神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估

1、神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理評(píng)估目的：1評(píng)估患者神經(jīng)系統(tǒng)功能及變化。2判斷是否需要進(jìn)一步治療或治療的效果。相關(guān)理論知識(shí)：1神經(jīng)系統(tǒng)包括由腦和脊髓組成的中樞部，以及與之相連的周?chē)窠?jīng)即腦神經(jīng)、脊神經(jīng)和內(nèi) 臟神經(jīng)。2神經(jīng)系統(tǒng)是人體結(jié)構(gòu)和功能最復(fù)雜的系統(tǒng)，在體內(nèi)起主導(dǎo)作用。其功能是：控制和調(diào)節(jié)其 他系統(tǒng)的活動(dòng)，使人體成為一個(gè)有機(jī)的整體；維持機(jī)體與外環(huán)境之間的統(tǒng)一。3神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估是護(hù)理系統(tǒng)評(píng)估的重要組成局部。及時(shí)、準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估，可以判斷神經(jīng)系統(tǒng)的功能及變化，為進(jìn)一步診斷、治療提供資料，也可以為患者的搶救贏得珍貴的時(shí)間。Glasgow昏迷評(píng)分表評(píng)定患者睜眼、言語(yǔ)及運(yùn)動(dòng)三方面的反響，根據(jù)所得評(píng)分上下可以反 應(yīng)意識(shí)障

2、礙的程度。積分越低，表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重。5本操作適用于需要嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、肌力變化的神經(jīng)內(nèi)外科患者。用物：手電筒聽(tīng)診器血壓計(jì)操作流程:工程操作步驟解釋和注意點(diǎn)準(zhǔn)備1標(biāo)準(zhǔn)洗手，向患者及家屬作 自我介紹。2評(píng)估病房環(huán)境、床單位及患 者，解開(kāi)約束具。3詢(xún)問(wèn)睡眠情況，關(guān)注患者及 家屬情緒。解釋檢查目的及 配合要點(diǎn)。4放下同側(cè)床欄，如病情允 許，置患者平臥位。易于觀察、操作。操作程序1.評(píng)估意識(shí)清醒程度，包括 能否喚醒和意識(shí)障礙的 程度GCSGlasgow 昏 迷評(píng)分量表評(píng)定1.1呼喚患者的名字。1.2如果呼喚無(wú)反響，用力搖 晃患者的肩膀。1.3仍無(wú)反響，評(píng)估患者氣道、呼吸、循環(huán)，CPR流程。1.4

3、排除患者心臟驟停后，給予疼痛刺激，方法有：用手指 沿眶骨緣壓迫；用手掌關(guān)節(jié)沿 胸施壓滑動(dòng)等。應(yīng)防止造成患者損傷。1.5觀察患者睜眼反響：4自主睜眼3呼喚睜眼因眼肌麻痹，眼瞼腫脹不能睜2經(jīng)疼痛刺激睜眼眼用“ C表示。1沒(méi)有反響醒狀昏迷患者睜眼評(píng)分為“11.6患者能被喚醒或刺激后分。喚醒，通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者評(píng)估近期記憶缺失，定向錯(cuò)誤等常其定向力：是意識(shí)改變的早期癥象。.1問(wèn)患者：“你在什么地方？ 氣管插管或切開(kāi)患者可評(píng)估地點(diǎn)定向力。問(wèn)：“這里是你家嗎？ “這是醫(yī)院?jiǎn)幔?等閉 合性問(wèn)題。問(wèn)患者：“現(xiàn)在是幾月 份？ “今天是幾號(hào)？評(píng)估時(shí)間定向力。“現(xiàn)在是上午還是下 午？就床邊的家屬或醫(yī)務(wù)人員，問(wèn)患者：“他/

4、她是評(píng)估人物定向力。你什么人？1.7評(píng)估患者是否能講話？ 講話清楚？詞不達(dá)意？氣管插管患者，語(yǔ)言用“ T發(fā)音模糊？就語(yǔ)言反響表示。進(jìn)行評(píng)分：患者意識(shí)清楚，但有言語(yǔ)障5答復(fù)正確礙，用 D表示。4答復(fù)錯(cuò)誤3語(yǔ)無(wú)倫次2只能發(fā)聲1沒(méi)有反響1.8評(píng)估患者是否遵守指令， 囑患者“握住我的手?！皳u 一搖你的頭“等，觀察起 運(yùn)動(dòng)反響：6遵令動(dòng)作5疼痛刺激有定位動(dòng)作4疼痛刺激有退縮動(dòng)作3疼痛刺激肢體屈曲2疼痛刺激肢體曲展1沒(méi)有反響2. 評(píng)估瞳孔反響：2.1用左手拇指和食指將患 者雙眼上瞼上提，先將電 筒光照在患者鼻梁部位， 觀察瞳孔大小、形狀、位 置是否對(duì)稱(chēng)“清醒患者， 囑其注視遠(yuǎn)處“2.2光反射：用電筒光快速

