再談非計(jì)劃拔管的原因與預(yù)防

1、再談非計(jì)劃拔管的原因與預(yù)防    【關(guān)鍵詞】  臨床醫(yī)學(xué)    在臨床醫(yī)學(xué)日益發(fā)展的今天，臨床各科為治療各種疾病而使用的導(dǎo)管種類(lèi)也日益增多，為患者的監(jiān)護(hù)、治療及搶救提供了方便，對(duì)改善患者預(yù)后及提高患者的生存率起到了促進(jìn)作用。但是與此同時(shí)，一個(gè)新問(wèn)題即非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation,UEX）的問(wèn)題應(yīng)運(yùn)而生。由于非計(jì)劃性拔管的發(fā)生給治療帶來(lái)很大影響，甚至可以直接導(dǎo)致死亡，因此，受到臨床醫(yī)護(hù)人員的高度重視。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了一些研究，筆者針對(duì)UEX的常見(jiàn)原因及預(yù)防措施作綜述如下。

2、0;   1  非計(jì)劃性拔管的定義    到目前為止，UEX的定義尚未統(tǒng)一，主要是其概念在范疇上的不同，多數(shù)作者在給UEX定義時(shí)往往強(qiáng)調(diào)：（1）任何意外發(fā)生的或被病人有意造成的拔管13。（2）指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出。（3）其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)） 造成的插管脫落,又稱(chēng)意外拔管4 。實(shí)際上，UEX即指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管無(wú)意被拔除。如此定義并未明確指出拔管者似乎更合道理。導(dǎo)管自己脫落的可能性畢竟較小，由于患者本人、醫(yī)護(hù)人員或其他人所為的可能性較大, Christie JM5等根據(jù)始動(dòng)者的不同將非

3、計(jì)劃性拔管分為自主拔管（self-extubations）和事故拔管（accidental extubations）。    2  非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率    不同種類(lèi)導(dǎo)管非計(jì)劃性拔除的發(fā)生率各有不同，不同臨床單位報(bào)道的發(fā)生率也不同（見(jiàn)表1）。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是針對(duì)氣管插管患者的UEX發(fā)生率，國(guó)外一些前瞻性研究曾報(bào)道，UEX的發(fā)生率為3%16%6 和4.2%8.3%7 。國(guó)內(nèi)對(duì)發(fā)生在氣管插管的UEX報(bào)道較多，其發(fā)生率從3.6%15.5%不等816 ，對(duì)發(fā)生在中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管、胃腸管、胸引管的UEX情況報(bào)道較少（見(jiàn)表1）。但

4、是除氣管插管外的其他導(dǎo)管UEX的實(shí)際發(fā)生率并不一定少，主要原因可能是重視程度的差異，因此在前瞻性研究中這類(lèi)導(dǎo)管的發(fā)生率調(diào)查結(jié)果大多高于回顧性研究，也更接近實(shí)際的情況。在Carr  MI8等的研究中，胃管的UEX發(fā)生率要高于氣管插管和中心靜脈導(dǎo)管。在各類(lèi)導(dǎo)管UEX中，患者自主拔除占絕大部分，為UEX的76%925,15。    3  非計(jì)劃性拔管的后果    UEX往往會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間、ICU滯留時(shí)間，甚至?xí)?dǎo)致少數(shù)病例死亡，UEX后再置管率在5680，因護(hù)理不當(dāng)造成的UEX再置管率則更高15,16。尿管被自行拔

5、出可以造成尿道撕裂，再置管則可造成插管局部再損傷、增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)總的置管時(shí)間。使用氣管插管的患者UEX后可以出現(xiàn)喉頭水腫、再置管困難以及對(duì)呼吸和循環(huán)的負(fù)面影響，在Mort TC17的研究中72氣管插管再置管患者會(huì)產(chǎn)生呼吸或循環(huán)的不良后果。國(guó)內(nèi)外對(duì)UEX后果的研究以氣管插管的研究最為廣泛及深入，除了以上較為肯定的后果外，一些研究結(jié)果顯示氣管插管UEX并不造成死亡率的顯著升高，UEX后再置管的患者死亡率無(wú)顯著變化或升高，而能耐受UEX而不再置管的患者死亡率無(wú)顯著變化或下降，死亡率并不升高的可能是由于以上二者共同存在以及再插管均比較及時(shí)的原因15，18。UEX 如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不當(dāng),有可

6、能成為患者的致死原因，有文獻(xiàn)報(bào)道：發(fā)生UEX 后需要重新置管的患者病死率可達(dá)25%8。    4  非計(jì)劃性拔管的相關(guān)因素    4.1  導(dǎo)管因素  （1）導(dǎo)管的理化特性：作為一種植入物，不同理化特性的導(dǎo)管材質(zhì)對(duì)患者造成的不適感程度不同，包括導(dǎo)管的粗細(xì)、軟硬度、導(dǎo)熱性、對(duì)組織的化學(xué)刺激性等。（2）導(dǎo)管的置入位置：有些導(dǎo)管置入是可以選擇不同位置的，其UEX發(fā)生率也不同，相關(guān)研究顯示深靜脈導(dǎo)管股靜脈置入比頸內(nèi)靜脈置入U(xiǎn)EX的發(fā)生率要低6，18，經(jīng)鼻氣管插管比經(jīng)口氣管插管UEX發(fā)生率要低9，這與不同位置導(dǎo)管與

