人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析

1、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛原因分析醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力醫(yī)患雙方：巨大的心理壓力和令人尷尬的難題和令人尷尬的難題TKA術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛病史分析疼痛的特點(diǎn)病史分析疼痛的特點(diǎn)疼痛的定位疼痛的定位局部疼痛局部疼痛or放射痛放射痛易發(fā)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間易發(fā)時(shí)間、持續(xù)時(shí)間加重加重or緩解的因素緩解的因素疼痛的強(qiáng)度疼痛的強(qiáng)度體格檢查體格檢查有無皮溫增高或發(fā)紅有無皮溫增高或發(fā)紅膝關(guān)節(jié)力線、活動(dòng)度膝關(guān)節(jié)力線、活動(dòng)度關(guān)節(jié)積液或摩擦音關(guān)節(jié)積液或摩擦音韌帶的穩(wěn)定性韌帶的穩(wěn)定性膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（膝關(guān)節(jié)周圍壓痛點(diǎn)肌腱炎、滑囊炎和皮下神經(jīng)瘤（Tinel征陽征陽性）性）跛行步態(tài)和膝關(guān)節(jié)橫向不穩(wěn)力線不良或

2、韌帶不穩(wěn)跛行步態(tài)和膝關(guān)節(jié)橫向不穩(wěn)力線不良或韌帶不穩(wěn)足部的過度內(nèi)旋或外旋脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良足部的過度內(nèi)旋或外旋脛骨假體旋轉(zhuǎn)不良 關(guān)節(jié)感染關(guān)節(jié)感染假體松動(dòng)假體松動(dòng)TKA術(shù)后疼痛的主要原因術(shù)后疼痛的主要原因感染感染術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)因素高齡、營養(yǎng)不良、肥胖高齡、營養(yǎng)不良、肥胖激素使用、皮膚潰瘍激素使用、皮膚潰瘍內(nèi)科合并癥如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、內(nèi)科合并癥如：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、 銀屑病關(guān)銀屑病關(guān)節(jié)炎和既往膝關(guān)節(jié)感染史等節(jié)炎和既往膝關(guān)節(jié)感染史等 膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位膝關(guān)節(jié)負(fù)重位正側(cè)位X片片ESR、CRP、血常規(guī)、血常規(guī)關(guān)節(jié)穿刺細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)關(guān)節(jié)穿刺細(xì)胞計(jì)數(shù)及培養(yǎng)全身核素骨掃描全身核素骨掃

3、描關(guān)節(jié)造影、關(guān)節(jié)造影、CT檢查檢查感染的實(shí)驗(yàn)室檢查感染的實(shí)驗(yàn)室檢查女性，女性，66歲，歲，OA行雙膝同時(shí)置換，行雙膝同時(shí)置換，術(shù)后術(shù)后5年，右膝感染年，右膝感染術(shù)前術(shù)前X片片術(shù)后術(shù)后6月月X片片術(shù)后術(shù)后5年年x片片翻修術(shù)后翻修術(shù)后x片片女性，女性，65歲，歲，OA行雙膝同時(shí)置換，行雙膝同時(shí)置換，術(shù)后術(shù)后11月，左膝感染月，左膝感染術(shù)前術(shù)前X片片術(shù)中大體照片術(shù)中大體照片術(shù)后術(shù)后X片片術(shù)后術(shù)后11月月X片片核素掃描核素掃描左膝濃聚左膝濃聚清創(chuàng)曠置術(shù)后清創(chuàng)曠置術(shù)后翻修術(shù)后翻修術(shù)后8月月X片片翻修術(shù)后翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后

4、翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查翻修術(shù)后翻修術(shù)后8個(gè)月復(fù)查個(gè)月復(fù)查關(guān)節(jié)外因素關(guān)節(jié)外因素腰椎管狹窄神經(jīng)源性跛行腰椎神經(jīng)根病腰椎病變：術(shù)前：術(shù)前：“卑躬屈膝卑躬屈膝” 膝關(guān)節(jié)屈曲畸形膝關(guān)節(jié)屈曲畸形-腰部彎曲腰部彎曲-椎管容積擴(kuò)大椎管容積擴(kuò)大-壓迫癥狀減輕壓迫癥狀減輕術(shù)后：術(shù)后：“挺腰闊步挺腰闊步” 雙膝關(guān)節(jié)完全伸直雙膝關(guān)節(jié)完全伸直-腰椎代償性彎曲消失腰椎代償性彎曲消失-椎管容積減少椎管容積減少-活動(dòng)范活動(dòng)范圍和行走距離增加圍和行走距離增加-癥狀加重癥狀加重膝關(guān)節(jié)與腰椎病變關(guān)系：膝關(guān)節(jié)與腰椎病變關(guān)系：圖1單側(cè)TKA術(shù)前Cobb角20；術(shù)后12個(gè)月Cobb角22.5圖3雙側(cè)

