杏仁15g魚腥草30g冬瓜子30g遠 志6g法半夏5g茯苓8g甘草2g黃芩6g8 / 17 下載文檔可編輯桔 梗15g膽南星30g蘆 根30g葶藶子15g桂枝15g白 芍15g半 夏15g柴 胡15g 3付復診：咳嗽好轉(zhuǎn)，胸痛未見，下肢乏力，出汗多，背心不冷，胃脘不適，稍有反酸，夢多，舌暗紅，苔白膩，脈滑。甘 草6g黃

10、芩30g白 芍15g法半夏15g蘆 根30g葶藶子15g冬瓜子30g苦杏仁15g連 翹15g桂 枝15g膽南星30g桔 梗15g柴 胡15g海蛤粉30g黃 芪30g3付隨訪咳嗽、咳痰基本緩解。病案7咳嗽，咳嗽，每年秋季發(fā)作，此次持續(xù)2月，受冷風吹時顯。喉中有痰， 言語增加時咳嗽明顯。 余無其他不適， 舌淡紅苔薄白， 脈浮。辨證為風寒咳嗽，處方三拗湯合止嗽散加減麻 黃6g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g白 前15g牛蒡子15g蟬 蛻10g五味子10g黃 芩30g甘 草6g仙鶴草30g9 / 17 下載文檔可編輯復診 咳嗽緩解，痰少，偶有頭痛，舌淡紅，苔薄白。原方加桂枝10g、白芍

11、15g3付三診 咳嗽仍作，咯白色泡沫痰，咳嗽次數(shù)減少，易出汗，無明顯氣緊。原方加訶子10g 3付病案8感冒訴受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，昨日夜間體溫37.8，出汗多，活動、睡眠時出汗明顯，大便干，痰色黃，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。 辨證為風熱感冒 處方：桑菊飲加減桑 葉30g菊 花15g桔 梗15g連 翹15g杏 仁15g甘草6g薄荷8g蘆根30g牛蒡子15g板藍根15g金銀花15g魚腥草30g淡竹葉15g黃 芩15g百 部15g蟬 蛻10g2付二診訴前日體溫39C，伴惡寒，無寒戰(zhàn)不適，仍有咳嗽，痰較黃，量稍較前減少。汗多，自訴腹痛，按壓無壓痛。查咽充血，扁桃體紅 腫，舌脈同桔 梗15g3付10 / 17

12、 下載文檔可編輯前。僵 蠶15g羅漢果1個 桔梗15g連翹15g杏 仁15g甘 草6g桑葉30g蘆根30g牛蒡子15g板藍根15g金銀花15g枳殼15g蟬 蛻15g黃 芩20g百 部15g3付三診：無腹痛，咳嗽好轉(zhuǎn)，有痰，痰減少，汗出減輕，未有發(fā)熱，扁 桃體紅腫無膿點，原方去枳殼加魚腥草30g 3付四診：咳嗽好轉(zhuǎn)，納可，痰呈白色， 稍多，扁桃體無充血， 稍感疲乏， 大便偏稀，小便正常。舌淡紅苔白微膩，脈滑。辨證：痰濕蘊肺 處方：二陳湯加減法半夏15g黨 參30g茯 苓20g甘 草6g白 術15g陳 皮15g牛蒡子15g僵 蠶10g桔 梗15g蟬 蛻15g建 曲30g厚 樸15g3付病案9咳嗽5

13、天，咯吐黃白痰，時有泡沫痰，口干，無咽痛，咽癢， 輕微出汗不適， 鼻流清涕，平素體型偏瘦， 胃納可，未有發(fā)燒，查見： 咽喉輕微充血，扁桃體無腫大無膿點，大小便基本正常，舌淡紅苔薄 白，脈浮微數(shù)。辨證為風熱咳嗽 處方：桑菊飲加減連 翹15g蘆 根30g甘 草6g薄荷6g11 / 17 下載文檔可編輯桑 葉20g菊 花15g桔 梗15g連 翹15g杏 仁12g甘 草6g薄 荷10g蘆 根30g百 部10g蟬 蛻10g法半夏10g羅漢果1個2付隨訪咳嗽基本緩解病案10感冒 訴感冒10天，咽喉有痰，咳嗽，睡前易清嗓，咽喉 癢，睡眠時未見明顯咳嗽， 偶有鼻塞、 流涕， 口干， 眼稍干澀， 無流 淚。 有

14、輕微發(fā)燒， 體溫37.8，汗出，舌稍紅苔薄白，脈浮數(shù)。辨證為風熱感冒處方：桑菊飲加減桑 葉30菊 花15g桔 梗15g杏 仁15g連 翹15g蘆 根15g甘 草6g薄 荷10g牛蒡子15g厚 樸15g紫 苑15g百 部15g蟬 蛻10g2付復診：偶有咳嗽，痰少，常清嗓，白天咳多，口干，活動后汗多。舌 淡紅苔薄白，脈浮。桑 葉30g桔 梗15g杏 仁15g蟬蛻10 g百 部15g白 前15g牛蒡子15g蟬 蛻10g12 / 17 下載文檔可編輯陳皮15g 2付隨訪感冒、咳嗽好轉(zhuǎn)80%，白天基本不咳嗽，夜間偶有1-2次咳嗽。 病案11咳嗽 訴咳嗽劇烈，痰少，身癢，口干，怕冷，鼻塞，無流涕，咽痛咽癢

