PiCCO_plus容量監(jiān)護(hù)儀

1、PiCCO plus容量監(jiān)護(hù)儀容量監(jiān)護(hù)儀PiCCO.簡便 - 安全 - 快速 - 明確PiCCO技術(shù)技術(shù)目錄目錄 1. PiCCO的主要測量參數(shù)有哪些？的主要測量參數(shù)有哪些？ 2. PiCCO技術(shù)的原理是什么？技術(shù)的原理是什么？ 3. 如何應(yīng)用如何應(yīng)用PiCCO技術(shù)？技術(shù)？ 4. PiCCO技術(shù)的臨床應(yīng)用技術(shù)的臨床應(yīng)用診斷治療樹診斷治療樹 5. 應(yīng)用應(yīng)用PiCCO技術(shù)需要哪些耗材？技術(shù)需要哪些耗材？ 6. PiCCO技術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)技術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn) 7. 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1. PiCCO的主要測量參數(shù)有哪些？的主要測量參數(shù)有哪些？ PiCCO主要測量下列參數(shù)：熱稀釋參數(shù)（單次測量）熱稀釋參數(shù)（單次

2、測量） 心輸出量CO / CI 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水EVLW / EVLWI 肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)PVPI脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量）脈搏輪廓參數(shù)（連續(xù)測量） 脈搏連續(xù)心輸出量PCCO / PCCI 每搏量SV / SI 動脈壓MAP，APsys，APdia 全身血管阻力SVR 每搏量變異SVV2. PiCCO技術(shù)的原理是什么？技術(shù)的原理是什么？ PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成，用于更有效地進(jìn)行血流動力和容量治療，使大多數(shù)病人可以不必使用肺動脈導(dǎo)管：a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動脈脈搏輪廓分析技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)a. 經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺熱稀釋經(jīng)肺

3、熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷（8C）或室溫（24C）生理鹽水中心靜脈注射右心左心肺PiCCO導(dǎo)管如插在股動脈內(nèi)PiCCO熱稀釋法測量心輸出量熱稀釋法測量心輸出量中心靜脈內(nèi)注射指示劑注射指示劑后，動脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線通過分析熱稀釋曲線，使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量心輸出量（CO） ：Tb注射注射tPiCCO與常規(guī)熱稀釋導(dǎo)管與常規(guī)熱稀釋導(dǎo)管測量心輸出量的異同測量心輸出量的異同PCCO動脈熱稀釋動脈熱稀釋測量位置測量位置靜脈注射靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋常規(guī)熱稀釋測量位置測量位置s

4、010203040500,00,20,40,6 C- -D DT注射注射熱熱稀稀釋釋測測量量曲曲線線D-dtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)PiCCO容量參數(shù)容量參數(shù)全心舒張末期容積GEDV胸腔內(nèi)血容積ITBV血管外肺水EVLW通過對熱稀釋曲線的進(jìn)一步分析，可以得到這些容量參數(shù)。ln c (I)注射注射At再循環(huán)再循環(huán)MTtte-1DStc (I)全心舒張末期容積全心舒張末期容積全心舒張末期容積（GEDV）是心臟4

5、個(gè)腔室內(nèi)的血容量胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量。血管外肺水血管外肺水血管外肺水（EVLW）是肺內(nèi)含有的水量。可以在床旁定量判斷肺水腫的程度。容量的測量原理容量的測量原理ln c (I)注射注射At再循環(huán)的影響再循環(huán)的影響MTtte-1DStc (I)MTt: Mean transit time平均傳輸時(shí)間平均傳輸時(shí)間 half of the indicator passed the point of detection DSt: Downslope time下降時(shí)間下降時(shí)間 exponential downslope time of

6、 TD curve容量的測量原理容量的測量原理Vall = V1 + V2 + V3 + V4 = MTt x FlowMeier et al. J Appl Physiol. 1954V3 = 最大腔的容積最大腔的容積 = DSt x FlowNewman et al. Circulation. 1951指示劑由注射點(diǎn)到檢測點(diǎn)的平均傳輸指示劑由注射點(diǎn)到檢測點(diǎn)的平均傳輸時(shí)間時(shí)間MTt由兩點(diǎn)間的總?cè)莘e決定由兩點(diǎn)間的總?cè)莘e決定下降時(shí)間下降時(shí)間DSt由其中最大的腔室決由其中最大的腔室決定定 (比其它腔至少大比其它腔至少大 20% 成立成立!)flowV3V4V2V1注射注射 檢測檢測胸腔內(nèi)的容積組成

7、胸腔內(nèi)的容積組成GEDVPTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV = 肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積 (DSt 容積容積)ITTV = 胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測量的熱容積之和(MTt 容積容積)GEDV= 全心舒張末期容積全心舒張末期容積 = ITTV - PTV容量的測量原理容量的測量原理RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（胸腔總熱容積（ITTV）ITTV = CO * MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（肺內(nèi)總熱容積（PTV）P

