中危肺栓塞溶栓指征把握

1、Rehman A,et al . BMJ 2013A 63-year-old -American manAdmitted for severe hyperglycaemia, shortness of breath progressively got worse along with increasing fatigue a week later HR 82 beats/min,BP 129/89 mm Hg RR 24 breaths/minSpaO2 84%(A) Parasternal short-axis view with thrombus in right-ventricular

2、cavity(B) Apical four-chamber view showing the thrombus protruding from right auricular into right ventricular during diastole.(C) Severity of tricuspid regurgitation jet, before thrombolysis, estimated at 47 mm Hg.100 mg of tPA was administered over 2 h(A) Parasternal short-axis view with thrombus

3、in right-ventricular cavity(B) Apical four-chamber view showing the thrombus protruding from right auricular into right ventricular during diastole.(C) Severity of tricuspid regurgitation jet, before thrombolysis, estimated at 47 mm Hg.(A) Parasternal short-axis view with thrombus not visiblepost-th

4、rombolysis and improvement in right-ventricular size.(B) Apicalfour-chamber view showing complete resolution of the thrombus.(C) Improvement in severity of tricuspid regurgitation jet after thrombolysis, SPAP drop from 47 to 25 mm Hg.我們的病例我們的病例溶栓后溶栓后溶栓后溶栓后抗凝抗凝1年年抗凝抗凝1年年抗凝抗凝1年年溶栓是有危險(xiǎn)的！溶栓是有危險(xiǎn)的！出血！其他？出

5、血！其他？活動(dòng)后氣短活動(dòng)后氣短 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 活動(dòng)后氣短活動(dòng)后氣短 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 活動(dòng)后氣短活動(dòng)后氣短 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓溶栓治療后變化溶栓治療后變化溶栓治療后變化溶栓治療后變化溶栓效果不佳原因溶栓效果不佳原因 病程長(zhǎng) ？ 新的血栓脫落 ？ 二次溶栓（SPAP無(wú)變化，臨床緩解）？ 肺動(dòng)脈取栓 or 內(nèi)膜剝脫術(shù) ？下一步治療下一步治療溶栓治療后變化溶栓治療后變化加用倍他樂(lè)克Cutoff 影響因素影響因素不同監(jiān)測(cè)方法、不同危險(xiǎn)分層、不同病理及生理狀態(tài)不同監(jiān)測(cè)方法、不同危險(xiǎn)分層、不同病理及生理狀態(tài)并非單一化合物、動(dòng)態(tài)復(fù)合物并非單一化合物、動(dòng)態(tài)復(fù)合物How to consider t

6、he negative value of D-DimerD-Dimer 特點(diǎn)特點(diǎn) 繼發(fā)纖維蛋白降解中間產(chǎn)物 檢測(cè)方法決定檢查敏感性及特異性 半衰期 Cut-off值沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，與年齡、妊娠、腫瘤明確相關(guān)二月后SPAP明顯下降溶栓效果不佳原因溶栓效果不佳原因 病程 新的血栓脫落 單純抗凝單純抗凝 ？血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯篜aOPaO2 2 57.7mmHg 57.7mmHg AaDOAaDO2 2 52mmHg 52mmHgAnticogulationAnticogulation1 week later：PaO2 66.3mmHg AaDO2 39mmHg血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?adimission)

7、：PaO2 57.7mmHg AaDO2 52mmHg抗凝前抗凝前抗凝后抗凝后抗凝治療1年后 抗凝治療1年后 did notWhat the Guideline tell us the risks and benefits of thrombolytic therapy in patients with submassive pulmonary embolism has been debate for many yearsthe benefits of thrombolytic therapy may start to outweigh the risks of bleedingthrombo

8、lytic therapy is not associated with a statistically significant reduction in recurrent pulmonary embolism or deathorAPTE11m-52%6m-57%3m-65%8d-87%6w-68%The relationship between Residual thrombosis and pulmonary hypertension become gradually clearResidual thrombosis 期間收治的中危急性肺栓塞期間收治的中危急性肺栓塞患者短期各項(xiàng)指標(biāo)變化