5、TKA術(shù)前Cobb角42；后10個(gè)月Cobb角術(shù)511利多卡因利多卡因 10ml 膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)前試驗(yàn)治療方法術(shù)前試驗(yàn)治療方法-“封閉評(píng)估法封閉評(píng)估法”癥狀減輕或消失癥狀減輕或消失-膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹飨リP(guān)節(jié)病變?yōu)橹靼Y狀仍存在癥狀仍存在(酸脹、麻木、沉重酸脹、麻木、沉重)-腰椎病變?yōu)橹餮挡∽優(yōu)橹鼽S健，呂厚山，等黃健，呂厚山，等. 膝關(guān)節(jié)封閉試驗(yàn)在膝骨關(guān)節(jié)合并腰椎退變性疾膝關(guān)節(jié)封閉試驗(yàn)在膝骨關(guān)節(jié)合并腰椎退變性疾病中的應(yīng)用病中的應(yīng)用. 中華骨科雜志，中華骨科雜志，2005(25):513515. 膝關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯膝關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯膝關(guān)節(jié)病變?yōu)橹飨リP(guān)節(jié)病變?yōu)橹黧y關(guān)節(jié)疾患髖關(guān)節(jié)疾患-閉孔

6、神經(jīng)閉孔神經(jīng) (關(guān)節(jié)支、隱神經(jīng)）關(guān)節(jié)支、隱神經(jīng)）血管疾病：血管功能不良、動(dòng)脈瘤、血栓形成血管疾?。貉芄δ懿涣?、動(dòng)脈瘤、血栓形成肌腱炎肌腱炎/滑囊炎滑囊炎反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良心理疾病心理疾病關(guān)節(jié)外其它因素關(guān)節(jié)外其它因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素感染感染不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）不穩(wěn)（軸向和屈曲位不穩(wěn)）力線不良（軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良）力線不良（軸向和旋轉(zhuǎn)力線不良）假體松動(dòng)假體松動(dòng)聚乙烯襯墊磨損聚乙烯襯墊磨損關(guān)節(jié)內(nèi)因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素假體周圍骨溶解假體周圍骨溶解關(guān)節(jié)纖維化關(guān)節(jié)纖維化軟組織撞擊軟組織撞擊伸膝裝置異常伸膝裝置異常關(guān)節(jié)內(nèi)因素關(guān)節(jié)內(nèi)因素髕骨軌跡不良髕骨軌跡不良髕骨骨折髕骨骨折伸膝裝

7、置斷裂伸膝裝置斷裂髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小髕骨源性疼痛，如髕骨未置換、髕骨假體過小、低位髕骨，髕骨骨床過厚、低位髕骨，髕骨骨床過厚伸膝裝置異常伸膝裝置異常女性，女性，54歲，歲，TKA術(shù)后半年術(shù)后半年TKA術(shù)后術(shù)后1年，髕骨骨折年，髕骨骨折TKA術(shù)后術(shù)后1年，髕骨骨折年，髕骨骨折未做特殊處理未做特殊處理雙膝雙膝TKA術(shù)后術(shù)后9月，右側(cè)髕骨骨折月，右側(cè)髕骨骨折，給予可吸收線捆綁固定，給予可吸收線捆綁固定髕骨骨折術(shù)后髕骨骨折術(shù)后12月月前后松弛度過大前后松弛度過大 PCL保留型假體出現(xiàn)保留型假體出現(xiàn)PCL遲發(fā)型斷裂遲發(fā)型斷裂屈曲間隙與伸直間隙不對(duì)稱屈曲間隙與伸直間隙不對(duì)稱關(guān)節(jié)屈曲位

8、不穩(wěn)關(guān)節(jié)屈曲位不穩(wěn)股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋股骨和脛骨假體過度內(nèi)旋 髕骨軌跡異常髕骨軌跡異常假體安放位置不良假體安放位置不良股骨假體的旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志線：后髁連股骨假體的旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志線：后髁連線、線、Whiteside線、髁上軸連線線、髁上軸連線脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志尚未確定，臨床脛骨假體旋轉(zhuǎn)定位標(biāo)志尚未確定，臨床上多參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)上多參照脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1/3放置放置 假體安放位置不良假體安放位置不良嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導(dǎo)致脛骨嚴(yán)重內(nèi)翻或外翻畸形，如骨贅沒有徹底清理，常導(dǎo)致脛骨平臺(tái)假體安放位置不當(dāng)平臺(tái)假體安放位置不當(dāng)內(nèi)翻畸形截骨后應(yīng)以脛骨外側(cè)緣為基礎(chǔ)定位內(nèi)翻畸形截骨后應(yīng)以脛骨外側(cè)緣為基

9、礎(chǔ)定位外翻畸形應(yīng)以內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣為定位點(diǎn)外翻畸形應(yīng)以內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)邊緣為定位點(diǎn)將增生側(cè)的骨贅切除，防止脛骨平臺(tái)安放位置將增生側(cè)的骨贅切除，防止脛骨平臺(tái)安放位置“非中心非中心化化”假體安放位置不良假體安放位置不良正中皮膚切口、正中皮膚切口、 髕旁內(nèi)側(cè)入路髕旁內(nèi)側(cè)入路切斷髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng)切斷髕骨外側(cè)支的皮神經(jīng) 術(shù)后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木術(shù)后出現(xiàn)髕外下方皮膚麻木 竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象竄電般皮膚過敏和疼痛現(xiàn)象 3個(gè)月至半年恢復(fù)個(gè)月至半年恢復(fù)髕骨下外側(cè)竄痛髕骨下外側(cè)竄痛歐美西方人股骨測(cè)量數(shù)據(jù)：歐美西方人股骨測(cè)量數(shù)據(jù)：M/L:A/P 1.32 國人測(cè)量數(shù)據(jù)：國人測(cè)量數(shù)據(jù)：M/L:A/P1.28-1.2