8、TV = CO * DStTDa全心舒張末期容積全心舒張末期容積GEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTV血管外肺水的測量原理血管外肺水的測量原理雙指示劑法（雙指示劑法（COLD系統(tǒng)）系統(tǒng)）RAEDVRVEDVLAEDVLVEDV熒光染料稀釋法熒光染料稀釋法熱稀釋法熱稀釋法EVLW = ITTV - ITBVEVLWEVLWPBVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVPTV血管外肺水的測量原理血管外肺水的測量原理單指示劑經(jīng)驗(yàn)公式單指示劑經(jīng)驗(yàn)公式Sakka et al, Intensive Care Med 2

9、6: 180-187, 2000ITBV = 1.25 * GEDV 28.4 mlr = 0.96ITBVTD (ml)GEDVST (ml)GEDV vs. ITBV in 57 intensive care patients容量測量小結(jié)容量測量小結(jié)ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWPiCCO前負(fù)荷

10、指標(biāo)前負(fù)荷指標(biāo)胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面，已經(jīng)被證實(shí)不但遠(yuǎn)比心臟充盈壓CVP + PCWP強(qiáng)，也比右心室舒張末期容積更強(qiáng)2,3,5,6,8,9,12,13,22。ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是它們不會受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯誤，因此能夠在任何情況下給出前負(fù)荷情況的正確信息2,3,6,7,8,9,12,13,22。經(jīng)由GEDV和SV計(jì)算得到的全心射血分?jǐn)?shù)（GEF），在一定程度上反映了心肌收縮功能 GEF = 4 X SV / GEDV血管外肺水血管外肺水血管外肺水（EVLW）通過經(jīng)肺熱稀釋法得到，已被染料稀釋法和重量法證實(shí)11,1

11、6,21,23。血管外肺水（EVLW）已被證實(shí)與ARDS的嚴(yán)重程度、病人機(jī)械通氣的天數(shù)、住ICU的時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，其評估肺水腫遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于胸部X線7,8,15,20,23,24。肺血管通透性指數(shù)（PVPI）一定程度上反映了肺水腫形成的原因。 PVPI = EVLW / PBVb. 動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析動脈脈搏輪廓分析通過動脈壓力波型的形狀獲得連續(xù)的每搏參數(shù)。通過經(jīng)肺熱稀釋法的初始校正后，該公式可以在每次心臟搏動時(shí)計(jì)算出每搏量（SV）。t sP mm HgSV連續(xù)心輸出量連續(xù)心輸出量PCCO的測量的測量壓力曲線壓力曲線下面積下面積壓力曲線型壓力曲線型狀狀PCCO = cal HR

12、SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt動脈順應(yīng)動脈順應(yīng)性參數(shù)性參數(shù)心率心率與病人有關(guān)的校與病人有關(guān)的校正因子正因子 t sP mm HgPCCO is displayed as last 12s mean心輸出量和全身循環(huán)阻力心輸出量和全身循環(huán)阻力由于脈搏輪廓分析連續(xù)測量每搏量和動脈壓，可以如下計(jì)算得到心輸出量（心輸出量（CO）和全身循環(huán)阻力（全身循環(huán)阻力（SVR）： CO = 每搏量 心率 SVR = （平均動脈壓 - 中心靜脈壓）/ CO每搏量變異每搏量變異 (SVV) 對于沒有心律失常的受控機(jī)械通氣病人，SVV反映了心臟對因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性

13、1,14,17,18,19。SVV可以用于預(yù)測擴(kuò)容治療是否會使每搏量增加1,14,17,18,19。 3. 如何使用如何使用PiCCO技術(shù)？技術(shù)？把注射液溫度感受器的固定倉（T型管）連接到中心靜脈通路上。在大動脈內(nèi)插入PiCCO動脈熱敏電阻導(dǎo)管，最好是股動脈，也可以使用肱動脈、腋動脈或橈動脈（要使用較長的導(dǎo)管）。把注射液溫度感受器、動脈導(dǎo)管的熱敏電阻和壓力導(dǎo)管連接到PiCCO監(jiān)護(hù)儀上。如果要把血壓信號傳輸?shù)酱才员O(jiān)護(hù)儀上，請利用PiCCO監(jiān)護(hù)儀后面板上的電纜接口和相應(yīng)的電纜?，F(xiàn)在系統(tǒng)已經(jīng)可以開始工作了。有關(guān)如何操作PiCCO監(jiān)護(hù)儀的信息，請參閱隨機(jī)器的操作手冊。PiCCO plus系統(tǒng)連接示意圖

14、系統(tǒng)連接示意圖中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管測溫三向管測溫三向管 PV4046 PiCCO動脈導(dǎo)管動脈導(dǎo)管 注射液溫度傳輸電線注射液溫度傳輸電線PC80109 壓力傳感器壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 有創(chuàng)壓電纜有創(chuàng)壓電纜PMK-206溫度電纜溫度電纜PC80150 連接床旁監(jiān)護(hù)儀的電纜連接床旁監(jiān)護(hù)儀的電纜PMK - XXX AUX 接接頭電纜頭電纜PC81200 正常值范圍正常值范圍ParameterRangeUnit心指數(shù)（

