內(nèi)科護(hù)理學(xué)課程15.循環(huán)系統(tǒng)病例討論課件

1、u 男性患者男性患者,69,69歲。間斷頭暈歲。間斷頭暈1515年，心悸、年，心悸、氣短氣短3 3天加重天加重2 2小時(shí)入院。小時(shí)入院。u 患者近患者近1515年來因時(shí)有頭暈，發(fā)現(xiàn)血壓升年來因時(shí)有頭暈，發(fā)現(xiàn)血壓升高最高血壓達(dá)高最高血壓達(dá)185/110mmHg,185/110mmHg,間斷口服心痛間斷口服心痛定、復(fù)方降壓片治療定、復(fù)方降壓片治療,5,5年前因心悸發(fā)現(xiàn)室年前因心悸發(fā)現(xiàn)室性期前收縮性期前收縮,3,3天前勞累后出現(xiàn)心悸、氣短天前勞累后出現(xiàn)心悸、氣短未就診未就診,2,2小時(shí)前小時(shí)前, ,突然憋醒不能平臥突然憋醒不能平臥, ,咳白咳白色泡沫痰，急診入院。無(wú)慢性腎病史，父色泡沫痰，急診入院。

2、無(wú)慢性腎病史，父親死于腦血管病。親死于腦血管病。u 體格檢查體格檢查:T36.5,P102:T36.5,P102次次/ /分分,R36,R36次次/ /分分BP195/115mmHgBP195/115mmHg。神志清楚，端坐位伴大汗。神志清楚，端坐位伴大汗口唇發(fā)紺口唇發(fā)紺, ,頸靜脈無(wú)怒張頸靜脈無(wú)怒張, ,雙肺滿布濕雙肺滿布濕啰啰音音, ,心界向左擴(kuò)大心界向左擴(kuò)大,HR138,HR138次次/ /分分, ,心律絕對(duì)不齊心律絕對(duì)不齊, ,心音強(qiáng)弱不等心音強(qiáng)弱不等, ,心尖部可聞及舒張期奔馬律心尖部可聞及舒張期奔馬律, ,腹平軟腹平軟, ,肝脾觸診不滿意肝脾觸診不滿意, ,雙下肢無(wú)浮腫。雙下肢無(wú)浮

3、腫。u 輔助檢查：超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)輔助檢查：超聲心動(dòng)圖示左室射血分?jǐn)?shù)（EFEF值）值）4646，E/AE/A值值0.70.7。u寫出最可能的醫(yī)療診斷及依據(jù)。寫出最可能的醫(yī)療診斷及依據(jù)。u還要進(jìn)一步做哪些檢查。還要進(jìn)一步做哪些檢查。u寫出寫出2 2個(gè)主要護(hù)理診斷個(gè)主要護(hù)理診斷/ /問題。問題。u列出目前主要的護(hù)理措施。列出目前主要的護(hù)理措施。u診斷診斷: 1.: 1.高血壓病高血壓病級(jí)級(jí)( (極高危）極高危） 2. 2.急性左心衰竭急性左心衰竭 3. 3.心房纖顫心房纖顫u診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.BP 1.BP升高升高1515年年, ,最高最高BPBP達(dá)達(dá)185-195/110-115mm

4、Hg185-195/110-115mmHg 2. 2.勞累后心悸、氣短，突發(fā)呼吸困難。勞累后心悸、氣短，突發(fā)呼吸困難。 3. 3.口唇發(fā)紺，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰?？诖桨l(fā)紺，端坐位伴大汗，咳白色泡沫痰。 4. 4.雙肺濕雙肺濕啰啰音。音。 5. 5.心界擴(kuò)大和舒張期奔馬律。心界擴(kuò)大和舒張期奔馬律。 6. 6.脈搏短絀，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。脈搏短絀，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等。 7. 7.超聲心動(dòng)圖示超聲心動(dòng)圖示EFEF值值4646，E/AE/A值值0.70.7。u進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1. 1.血、尿常規(guī)。血、尿常規(guī)。 2. 2.血鉀、鈉、氯。血鉀、鈉、氯。 3. 3.肝、腎功能，