5、從 側(cè)方分別照射左右瞳孔， 觀察瞳孔是否呈活潑和對(duì) 稱(chēng)收縮。感光瞳孔縮小為 直接對(duì)光反射，對(duì)側(cè)未感 光瞳孔收縮未間接對(duì)光反 射“如果觀察到兩個(gè)不同反響， 那么 評(píng)好的那一個(gè)。了解皮層功能。對(duì)疼痛刺激表現(xiàn)出痛苦，厭惡 表情，或?qū)Υ碳つ芏惚?。去皮層體位：上肢呈內(nèi)收，內(nèi) 旋及屈曲，下肢呈伸張狀態(tài)。 去大腦體位：四肢均呈內(nèi)收， 內(nèi)旋及強(qiáng)直性伸張姿勢(shì)。提示腦損害嚴(yán)重，預(yù)后差“動(dòng)眼神經(jīng)和腦干交感神經(jīng)纖 維支配瞳孔大小和反響。針尖樣瞳孔一橋腦損傷：一側(cè) 瞳孔散大一動(dòng)眼神經(jīng)受損，一 側(cè)腦損傷：一天瞳孔縮小一頸 交感神經(jīng)損傷：雙側(cè)瞳孔小光 反射消失一腦干病變：雙側(cè)瞳 孔散大固定一最多見(jiàn)于腦疝 晚期。3.評(píng)估四肢

6、肌力：3.1患者雙手平放在身體兩 側(cè)，前方無(wú)阻礙，暴露雙 腿“如果患者清醒合作，檢查者 伸出中指和食指，讓患者 伸手緊握，感覺(jué)患者的握 力，評(píng)定上肢肌力。讓患者盡量抬上下肢，檢查 者施予下壓的阻力，評(píng)定 下肢肌力。 0級(jí)：完全癱瘓。 1級(jí)：可見(jiàn)肌纖維收 縮而無(wú)肢體遠(yuǎn)動(dòng)。 2級(jí)：肢體能在床面評(píng)定肌力時(shí)，注意比擬左、右 兩側(cè)。肌力4級(jí)以下，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)上下 肢相同。0級(jí)：為A表示。1 4級(jí)：用 W表示。須描述上移動(dòng)，但不能抬起。 3級(jí)：肢體能抬離床 面，但不能抵抗一般 阻力。 4級(jí)：能作抗阻力運(yùn) 動(dòng)，但較正常差。 5級(jí)：正常肌力，用S 表示。意識(shí)不清，不能配合肌力檢 查的患者，觀察其有無(wú)自發(fā)運(yùn) 動(dòng)。4

7、.評(píng)估生命體征：4.1觀察有無(wú)收縮壓增高，脈 壓增寬，隨后血壓下降。觀察有無(wú)緩慢心率觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺 度的變化，注意有無(wú)呼吸 暫?，F(xiàn)象。持續(xù)體溫過(guò)高，應(yīng)考慮是否為中樞性高熱。4.5清醒患者，進(jìn)行頭痛評(píng)分。 意識(shí)不清或昏迷患者根據(jù)行 為疼痛評(píng)估量表評(píng)分。肌體幾級(jí)，如“ W / 3+ 。5級(jí)：用S表示。自發(fā)運(yùn)動(dòng)：用SP表示。中、重度急性顱內(nèi)壓增高時(shí)， 會(huì)出現(xiàn)Cushing綜合征：表現(xiàn) 為：呼吸慢而深，脈搏緩慢有 力，血壓升高。頭痛為顱內(nèi)壓增咼表現(xiàn)之一患者/家屬教育:1. 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估要求準(zhǔn)確性較高，需要護(hù)患雙方的充分信任與合作。2. 評(píng)估過(guò)程中可能會(huì)對(duì)患者造成不適，但卻可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病

8、情變化。3. 在評(píng)估過(guò)程中，需家屬共同協(xié)助護(hù)士防止患者發(fā)生拔管、墜床、傷人等意外情況。4. 指導(dǎo)家屬：患者出現(xiàn)意識(shí)程度下降，如難以喚醒、鼾聲加重、大小便控制力下降和煩躁不 安、劇烈頭痛、嘔吐等情況，及時(shí)告訴護(hù)士。護(hù)理記錄：1. 結(jié)果記錄在ICU的重癥記錄單和神經(jīng)系統(tǒng)的重癥記錄單上。2. 需記錄：GCS總分、各分項(xiàng)分?jǐn)?shù)、瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體肌力、生命體征及其他所發(fā) 現(xiàn)的陽(yáng)性病癥和體征。3. 護(hù)士簽名及日期、時(shí)間。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理床邊體格檢查流程1. 自我介紹，必要時(shí)放下同側(cè)床欄。2. 詢(xún)問(wèn)睡眠情況，關(guān)注病人情緒。3. 神經(jīng)系統(tǒng)：神志，瞳孔大小及對(duì)光反響。4. 口腔粘膜情況：觀察有無(wú)出血，破損，白