15、， 反酸，無打嗝、肚子脹，無胃痛、燒灼感。無汗出、發(fā)熱。舌淡紅苔 膩。脈浮微數(shù)。辨證為：風寒咳嗽處方：三拗湯合止嗽散加減麻 黃10g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g百 部15g白 前15g牛蒡子15g蟬 蛻10g甘 草6 g地膚子30g桔 梗15 g徐長卿15g南沙參30g大 棗30g 3付復診訴遇灰塵咳嗽， 氣稍緊，胸脅痛，有痰難咯， 易疲倦，未再身癢， 怕冷減輕，舌淡苔白膩，脈浮滑。麻 黃10g杏 仁15g紫 菀15g款冬花15g牛蒡子10g紫 苑15g百 部15g僵蠶10g13 / 17 下載文檔可編輯五味子10g甘 草6g仙鶴草30g桔 梗15g徐長卿30g南沙參30g大 棗15g

16、旋覆花15g細 辛6g3付三診偶有咳嗽，痰多，呈黃白相間，乏力，氣緊明顯，惡寒，仍有反酸，二便難解。舌淡紅苔薄膩，脈浮滑。旋覆花15g白 芍15g甘 草6g紫蘇梗15g長前胡15g法半夏15g苦杏仁15g白芥子10g桔 梗15g紫 菀15g百 部15g仙鶴草60g柴 胡15g黃 芩30g訶 子10g枳 殼15g紫蘇子30g海蛤粉30g車前子30g 3付隨訪諸癥均明顯緩解病案12咳嗽咳嗽一周， 于本地鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院口服西藥后咳嗽無明顯減輕， 現(xiàn)在咳嗽咯 痰，痰少，伴咳劇時氣喘，背部起皮疹，未有發(fā)熱，咽痛不適。查： 咽喉輕微充血。舌紅少苔，脈浮數(shù)。辨證：風熱咳嗽 處方：桑菊飲加減桑 葉15g菊 花15g

17、桔 梗15g杏仁15g連 翹15g蘆 根20g甘 草6g薄荷10g麻 黃10g干 姜10g細 辛6g五味子10g14 / 17 下載文檔可編輯地膚子30g蟬 蛻10g紫 草15g大棗15g黃 芩15g板藍根15g徐長卿15g地龍10g 3付復診仍咳，還是有痰，痰少，早上黃痰，白天白痰，其他癥狀緩解， 汗多。舌淡紅苔薄白，脈浮。桑 葉30g菊 花15g桔 梗15g杏 仁15g連 翹15g蘆 根20g甘 草6g牛蒡子15g黃 芩15g厚 樸15g半 夏15g陳 皮15g 3付隨訪咳嗽緩解。病案13咳嗽咳嗽2月余，咳白色泡沫痰，氣緊，背心涼，無汗出，疲乏易困，飲 食正常，大小便正常。舌淡紅，苔白潤，

18、脈弦滑。辨證為寒痰犯肺處方：小青龍湯桂 枝15g白 芍15g法半夏15g杏 仁15g百 部15g紫 菀15g黃芩30g連 翹15g浙貝母15g桔 梗15g蟬蛻15g3付復診天氣變化易氣緊， 背心不冷，痰多咳白色泡沫痰， 舌淡紅苔薄白， 脈弦滑。15 / 17 下載文檔可編輯麻 黃10g干 姜10g細 辛6g五味子10g桂枝15g白 芍15g法半夏15g杏 仁15g百部15g紫菀15g黃芩30g連 翹15g浙貝母15g桔 梗15g蟬蛻15g制天南星30g 3付病案14感冒訴受涼感冒后鼻塞難通氣，晚上易被憋醒，流清涕。怕冷，咳嗽，有 痰，痰呈黃白色， 遇到風則明顯。 舌淡紅苔薄白， 脈浮，平常身體弱， 容易感冒。辨證：感冒 風寒表虛處方：桂枝湯加減桂 枝15g白 芍15g大 棗15g甘 草6g生 姜10g蒼耳子10g辛 夷10g黃 芩30g薄 荷6g防 風10g徐長卿15g魚腥草30g連 翹15g桑 葉30g黃 芪30g3付復診：訴服上方后鼻塞有減輕，夜間無憋醒感，未流清涕，怕冷感有 緩解。黃白痰減少，舌淡紅苔薄白，脈浮。桂 枝15g白 芍15g大 棗15g甘 草6g生 姜10g蒼耳子10g辛 夷10g黃 芩30g紫 菀15g連 翹15g魚腥草30g桔 梗15g16 / 17 下載文檔可編輯防 風10g徐長卿15g魚腥草30g陳皮15g連 翹15g