5、血?dú)狻８?、腎功能，血?dú)狻?4. 4.血脂、血糖、心肌酶譜。血脂、血糖、心肌酶譜。 5. 5.心電圖。心電圖。 6. 6.眼底檢查。眼底檢查。 7. 7.胸部胸部X X線。線。u護(hù)理診斷護(hù)理診斷/ /問題問題1.1.氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)。氣體交換受損：與急性肺水腫有關(guān)。2.2.活動(dòng)無(wú)耐力：與心輸出量下降有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與心輸出量下降有關(guān)。 u目前最主要的護(hù)理措施目前最主要的護(hù)理措施1.1.體位體位: :端坐、下肢下垂端坐、下肢下垂, ,必要時(shí)四肢輪扎必要時(shí)四肢輪扎2.2.高流量吸氧高流量吸氧:50%:50%乙醇濕化乙醇濕化3.3.建立靜脈兩條通道建立靜脈兩條通道: :正確使用藥物正確

6、使用藥物嗎啡嗎啡: :鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張小血管鎮(zhèn)靜、擴(kuò)張小血管,3-5mgiv,3-5mgiv利尿劑利尿劑: :速尿速尿 20-40mg iv20-40mg iv血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑: :硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明洋地黃制劑洋地黃制劑: :西地蘭西地蘭 0.4-0.8mg iv0.4-0.8mg iv氨茶堿氨茶堿4.4.病情觀察病情觀察: :生命體征、出入水量、輔查結(jié)果生命體征、出入水量、輔查結(jié)果5.5.心理護(hù)理心理護(hù)理 F 男性患者，男性患者，5858歲。發(fā)作性胸痛歲。發(fā)作性胸痛1111個(gè)月。個(gè)月。F患者患者1 1年前開始間斷出現(xiàn)勞累時(shí)心前區(qū)疼痛，年前開始間斷出現(xiàn)勞累時(shí)心前

7、區(qū)疼痛，有壓迫感，疼痛向左肩背部放射有壓迫感，疼痛向左肩背部放射, ,持續(xù)持續(xù)4 45 5分分鐘鐘, ,休息后可自行緩解休息后可自行緩解, ,無(wú)惡心嘔吐。曾多次無(wú)惡心嘔吐。曾多次到醫(yī)院就診，做心電圖均正常到醫(yī)院就診，做心電圖均正常, ,疑為疑為“冠心冠心病病”, ,給予消心痛每次給予消心痛每次10mg,10mg,每日每日3 3次因患者次因患者服藥后頭痛，而自行停藥服藥后頭痛，而自行停藥, ,此后仍有類似發(fā)此后仍有類似發(fā)作，患病以來作，患病以來, ,仍正常工作仍正常工作, ,睡眠差睡眠差, , 二便正二便正常，無(wú)消瘦常，無(wú)消瘦, ,既往無(wú)高血壓病及糖尿既往無(wú)高血壓病及糖尿 病史，病史，無(wú)藥物過敏

8、史無(wú)藥物過敏史, ,吸煙吸煙2020年年, ,每日每日2020支支, , 少量飲少量飲酒。酒。F查體：查體：T36.6T36.6，P75P75次次/ /分，分，R 18R 18次次/ /分，分，BP120/80mmHg,BP120/80mmHg,身高身高170cm,170cm,體重體重75kg,75kg,神志神志清清, ,鞏膜無(wú)黃染鞏膜無(wú)黃染, ,瞼結(jié)膜無(wú)蒼白瞼結(jié)膜無(wú)蒼白, ,口唇無(wú)發(fā)紺口唇無(wú)發(fā)紺, ,雙肺呼吸音清雙肺呼吸音清, ,心界不大心界不大,HR75,HR75次次/ /分，律齊分，律齊, ,未聞及雜音。腹平軟未聞及雜音。腹平軟, ,肝脾肋下未觸及肝脾肋下未觸及, ,雙雙下肢不腫。下肢不