9、情況 觀察指標(biāo) 溶栓組（n=102） 抗凝組（n=75） 治療前 治療2h 治療24h 治療1周 治療前 治療2h 治療24h 治療1周 RR（次/分） 2313 2011* 2012 1911 2214 2113 2011*1812HR（次/分） 13512 9715* 9416901513212 12814 11515*9216*SBP（mmHg） 9116 11015* 1141611617 9015 9316 10116*11217*SpO2（%） 7715 8016 8916*89117616 7615 7914*8312*PASP 變化變化溶溶 栓栓 藥藥 發(fā)發(fā) 展展 歷歷 程程第

10、一代第一代第二代第二代第三代第三代鏈激酶和尿激酶，鏈激酶和尿激酶，無(wú)溶栓特異性無(wú)溶栓特異性開(kāi)通率較低開(kāi)通率較低出血發(fā)生率較高出血發(fā)生率較高阿替普酶（阿替普酶（rt-PArt-PA），），特異性溶栓藥特異性溶栓藥半衰期短半衰期短給藥方法復(fù)雜給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（瑞替普酶（rPArPA），），特異性溶栓藥特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓滲透性溶栓，溶栓速度更快速度更快半衰期較長(zhǎng)，可靜半衰期較長(zhǎng)，可靜推給藥推給藥溶栓藥物溶栓藥物劑量劑量負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量抗原性及抗原性及過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)全身纖維全身纖維蛋白原消蛋白原消耗耗半衰期半衰期(min)(min)90min90min血血管再通管再通率率(%)(%)T

11、IMI 3TIMI 3級(jí)級(jí)血流血流(%)(%)尿激酶尿激酶150150萬(wàn)萬(wàn)U U，(30min)(30min)無(wú)需無(wú)需無(wú)無(wú)明顯明顯- -53532828鏈激酶鏈激酶150150萬(wàn)萬(wàn)U,U,303060min60min無(wú)需無(wú)需有有明顯明顯- -50503232阿替普酶阿替普酶90min90min內(nèi)不超內(nèi)不超過(guò)過(guò)100mg100mg（根據(jù)體重）（根據(jù)體重）需需無(wú)無(wú)輕度輕度3-53-575755454瑞替普酶瑞替普酶10MU10MU2,2,每每次次2min2min彈丸式靜彈丸式靜脈推注脈推注無(wú)無(wú)中度中度151580806060 臨床常用溶栓藥物的優(yōu)劣瑞瑞 通通 立立 的的 作作 用用 機(jī)機(jī) 理理瑞通

12、立主要通過(guò)激活纖溶酶原形成纖溶酶繼而溶解纖維蛋白，瑞通立主要通過(guò)激活纖溶酶原形成纖溶酶繼而溶解纖維蛋白，成為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，達(dá)到溶栓的目的。成為可溶性的纖維蛋白降解產(chǎn)物，達(dá)到溶栓的目的?？蓾B透到血栓內(nèi)部，可滲透到血栓內(nèi)部，滲透性溶栓滲透性溶栓去除糖基化結(jié)構(gòu)，去除糖基化結(jié)構(gòu)，進(jìn)進(jìn)一步延長(zhǎng)半衰期一步延長(zhǎng)半衰期切除后降低了肝細(xì)胞切除后降低了肝細(xì)胞受體親和力，從受體親和力，從而延了而延了半衰期半衰期（阿替普酶）（阿替普酶）（瑞替普酶）（瑞替普酶）溶栓更快速溶栓更快速使用更方便使用更方便rPArPA與與rt-PArt-PA的分子結(jié)構(gòu)比較的分子結(jié)構(gòu)比較Tenecteplase Italian P

13、ulmonary Embolism Study (TIPES 58pts)Increase of the plasma half-life improved resistance to plasminogen-activator inhibitor 1and high thrombolytic potency初步結(jié)論初步結(jié)論 中危組肺栓塞溶栓治療短期、長(zhǎng)期獲益 溶栓治療更傾向于伴有存在右室功能不全、發(fā)病2周內(nèi)的患者 溶栓治療需要嚴(yán)格的評(píng)估、警惕出血及血栓再次脫落 D-Dimer協(xié)助判斷治療效果及預(yù)后不能過(guò)早結(jié)論The Pulmonary Embolism THrOmbolysis trial PEITHOhopes to terminate a fourty-year-old de