建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)申請(qǐng)表 - 編號(hào)

1、 編號(hào)：河南省水井施工單位資質(zhì)等級(jí)證書申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（簽章）主管單位：（簽章） 填表日期：年月日河南省水井供水技術(shù)協(xié)會(huì)制填 表 說(shuō) 明一、本表用于水井施工單位申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)證書。二、本表應(yīng)使用A4紙打印。三、本表第一至第九部分由申請(qǐng)單位如實(shí)逐項(xiàng)填寫。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字；除“萬(wàn)元”、“”保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、 表中帶位置用“”選擇填寫。六、本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用4（210×297mm）型紙。七、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料按河南省水井施工單位資質(zhì)等級(jí)評(píng)估、認(rèn)定管理辦法第六條要求的順序裝訂成冊(cè)。八、本表一式五份。九、河南省水井供水技術(shù)協(xié)會(huì)網(wǎng)址：，有關(guān)文件、

2、表格可從網(wǎng)上下載。單位法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本單位此次填報(bào)的河南省水井施工單位資質(zhì)等級(jí)證書申請(qǐng)表及其附件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，同樣我在此所做的聲明也是真實(shí)有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴(yán)重的違法行為，此次申請(qǐng)?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本單位愿接受水行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予處罰。 （公章）單位法定代表人（簽名）： 年 月 日一、單位基本情況單 位 名 稱單位注冊(cè)地址郵政編碼單位詳細(xì)地址郵政編碼營(yíng)業(yè)執(zhí)照或事業(yè)法人注冊(cè)號(hào)單 位 性 質(zhì)聯(lián) 系 人 員成立時(shí)間聯(lián) 系 電 話傳 真單 位 網(wǎng) 址電子郵箱法 定 代 表 人職 務(wù)職 稱技 術(shù) 負(fù) 責(zé) 人職

3、 務(wù)職 稱開(kāi)戶銀行及帳號(hào)注冊(cè)資金萬(wàn)元單位從業(yè)人員狀況從業(yè)人員人數(shù) 人； 離退休人員 人有中專以上學(xué)歷 人工程技術(shù)人員總數(shù) 人有職稱人員 人其中：初級(jí)職稱 人其中：中級(jí)職稱 人 中級(jí)職稱 人高級(jí)職稱 人 高級(jí)職稱 人近兩年工程結(jié)算收入 年 年 萬(wàn)元 萬(wàn)元現(xiàn)有等級(jí)證書發(fā)證單位編號(hào)二、單位簡(jiǎn)介三、單 位 法 定 代 表 人 簡(jiǎn) 歷姓 名性 別出生年月職 務(wù)職 稱最高學(xué)歷何時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷年電 話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職本人簽字： 年 月 日注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫。四、單位技術(shù)負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓 名性 別出生年月像 片職 務(wù)職 稱最高學(xué)歷何

4、時(shí)/何校/何專業(yè)畢業(yè)工程管理資歷 年電 話移動(dòng)電話工作簡(jiǎn)歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本人簽字： 年 月 日 注：工作簡(jiǎn)歷從參加工作開(kāi)始連續(xù)填寫。五、單位主要工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理人員名單序號(hào)姓 名學(xué) 歷職 稱身 份 證 號(hào) 碼畢業(yè)時(shí)間/院校專業(yè)注：本表按工程技術(shù)和經(jīng)濟(jì)管理序列分類、分專業(yè)填寫。 六、單位自有主要機(jī)械設(shè)備序號(hào)設(shè)備及儀器名稱型號(hào)產(chǎn)地出廠日期數(shù)量（臺(tái)）主要性能及狀況備注注：本表可復(fù)制加頁(yè)。七、近兩年代表工程業(yè)績(jī)一覽表序號(hào)工 程名 稱工程地點(diǎn)工程規(guī)模開(kāi)、竣工時(shí) 間質(zhì)量評(píng)定結(jié)果評(píng)定單位井徑井深出水量注：本表按竣工時(shí)間先后，填寫本單位主要工程業(yè)績(jī)；八、代表工程情況項(xiàng)目之

5、一工程名稱工程地址合同編號(hào)施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價(jià) 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說(shuō)明）：開(kāi)工時(shí)間年 月 日竣工時(shí)間年 月 日計(jì)劃工期： 工作日實(shí)際工期： 工作日延誤原因質(zhì)量評(píng)定安全評(píng)價(jià)建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說(shuō)明：項(xiàng)目之二工程名稱工程地址合同編號(hào)施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價(jià) 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說(shuō)明）：開(kāi)工時(shí)間年 月 日竣工時(shí)間年 月 日計(jì)劃工期： 工作日實(shí)際工期： 工作日延誤原因質(zhì)

6、量評(píng)定安全評(píng)價(jià)建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說(shuō)明：續(xù)表八項(xiàng)目之三工程名工程地址合同編號(hào)施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價(jià) 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說(shuō)明）：開(kāi)工時(shí)間年 月 日竣工時(shí)間年 月 日計(jì)劃工期： 工作日實(shí)際工期： 工作日延誤原因質(zhì)量評(píng)定安全評(píng)價(jià)建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說(shuō)明：項(xiàng)目之四工程名稱工程地址合同編號(hào)施工許可證號(hào)或開(kāi)工報(bào)告批準(zhǔn)文號(hào)工程簡(jiǎn)介工程規(guī)模井 徑井 深出 水 量合同價(jià) 萬(wàn)元結(jié)算價(jià)萬(wàn)元工程承包方式施工總承包 專業(yè)施工承包 其他（需說(shuō)明）：開(kāi)工時(shí)間年 月 日竣工時(shí)間年 月 日計(jì)劃工期： 工作日實(shí)際工期： 工作日延誤原因質(zhì)量評(píng)定安全評(píng)價(jià)建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話監(jiān)理單位聯(lián)系人聯(lián)系電話驗(yàn)收單位聯(lián)系人聯(lián)系電話其他說(shuō)明：九、申請(qǐng)資質(zhì)等級(jí)及水井施工業(yè)務(wù)范圍申請(qǐng)等級(jí)本?。阂患?jí) 二級(jí) 三級(jí) 外?。号R時(shí)一級(jí) 臨時(shí)二級(jí)申 請(qǐng) 業(yè) 務(wù) 范 圍有 何 技 術(shù) 專 利 和 特 長(zhǎng)十、協(xié)會(huì)秘書處審查意見(jiàn)審查意見(jiàn)參加審查人員審查時(shí)間資料報(bào)送格式審查審查人： -企業(yè)法人資格、資信審查審查人：-企業(yè)人力資源審查審查人：-企業(yè)設(shè)備能力審查