9、腫。F輔助檢查：心電圖未見異常。輔助檢查：心電圖未見異常。F請(qǐng)寫出診斷及診斷依據(jù)請(qǐng)寫出診斷及診斷依據(jù)F進(jìn)一步該做哪些檢查進(jìn)一步該做哪些檢查F寫出該患者目前寫出該患者目前4 4個(gè)護(hù)理診斷個(gè)護(hù)理診斷/ /問題問題F如何對(duì)其進(jìn)行健康教育如何對(duì)其進(jìn)行健康教育F診斷診斷： 冠心病冠心病 穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛F診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1. 1.中年男性中年男性, ,肥胖肥胖, ,有吸煙史。有吸煙史。 2. 2.與勞累有關(guān)的胸痛與勞累有關(guān)的胸痛, ,向左肩背放射向左肩背放射, ,每次每次 發(fā)作情形相似發(fā)作情形相似, ,病情穩(wěn)定超過病情穩(wěn)定超過3 3個(gè)月。個(gè)月。 3. 3.持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間4 45 5分鐘，休息

10、可緩解。分鐘，休息可緩解。 4. 4.心電圖正常。心電圖正常。F進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 1. 1.運(yùn)動(dòng)心電圖運(yùn)動(dòng)心電圖 2.24 2.24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖 3. 3.冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影 4. 4.放射性核素放射性核素 5.5.血常規(guī)檢查血常規(guī)檢查, ,血脂、血糖血脂、血糖 F護(hù)理診斷護(hù)理診斷 1. 1.疼痛疼痛: :胸痛胸痛 與心肌缺血缺氧有關(guān)與心肌缺血缺氧有關(guān) 2. 2.活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān) 3.3.潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥: :心肌梗死心肌梗死 4.4.知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏 缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防心 絞痛發(fā)作的知

11、識(shí)絞痛發(fā)作的知識(shí) F健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)1.1.改變生活方式改變生活方式: :合理膳食合理膳食, ,控制體重控制體重, ,適當(dāng)運(yùn)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)動(dòng), ,戒煙戒酒戒煙戒酒, ,減輕精神壓力。減輕精神壓力。2.2.避免誘發(fā)因素避免誘發(fā)因素3.3.病情自我監(jiān)測(cè)病情自我監(jiān)測(cè)4.4.用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo): :不擅自停藥不擅自停藥, ,監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等。監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等。5.5.定期復(fù)查定期復(fù)查 u 患者女，患者女，3 35 5歲歲, ,因風(fēng)心病因風(fēng)心病3 3年年, ,病情加重病情加重1 1周周 而入院。而入院。u 患者幼年起反復(fù)全身關(guān)節(jié)游走性疼痛，患者幼年起反復(fù)全身關(guān)節(jié)游走性疼痛，3 3年年 前開始出現(xiàn)勞累性呼吸困難，曾去

12、醫(yī)院治療前開始出現(xiàn)勞累性呼吸困難，曾去醫(yī)院治療, , 當(dāng)時(shí)診斷為當(dāng)時(shí)診斷為“風(fēng)心病，心衰風(fēng)心病，心衰”，給予地高辛，給予地高辛0.250.25mg,Qdmg,Qd，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn)，經(jīng)治療癥狀好轉(zhuǎn),2,2月前由于著涼月前由于著涼 開始咳嗽開始咳嗽, ,咯白色泡沫痰咯白色泡沫痰, ,氣短明顯氣短明顯, ,自服地高自服地高 辛辛0.250.250.50.5mgmg，每天，每天2 2次次, ,癥狀略有好轉(zhuǎn)癥狀略有好轉(zhuǎn), ,近近1 1 周無(wú)明顯誘因氣短加重周無(wú)明顯誘因氣短加重, ,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖顯當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做心電圖顯 示示: :快速房顫快速房顫, ,又服地高辛又服地高辛0.250.25mg,mg,每天每

13、天3 3次次, ,近近 2 2天出現(xiàn)嘔吐天出現(xiàn)嘔吐, ,稀便而來院就診。稀便而來院就診。 u 體查體查:T36,P48:T36,P48次次/ /分分,R32,R32次分次分, ,BP136/88 BP136/88 mmHg,mmHg,神志清楚神志清楚, ,口唇發(fā)紺，可見頸靜脈怒張，口唇發(fā)紺，可見頸靜脈怒張， 雙肺底可聞及小水泡音雙肺底可聞及小水泡音, ,心界向左下擴(kuò)大心界向左下擴(kuò)大,HR ,HR 4848次次/ /分分, ,心律整齊心律整齊, ,心尖部可聽到心尖部可聽到3/63/6級(jí)收縮級(jí)收縮 期粗糙的吹風(fēng)樣雜音期粗糙的吹風(fēng)樣雜音, ,向左腋下傳導(dǎo)向左腋下傳導(dǎo), ,并可聽并可聽 到舒張期隆隆樣