7、患者機(jī)體的互相影響程度不同有關(guān)。（3）導(dǎo)管置入和固定方法：置入手法粗暴可以造成局部的損傷從而導(dǎo)致患者不能耐受。固定方法上的差別可造成表1  文獻(xiàn)報(bào)道UEX發(fā)生率比較管牢固程度的不同，亦可造成舒適度差別。如尿管水囊的體積、氣管插管氣囊壓力過(guò)大會(huì)加重患者的不適感，并增加囊破裂的幾率，壓力過(guò)小則固定的可靠性差；縫合固定的縫線(xiàn)老化時(shí)間及自然脫落時(shí)間也是在置管時(shí)應(yīng)該考慮到的，過(guò)淺縫合的縫線(xiàn)會(huì)過(guò)早脫落，縫線(xiàn)針眼處感染使皮膚破壞和修復(fù)導(dǎo)致縫線(xiàn)脫落，日常消毒時(shí)用碘酒等對(duì)縫線(xiàn)腐蝕性強(qiáng)的消毒液會(huì)加速縫線(xiàn)的老化；固定方法也會(huì)不同程度影響患者的活動(dòng)并增加患者的不適感。此外，導(dǎo)管的標(biāo)記亦有可能成為UEX醫(yī)源性

8、發(fā)生的潛在因素，由于導(dǎo)管置入時(shí)間標(biāo)記和導(dǎo)管類(lèi)別標(biāo)記不明確也可導(dǎo)致意外拔管事件的發(fā)生。    4.2  患者因素  在自主UEX中，患者因素起主要的始動(dòng)作用。包括置入導(dǎo)管患者年齡、患者的意識(shí)水平、精神狀態(tài)、患者對(duì)導(dǎo)管的了解與否以及自主活動(dòng)程度等。忽略患者的精神狀態(tài)和意識(shí)水平是導(dǎo)致自主拔管的重要因素。神志不清和精神異常的患者UEX發(fā)生率顯著高于神志和精神正常的患者，神志清楚或深度昏迷的患者意識(shí)向相反的方向變化有較高的UEX危險(xiǎn)。譫妄、恐懼、躁動(dòng)的患者UEX發(fā)生率較高。年老的患者基礎(chǔ)病多、精神狀態(tài)不穩(wěn)定、病情反復(fù)、病程長(zhǎng)，UEX發(fā)生率相對(duì)高。甚至患者

9、夜晚植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定、CO2潴留、睡醒交替期的影響也是UEX的因素9,1820。    4.3  醫(yī)護(hù)因素  在Grap等1的研究中，氣管插管的意外拔管事件中43%發(fā)生在夜間交班時(shí)，77發(fā)生于護(hù)士不在床旁的時(shí)機(jī)，因此護(hù)理/患者的比例、護(hù)理人員的交接班過(guò)程以及護(hù)士的巡視在UEX預(yù)防發(fā)生中是非常重要的。針對(duì)護(hù)理情況與UEX關(guān)系的研究顯示護(hù)理人員工作的輪班頻率、護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、對(duì)導(dǎo)管和UEX的了解和重視程度、對(duì)病人整體狀況的了解等等都是UEX發(fā)生的相關(guān)因素；護(hù)理經(jīng)驗(yàn)缺乏的護(hù)士、夜班中發(fā)生UEX的幾率更高21。另外，在非自主UEX中，更換體位、搬

10、動(dòng)患者操作的不謹(jǐn)慎是UEX的主要原因16,21，對(duì)醫(yī)囑及護(hù)理執(zhí)行的明確性和正確性也是應(yīng)重視的因素。    5  預(yù)防對(duì)策    5.1  導(dǎo)管置入  置入導(dǎo)管時(shí)要考慮到預(yù)防UEX的相關(guān)因素，選擇合適的導(dǎo)管和置入位置，避免操作手法粗暴，研究并采取可靠而較為舒適的固定方法，對(duì)有可能發(fā)生UEX危險(xiǎn)的進(jìn)行醒目標(biāo)記提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)該患者特別關(guān)注。    5.2  體位、鎮(zhèn)靜、約束和宣教  置入導(dǎo)管的病人采取適當(dāng)?shù)捏w位，適當(dāng)?shù)叵拗苹顒?dòng)及約束，適宜深度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，與家

11、屬及清醒病人充分交流、進(jìn)行宣教。大多研究認(rèn)為約束和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可以降低UEX發(fā)生，而近期越來(lái)越多的國(guó)外研究提出單純的約束和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜可能會(huì)起到負(fù)面的效果22，23，因?yàn)閱渭兊募s束在患者不適的基礎(chǔ)上會(huì)更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，而且約束很難保證患者完全喪失拔管的能力，有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm6，許多患者采取頭高位，患者可以采取曲頸等方法拔管；單純的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛又難以保證始終處于一定的鎮(zhèn)靜深度，這些措施反而會(huì)使醫(yī)護(hù)人員對(duì)UEX的發(fā)生放松警惕。因此一些研究者將鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜歸為藥物約束，并認(rèn)為藥物和物理約束應(yīng)結(jié)合應(yīng)用23。大多置管的患者是可以與醫(yī)護(hù)人員交流的，即使是氣管插管的患者，很多也可以通過(guò)點(diǎn)頭、書(shū)寫(xiě)或指示等辦法表達(dá)不適，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)盡可能與之交流了解患者的感受并對(duì)其進(jìn)行安撫和相關(guān)宣教以及相關(guān)措施處理，這樣可以從患者角度了解可能存在的拔管因素并及早預(yù)防拔管；對(duì)患者的表達(dá)意愿不予理會(huì)可能加重患者的煩躁、不安和恐懼。這些方法應(yīng)該基于對(duì)患者狀態(tài)的評(píng)價(jià)而綜合實(shí)施。    5.3  護(hù)理人員配備及相關(guān)制度  保證合適的護(hù)士/患者比例，護(hù)士的相關(guān)培訓(xùn)、每班選配經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員、合理安排作息時(shí)間、針對(duì)性的交接班制度、實(shí)行ICU床頭交班制及UEX預(yù)警制度等8，9,21,24。Carr  MI等