15、心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800dyn*s*cm-5*m平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）70 90mmHg全心射血分?jǐn)?shù)（全心射血分?jǐn)?shù)（GEF）25 35%心功能指數(shù)（心功能指數(shù)（CFI）4.5 6.51/min心率（心率（HR）60 901/min舒張末期容積指數(shù)（舒張末期容積指數(shù)（GEDI）680 800ml/m2胸腔血容積指數(shù)（胸腔血容積指數(shù)（ITBI）850 1000ml/m2每搏量變異（每搏量變異（SVV） 10%血管外肺水指數(shù)（血管外肺水指數(shù)（EVLWI） 3.0

16、 7.0ml/kg肺血管通透指數(shù)（肺血管通透指數(shù)（PVPI）1.0 3.04. PiCCO技術(shù)技術(shù)的臨床應(yīng)用的臨床應(yīng)用診斷治療樹診斷治療樹*不保證與您的病人完全一致全心舒張末容積或胸腔內(nèi)血容積血管外肺水每搏量變異5. 應(yīng)用應(yīng)用PiCCO技術(shù)需要哪些耗材？技術(shù)需要哪些耗材？PULSIOCATH動脈熱稀釋導(dǎo)管專門設(shè)計(jì)用于容量、血流動力監(jiān)測，創(chuàng)傷小使用Seldinger穿刺技術(shù)（導(dǎo)絲穿刺技術(shù)）提供用于兒童和成人的型號可以在病人體內(nèi)保留10天以上注射液溫度感受器固定倉（T型管）壓力換能器任何常規(guī)中心靜脈導(dǎo)管PULSIOCATH動脈熱稀釋導(dǎo)管規(guī)格動脈熱稀釋導(dǎo)管規(guī)格 PULSIOCATH動脈熱稀釋導(dǎo)管專門

17、設(shè)計(jì)用于采用小創(chuàng)傷PiCCO技術(shù)的容量、血流動力監(jiān)測。導(dǎo)管放置使用Seldinger穿刺技術(shù)（導(dǎo)絲穿刺技術(shù)）。提供多種型號。這些型號大部分可以在病人體內(nèi)保留10天以上。 可提供完全包裝的導(dǎo)管（如PVPK2015L20-46），其中包括一次性壓力傳感器和注射液溫度感受器固定倉。完全包裝內(nèi)可選擇加入一條額外的壓力測量管，用于間斷中心靜脈壓監(jiān)護(hù)。 導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)病人的體型、體重和穿刺部位進(jìn)行選擇。貨號PV2013L07PV2014L08PV2014L16PV2015L20PV2014L50LGWA外徑3F(20G)/0.9mm4F(18G)/1.4mm4F(18G)/1.4mm5F(16G)/1.7mm

18、4F(18G)/1.4mm可用長度7cm8cm16cm20cm50cm共同特點(diǎn)無乳膠無乳膠6. PiCCO技術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)？技術(shù)有什么優(yōu)點(diǎn)？導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小導(dǎo)管不經(jīng)過心臟，創(chuàng)傷更小對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量（對每一次心臟搏動進(jìn)行分析和測量（beat to beat）測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不是以右心代表整個(gè)心臟測量全心指標(biāo)，反映全心功能，不是以右心代表整個(gè)心臟直接給出容量參數(shù)直接給出容量參數(shù)， 無需對其它指標(biāo)（如壓力）進(jìn)行翻譯無需對其它指標(biāo)（如壓力）進(jìn)行翻譯不受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響不受機(jī)械通氣等外部壓力變化的影響測量前負(fù)荷、后負(fù)荷和流量等多種指標(biāo)測量前負(fù)荷、后負(fù)荷和流量等

19、多種指標(biāo)在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況在床旁就可以完成定量測量肺水腫情況， 避免避免X線造成的困惑線造成的困惑技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少技術(shù)容易掌握，并發(fā)癥少適用于兒科和新生兒的病人（適用于兒科和新生兒的病人（2公斤以上）公斤以上）節(jié)省醫(yī)療資源，動脈節(jié)省醫(yī)療資源，動脈PiCCO導(dǎo)管可以放置導(dǎo)管可以放置10天以上天以上7. 參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)1.Berkenstadt H et al., Anesth Analg, 20012.Bindels A et al., Crit Care 4, 20003.Boussat S et al., Int Care Med 20024.Brock H et a

20、l., Eur J Anaesth 19(4), 20025.Della Rocca G et al., Eur J Anaesth 19, 20026.Della Rocca G et al., Anesth Analg 95, 20027.Eisenberg PR et al., Am Rev Respir Dis 136(3), 19878.Gje O et al., Chest 118, 20009.Gje O et al., Eur J of Cardio-thoracic Surgery 13, 199810. Haperlin et al., Chest, 198511. Katzenelson et al., SCCM 2001, San Diego12. L