14、雜音，肝臟右鎖骨中線肋緣到舒張期隆隆樣雜音，肝臟右鎖骨中線肋緣 下下3.03.0cm,cm,有壓痛有壓痛, ,質(zhì)地硬質(zhì)地硬, ,肝頸靜脈回流征陽(yáng)肝頸靜脈回流征陽(yáng) 性性, ,脾未觸及脾未觸及, ,雙下肢水腫。雙下肢水腫。 u輔助檢查輔助檢查1.1.血常規(guī)血常規(guī): :白細(xì)胞白細(xì)胞11.011.010109 9/ /L,L,中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞7070 淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞3030。 2.2.腎功能腎功能: :尿素氮尿素氮3636mmol/L,mmol/L,血肌酐血肌酐270270umol/Lumol/L。3.3.心電圖心電圖: :P P波消失波消失, ,代之以大小、形態(tài)、間距代之以大小、形態(tài)、間距 不

15、同的不同的f f波波,R-R,R-R間隔幾乎相等。間隔幾乎相等。IIII、 III III、aVFaVF的的STST下移呈魚鉤樣。下移呈魚鉤樣。 u請(qǐng)做出完整的醫(yī)療診斷及診斷依據(jù)。請(qǐng)做出完整的醫(yī)療診斷及診斷依據(jù)。u此種心律失常易導(dǎo)致哪些并發(fā)癥。此種心律失常易導(dǎo)致哪些并發(fā)癥。u該患者目前最主要的處理原則是什么。該患者目前最主要的處理原則是什么。 u診斷：診斷：1.1.風(fēng)心病風(fēng)心病 二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全 房顫并三度房室傳導(dǎo)阻滯房顫并三度房室傳導(dǎo)阻滯 心功能心功能IVIV級(jí)級(jí) 2.2.腎功能不全腎功能不全 3.3.洋地黃中毒洋地黃中毒 u診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1. 1.有風(fēng)濕熱病史有

16、風(fēng)濕熱病史 2.2.心尖部收縮、期舒張期雜音心尖部收縮、期舒張期雜音 3.3.心電圖改變心電圖改變 4.4.咯白色泡沫痰咯白色泡沫痰, ,氣短明顯氣短明顯, ,肝頸靜脈回肝頸靜脈回 流征陽(yáng)性流征陽(yáng)性, ,雙下肢水腫雙下肢水腫 5.5.尿素氮、血肌酐升高尿素氮、血肌酐升高 6. 6.地高辛服藥史地高辛服藥史( (劑量增加、次數(shù)增多劑量增加、次數(shù)增多) ) 有消化道癥狀有消化道癥狀 u此種心律失常易導(dǎo)致此種心律失常易導(dǎo)致 1.1.心力衰竭心力衰竭 2.2.栓塞栓塞 3.3.阿斯綜合征及猝死阿斯綜合征及猝死阿斯綜合癥阿斯綜合癥（Adams-StokesAdams-Stokes綜合癥）綜合癥）即心源性

17、腦缺血綜合征即心源性腦缺血綜合征, ,是指突然發(fā)作的嚴(yán)是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，重的、致命性的緩慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減, ,產(chǎn)生嚴(yán)重腦產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血缺血, ,而引起神志喪失和暈厥、抽搐等癥狀而引起神志喪失和暈厥、抽搐等癥狀 u處理原則處理原則1.1.立即停用洋地黃和利尿劑。立即停用洋地黃和利尿劑。2.2.鉀鹽靜脈滴注。鉀鹽靜脈滴注。3.3.糾正心律失常糾正心律失常: :阿托品阿托品0.50.51 1mgmg靜注或異丙腎靜注或異丙腎0.5-0.5-1mg1mg加加 5%GS 250ml5%GS 250ml緩慢靜滴緩慢靜滴, ,或安裝臨時(shí)起搏器。或安裝臨時(shí)起搏器。4.4.可用特異性地高辛抗體?？捎锰禺愋缘馗咝量贵w。5.5.控制心衰：控制心衰：強(qiáng)心強(qiáng)心: :用用受體激動(dòng)劑