10、9 M/L:A/P即內(nèi)外髁間距即內(nèi)外髁間距:前后髁間距前后髁間距假體邊緣超過骨床引起的疼痛假體邊緣超過骨床引起的疼痛安裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，前后徑合適而左右徑超出骨床安裝進(jìn)口股骨髁?xí)r，前后徑合適而左右徑超出骨床超出不多，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)問題超出不多，術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)問題超出超出2-3mm時(shí)，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦?xí)r，增生的瘢痕與假體超出的邊緣摩擦表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛表現(xiàn)為酸痛、彈響和脹痛 假體邊緣超過骨床引起的疼痛假體邊緣超過骨床引起的疼痛腘窩處疼痛腘窩處疼痛術(shù)中作術(shù)中作“No Thumb Test”時(shí)觀察脛骨平臺(tái)位置時(shí)觀察脛骨平臺(tái)位置如脛骨平臺(tái)前移，常規(guī)檢查脛骨后髁部位如脛骨平臺(tái)前移，常規(guī)檢查脛

11、骨后髁部位如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時(shí)，應(yīng)將其清理干凈如發(fā)現(xiàn)贅骨、游離體或巨大籽骨時(shí)，應(yīng)將其清理干凈 假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨假體后方殘存骨贅或游離體或巨大籽骨 腘肌腱功能不良腘肌腱功能不良脛骨假體過大脛骨假體過大異位骨化異位骨化復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)血腫皮下神經(jīng)瘤皮下神經(jīng)瘤引起引起TKA術(shù)后疼痛的少見原因：術(shù)后疼痛的少見原因：顆粒引起的滑膜炎顆粒引起的滑膜炎髕骨髕骨Clunk綜合征綜合征髕骨外側(cè)面刺激綜合征髕骨外側(cè)面刺激綜合征軟組織撞擊綜合征軟組織撞擊綜合征腓腸豆（腓腸豆（Fabellar）撞擊征）撞擊征異位骨化異位骨化滑膜增生滑膜增生滑膜增生滑膜增生髕骨髕骨Clunk綜合征綜

12、合征 髕骨髕骨Clunk綜合征綜合征 瘢痕擠壓入關(guān)節(jié)瘢痕擠壓入關(guān)節(jié)瘢痕擠壓入關(guān)節(jié)瘢痕擠壓入關(guān)節(jié) “鐵箍子鐵箍子”樣痛，尚無文獻(xiàn)和研究報(bào)樣痛，尚無文獻(xiàn)和研究報(bào)道道很多問題尚未完全認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)很多問題尚未完全認(rèn)識(shí)和發(fā)現(xiàn)不明原因的疼痛不明原因的疼痛TKA術(shù)后疼痛的處理術(shù)后疼痛的處理 感染、松動(dòng)或力線不佳感染、松動(dòng)或力線不佳 膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)未確定疼痛原因未確定疼痛原因 不能貿(mào)然行翻修手術(shù)不能貿(mào)然行翻修手術(shù)反復(fù)進(jìn)行評(píng)估檢查，明確疼痛原因反復(fù)進(jìn)行評(píng)估檢查，明確疼痛原因 TKA術(shù)后疼痛的處理原則：術(shù)后疼痛的處理原則：手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起手術(shù)創(chuàng)傷、血腫、組織反應(yīng)引起術(shù)后早期疼痛：術(shù)后早期疼

13、痛：患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動(dòng)度小患膝明顯腫脹，局部皮溫升高，活動(dòng)度小明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)明顯的疼痛，特別夜間出現(xiàn)一定要考慮到有潛在的低毒力感染一定要考慮到有潛在的低毒力感染如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴如果局部皮膚發(fā)紅或明顯的一小片區(qū)域發(fā)紅或暗紅伴明顯腫脹，提示患膝感染明顯腫脹，提示患膝感染術(shù)后中期疼痛：術(shù)后中期疼痛：停止功能鍛煉停止功能鍛煉復(fù)查血白細(xì)胞、血沉，特別是復(fù)查血白細(xì)胞、血沉，特別是CRP一旦一旦CRP進(jìn)行性升高，選擇有效的廣譜抗生素進(jìn)行性升高，選擇有效的廣譜抗生素常規(guī)給患者服用利福平常規(guī)給患者服用利福平600mg，每日一次頓服，每日一次頓服術(shù)后中期疼痛處理方法：術(shù)后中期疼痛處理方法：遠(yuǎn)期疼痛需全面分析疼痛的時(shí)間、部位及遠(yuǎn)期疼痛需全