9、斑等。5. 呼吸系統(tǒng)：要求聽(tīng)診器緊貼病人皮膚，勿隔衣操作。雙側(cè)對(duì)稱(chēng)聽(tīng)診，聽(tīng)診區(qū)域前胸為肺尖，肺中部，肺底部，后胸為兩側(cè)肩胛骨下端，兩側(cè)肺 底部。聽(tīng)診時(shí)囑病人做深呼吸，聽(tīng)診時(shí)間12個(gè)呼吸回合。有無(wú)咳嗽，咳痰，胸悶，咯血，氣急等。6. 循環(huán)系統(tǒng)：聽(tīng)診心尖部心律及心率，有無(wú)心臟雜音，測(cè)脈搏。7. 評(píng)估雙上肢肌力，雙手握力，雙側(cè)手指毛細(xì)血管充盈度。8. 全身皮膚情況：特別是骨隆突部位，如后枕，耳廓，肩胛骨，尾骶部，足跟部，雙側(cè)踝 部等。9. 消化系統(tǒng)：視診：觀察腹部有無(wú)包塊等。聽(tīng)診：以臍為中心，戈葉字，分為4個(gè)象限，分別聽(tīng)診腸鳴音，每個(gè)象限聽(tīng)到一次即可，最后一個(gè)象限聽(tīng)診 1 分鐘。觸診：從左下腹開(kāi)始。

10、詢(xún)問(wèn)有無(wú)腹痛，腹脹，大便情況等。10. 泌尿系統(tǒng)：關(guān)注尿色，尿量等。11. 檢查下肢肌力。12. 水腫：找到脛骨前端，用大拇指按壓，檢查有無(wú)水腫，同法按壓雙側(cè)內(nèi)外踝。13. 檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈。14. 將雙手放置患者足底，囑患者用力蹬檢查者，檢查雙下肢的力量。15. 對(duì)有留置針的患者，應(yīng)該評(píng)估留針的部位，有無(wú)紅腫痛，留置時(shí)間等；有引流管的患 者，檢查敷料，引流管有無(wú)扭曲，折疊，引流量，色，性狀等。16. 此流程為體檢的根本過(guò)程，在體檢過(guò)程中，應(yīng)該根據(jù)病人的病情有針對(duì)性地再仔細(xì)詢(xún) 問(wèn)及檢查，總的原那么視具體情況而定。附：神經(jīng)內(nèi)科病人根據(jù)不同病種體格檢查的重點(diǎn)：腦堵塞：神志，瞳孔，面舌癱，咽反射，肌

11、力，肌張力，全身皮膚特別是骨隆突部位，深 淺感覺(jué)，平衡能力能夠下床活動(dòng)的病人 ，足背動(dòng)脈等。重癥肌無(wú)力：咽反射，延髓肌，頸肌，呼吸機(jī)，四肢骨骼肌等。格林一巴利綜合征：面癱，咽反射，深淺感覺(jué)。癲癇：全身皮膚粘膜，包括口腔粘膜。蛛網(wǎng)膜下腔出血：腦膜刺激征，睡眠，大便情況。帕金森氏?。貉史瓷?，震顫，面部表情，肌張力，步態(tài)，大小便情況等。護(hù)理體格檢查標(biāo)準(zhǔn)工程內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分用物護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，洗手2自身準(zhǔn)備不妥扣2分物品準(zhǔn)備：治療車(chē)，治療盤(pán)，聽(tīng)診器，血壓計(jì)，體溫表，酒精棉球可不準(zhǔn)備，紗布或紙巾， 手電筒，壓舌板，污物桶，擦手液，記錄本， 筆3少一件扣1分1攜用物到床邊，自我介紹，放下同側(cè)床欄2未介紹扣1分 未放床欄扣1分操作2評(píng)估患者睡眠，情緒及疾病相關(guān)的內(nèi)容做好解釋?zhuān)〉没颊叩呐浜希么埠?未評(píng)估扣3分未解釋扣1分 未拉床簾扣1分3按要求測(cè)體溫可不測(cè)t脈搏t呼吸t血壓， 結(jié)果反響給患者并記錄10每項(xiàng)操作不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分操作順序錯(cuò)誤扣2分未反響扣1分未記錄扣1分4神經(jīng)系統(tǒng)：評(píng)估意識(shí)，檢查瞳孔大小及對(duì)光反 應(yīng)4檢查方法錯(cuò)誤一項(xiàng)扣 2分步5口腔粘