傷寒副傷寒流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表

1、傷寒副傷寒流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查表國(guó)標(biāo)碼病例編碼1.1.1一般情況姓名，若為14歲以下兒童，家長(zhǎng)姓名1.2性別 （1）男（2）女1.3年齡（歲、月） 1.4職業(yè)（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育員及保姆（6）餐飲食品業(yè) （7）商業(yè)服務(wù) （8）醫(yī)務(wù)人員 （9）工人（1口） 民工 （11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16） 家務(wù)及待業(yè)（17）其他（注明）（18）不詳口1.5 文化程度（1）學(xué)齡前兒童 （2）文盲（3）小學(xué)（4）初中（5）高中（6）大學(xué)及以上 （7）不詳1.6 現(xiàn)住址1.7 戶地1.8工作（學(xué)習(xí)）單位1.9聯(lián)系人 聯(lián)系電話（辦

2、公室）（住宅） （手機(jī)）2.發(fā)病情況2.1發(fā)病日期年月日時(shí)2.2發(fā)病地點(diǎn)2.3首診時(shí)間年月日時(shí)2.4首診單位2.5診斷醫(yī)院2.6報(bào)告時(shí)間年月日時(shí)2.7住院時(shí)間年月日時(shí)2.8出院時(shí)間年月日時(shí)3.臨床資料3.1臨床表現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)天 最高體溫 . 熱型 （1）稽留熱（2）弛張熱（3）不規(guī)則有無(wú)如下癥狀與體征3.1.5 發(fā)熱(1)有(2)無(wú)3.1.6 畏寒 (1)有(2)無(wú)3.1.7 頭痛(1)有(2)無(wú)3.1.8 頭暈(1)有(2)無(wú)3.1.9 腹痛(1)有(2)無(wú)33(1)有(1)有1.10腹脹1.11便秘?zé)o無(wú)3.1.12 腹瀉（1）有（2）無(wú)便血 （1）有（2）無(wú)惡心 （1）有（2）無(wú)嘔吐 （1）

3、有（2）無(wú)表情淡漠（1）有（2）無(wú)3.1.17 譫妄（1）有（2）無(wú)3.1.18 昏迷（1）有（2）無(wú)相對(duì)緩脈（1）有（2）無(wú)玫瑰疹 （1）有 （2）無(wú)脾大 （1）有（2）無(wú)肝大 （1）有3.2有無(wú)下列并發(fā)癥（2）無(wú)腸出血 （1）有（2）無(wú)腸穿孔 （1）有其他（注明）（2）無(wú)3.3病人轉(zhuǎn)歸（1）痊愈（2）帶菌（3）死亡3.4診斷依據(jù)確診依據(jù)（1）臨床（2）病原學(xué)（3）血清學(xué)342檢驗(yàn)結(jié)果培養(yǎng)（細(xì)菌型別）日期血糞尿其他肥達(dá)反應(yīng)日期OHABC342.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類(lèi)日期總數(shù) 中性粒細(xì)胞 淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞其他4. 流行病學(xué)調(diào)查該地同樣疾病外人來(lái)家（1）來(lái)自何地(1) 有 有(2)（2）無(wú)無(wú)該

4、地同樣疾病(1) 有(2)無(wú)來(lái)后有尢卜列活動(dòng)4.1.4.3.1 在家住宿(1)有(2)無(wú)在家用餐(1)有(2)無(wú)帶來(lái)食品(1)有(2)無(wú)食品名稱接觸過(guò)同樣病人(1) 有(2)無(wú)接觸時(shí)間年月日時(shí)接觸地點(diǎn)接觸方式4.1.5.3.1 同吃 (1)有(2)無(wú)4.1.5.3.2 同住 (1)有(2)無(wú)4.1.5.3.3 護(hù)理 (1)有(2)無(wú)4.1.5.3.4 其他 (1)有(2)無(wú)42飲食情況（病前1個(gè)月） 飲生水 （1）有 （2） 水源類(lèi)型 （1）井水4.1傳染源和傳播途徑的追溯（病前1個(gè)月）外出史 （I ）有 （2）無(wú)去過(guò)何地：444411113.13.23.33.4在該地有無(wú)下列活動(dòng) 住宿 （1） 用餐 （1） 帶回食品 食品名稱有有(1)(2)(2) 有無(wú)無(wú) 無(wú)無(wú)(2)河水 （3）塘水（4）自來(lái)水 （5）其他吃生冷食品 （1）有 生冷食品名稱熟食冷吃 熟食品名稱 其他可疑食品名稱 在外就餐史 （1）有（2）無(wú) 就餐地點(diǎn)（1）排檔（2）個(gè)體餐館 （3）賓館餐廳 （4）其他無(wú)購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)?（1）有（2）無(wú)，購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn)，購(gòu)買(mǎi)地點(diǎn) 就餐地點(diǎn)名稱 同餐人數(shù)同餐日期年月日時(shí)4.3預(yù)防接種（1）有（2）無(wú)4.3.1 最近一次接種時(shí)間 年月日時(shí)接種次5. 疫點(diǎn)疫區(qū)處理 5.1防疫站接到報(bào)告時(shí)間年_月_日_時(shí)5