鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（可選）評審標準評審要點支撐材料和創(chuàng)評辦法實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機制。有手術(shù)醫(yī) 師資格分 級授權(quán)管 理制度與 規(guī)范性文 件?！綜】1. 有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管 理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理落實到 每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其 資格、能力相符。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%2. 本院重點開展的手術(shù)有明確 目錄?！矩熑慰剖摇酷t(yī)務(wù)科【支撐材料】1. 手術(shù)醫(yī)師資格分級授 權(quán)管理制度與程序；2. 醫(yī)師手術(shù)分級授權(quán)目錄、資格證；3. 手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級管 理培訓(xùn)記錄；4. 本院已開展手術(shù)的

2、分 級目錄（標注重點開展的 手術(shù)）；5. 醫(yī)務(wù)科對手術(shù)授權(quán)情 況實施動態(tài)管理、及時更 新記錄及手術(shù)分級督導(dǎo)【B】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，根據(jù)監(jiān) 管情況，對授權(quán)情況實施動態(tài)管 理?！続】符合“ B”，并手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理執(zhí) 行良好，無越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán) 擅自開展手術(shù)的案例。資料。【創(chuàng)評方法】1.查看相關(guān)文件材料并 復(fù)核材料質(zhì)量；2 .訪談2名手術(shù)醫(yī)師分 級權(quán)限；3.抽杳三到五份手術(shù)病 歷，查看手術(shù)分級管理執(zhí) 行情況。有定期手 術(shù)醫(yī)師能 力評價與 再授權(quán)的 機制?！綜】1. 有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授 權(quán)的制度與程序并落實。2. 手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%【責任科室】醫(yī)務(wù)科【支撐材

3、料】1 .手術(shù)醫(yī)師能力評價與 再授權(quán)制度與程序；2. 手術(shù)醫(yī)師能力定期評 價與再授權(quán)檔案資料；3. 手術(shù)醫(yī)師權(quán)限公開及 更新材料。【創(chuàng)評方法】1.查看相關(guān)文件材料并 復(fù)核材料質(zhì)量2 .訪談2名手術(shù)醫(yī)師分 級權(quán)限?！綛】符合“ C”，并有手術(shù)醫(yī)師定期每一年一次的 業(yè)務(wù)能力評價與再授權(quán)的檔案 資料?！続】符合“ B”，并公開手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時更新相 關(guān)信息。實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案并記錄在病 歷中?！綜】【責任科室】醫(yī)務(wù)科、1.有患者病情評估制度，在術(shù)前手術(shù)科室完成病史、體格檢查、影像與實【支撐材料】驗室資料等綜合評估

4、。1.患者病情評估制度；2.有術(shù)前討論制度，根據(jù)手術(shù)分2.術(shù)前討論制度；有患者病級和患者病情，確定參加討論人3 .手術(shù)相關(guān)制度、規(guī)情評估與員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：規(guī)范培訓(xùn)記錄；術(shù)前討論（1）患者術(shù)前病情評估的重點4.職能部門定期檢查、制度。范圍。分析、反饋、整改材料。（2）手術(shù)風險評估?！緞?chuàng)評方法】（3）術(shù)前準備。1 .查看相關(guān)材料并復(fù)（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)核材料質(zhì)量；方式、手術(shù)風險與利弊。2 .抽查手術(shù)病歷，查（5）明確是否需要分次完成手看患者病情評估，術(shù)前術(shù)等。3.對術(shù)前討論有明確的時限要 求并記錄在病歷中。討論記載情況?！綛】符合“ C”，并1. 對相關(guān)崗位人員進行培訓(xùn)。2. 術(shù)前討論

5、規(guī)范，記錄完整?！続】符合“ B”，并職能部門對制度落實情況定期 檢查，并有分析和整改措施。1.522根據(jù)臨床 診斷、病情 評估的結(jié) 果與術(shù)前 討論，制訂 手術(shù)治療 計劃或方 案。（）【C】1. 為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治 療計劃或方案。2. 手術(shù)治療計劃記錄于病歷中， 包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名 稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3. 根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進 行手術(shù)前的各項準備。【責任科室】醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室【支撐材料】1.臨床手術(shù)病病歷；2 .醫(yī)務(wù)科定期檢查、 分析、反饋、整改效果 評價材料?！緞?chuàng)評方法】1 .查看相關(guān)材料并復(fù) 核材料質(zhì)量；2 .抽查3到5份手術(shù) 病歷，查看手術(shù)治療計 劃成方案，

6、完整情情況【B】符合“ C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分 析、反饋和整改措施。（包括前診斷、擬施行 的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn) 的問題與對策），以及 根據(jù)手術(shù)治療計劃或 方案進行手術(shù)前的各 項準備。患者手術(shù)前的知情冋意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、咼值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手 術(shù)前履行 知情同意?！綜】1.有落實患者知情同意管理的 相關(guān)制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進 行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之 中。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、 授權(quán)委托人充分說明手術(shù)指征、 手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使 用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他 可供選擇的診療方法等，并簽署 知情同

7、意書。（3）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、 授權(quán)委托人充分說明使用血與【責任科室】醫(yī)務(wù)科、手術(shù)科室【支撐材料】1.臨床科室手術(shù)醫(yī)師 相關(guān)培訓(xùn)記錄。【創(chuàng)評方法】查看相關(guān)文件材料并 復(fù)核材料質(zhì)量；1.抽抽杳三到五份手 術(shù)病歷，查看知情同意 書，簽署規(guī)范，內(nèi)容完 整情況。血制品的必要性，使用的風險和 利弊及其他可選擇辦法等。2. 對術(shù)前履行知情同意有明確 的時限要求，并記錄。3. 知情同意書應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先 簽署，然后由患者或家屬、授權(quán) 委托人簽署。1.對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相 關(guān)教育與培訓(xùn)。【B】符合“ C”，并1. 針對不同患者，采取通俗易懂 的方式，確保知情同意的效果。2. 知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障重大手術(shù)、急診手術(shù)的質(zhì)量與安全。有重大手術(shù)報告審批