視野檢查技術(shù)

1、視野檢查技術(shù)視野及視野檢查原理，計(jì)算機(jī)視野計(jì)操作要點(diǎn)，青光眼的視野改變，影響視野檢查的生理心理因素。 第一節(jié)概述一、 視野和視野檢查 當(dāng)眼睛注視空間某物體時(shí)，不僅能看清該物體，同時(shí)也能看見注視點(diǎn)周圍一定范圍內(nèi)的物體，該注視眼所能看見的全部空間范圍稱?視野視野(visual field)。 視野檢查可以分?單眼視野檢查和雙眼視野檢查，我們常用的視野檢查?單眼視野檢查。視野檢查是診斷和監(jiān)測(cè)青光眼以及其它一些視覺(jué)、視神經(jīng)疾病的基本方法。先進(jìn)的視野檢查?早期診斷和密切監(jiān)測(cè)這些疾病的發(fā)展提供了可能，?成功的治療創(chuàng)造了條件。 正常人雙眼等視線大小大致相等，形態(tài)基本一致，中心視野平均光敏感度也基本對(duì)稱。以固

2、視點(diǎn)?中心，水平徑線和垂直徑線將視野分?四個(gè)象限，鼻側(cè)、顳側(cè)視網(wǎng)膜分別與顳側(cè)和鼻側(cè)視野對(duì)應(yīng)，而上、下視網(wǎng)膜則分別與下、上方視野相對(duì)應(yīng)。在臨床中，視野分?30°范圍內(nèi)的中心視野和30°以外的周邊視野，而5°25°的范圍習(xí)慣上稱?旁中心區(qū)或Bjerrum區(qū)。 二、 視野檢查的基本原理 臨床上，我們通常檢查單眼視野，在固視狀態(tài)下，在均勻照明的背景上動(dòng)態(tài)或靜態(tài)呈現(xiàn)一定刺激強(qiáng)度的光斑以測(cè)定差別光閾值。 1杄動(dòng)態(tài)視野檢查 用同一刺激強(qiáng)度的光標(biāo)從某一不可見區(qū)，如視野周邊部不可見區(qū)向中心可見區(qū)移動(dòng)以探查不可見區(qū)與可見區(qū)分界點(diǎn)（等視線）的方法，稱?動(dòng)態(tài)視野檢查法動(dòng)態(tài)視野檢

3、查法。 此方法主要用于測(cè)繪等視線等視線和暗點(diǎn)范圍（暗點(diǎn)等視線）。所有同一閾值的相鄰點(diǎn)的聯(lián)機(jī)即該光標(biāo)的等視線，在其等視線外不能被看見（閾下刺激），等視在線剛好可見（閾值），而等視線內(nèi)屬于超閾刺激，此范圍內(nèi)每個(gè)點(diǎn)上該光標(biāo)均應(yīng)被看見。所以，等視線是光標(biāo)可見區(qū)與不可見區(qū)的分界線。 圖22-1動(dòng)態(tài)等視線測(cè)定 A 處視標(biāo)可見率100%B 處視標(biāo)可見率50%100% C 處視標(biāo)可見率50%（閾值等視線）D 處視標(biāo)可見率 0%50%E 處視標(biāo)不可見2杄靜態(tài)閾值檢查 在視野某點(diǎn)上，靜態(tài)呈現(xiàn)一光標(biāo)，若該光標(biāo)刺激強(qiáng)度很弱，受檢眼不可見（可見率?0），則該光標(biāo)?閾下刺激；如所呈現(xiàn)光標(biāo)刺激強(qiáng)度足夠大，受檢眼總是可見（可

4、見率?100%），則該光標(biāo)屬超閾刺激。在兩刺激之間，若有一可見率?50%的光標(biāo)，即?閾值刺激。靜態(tài)閾值檢查法就是通過(guò)在視野某一點(diǎn)從閾下刺激逐漸增加不動(dòng)光標(biāo)的刺激強(qiáng)度，以探測(cè)剛可被受檢眼看見的光標(biāo)刺激強(qiáng)度，來(lái)代表該視野點(diǎn)的光敏感度或光閾值(圖22-1)。 3杄超閾值靜點(diǎn)檢查 在某一光標(biāo)的等視線范圍內(nèi)該光標(biāo)屬超閾刺激，超閾值光標(biāo)更易被看見，若在等視線范圍內(nèi)某處看不見超閾值光標(biāo)，則可能存在異常(壓陷或暗點(diǎn))。目前的計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)采用兩種方法來(lái)測(cè)定光閾值： (1) 遞增法或極限法，即光標(biāo)以較小的間隔、相等的步長(zhǎng)從小到大增加刺激強(qiáng)度，以受檢眼從不可見到第一次看見的光標(biāo)刺激強(qiáng)度作?光閾值。 (2) 階梯

5、法，即遞增和遞減兩法合并，如一個(gè)光標(biāo)被看見，下一個(gè)測(cè)試光標(biāo)自動(dòng)遞減刺激強(qiáng)度；反之如光標(biāo)未被看見，則遞增刺激強(qiáng)度。 Humphrey視野分析儀的閾值檢查程序，首先呈現(xiàn)一個(gè)估計(jì)受檢眼可見的超閾值刺激光標(biāo)，在受檢者反應(yīng)證實(shí)光標(biāo)被看見后，光標(biāo)刺激強(qiáng)度以4dB步長(zhǎng)遞減至受檢眼看不見，然后又以2dB步長(zhǎng)遞增至受檢眼第一次看見，并以該光標(biāo)刺激強(qiáng)度作?該檢查點(diǎn)的光閾值。視野中某點(diǎn)的光閾值增高可能預(yù)示該點(diǎn)視野出現(xiàn)缺損。 第二節(jié)操作技術(shù)目前視野計(jì)種類繁多，僅自動(dòng)視野計(jì)就有數(shù)10種，這里僅就最基本、最常用或?量最多的幾種視野計(jì)作一簡(jiǎn)介。 1杄弧形視野計(jì)（圖22-2）典型設(shè)計(jì)?180°的半環(huán)弧形板，半徑?3

6、3 ，以手持視標(biāo)作?刺激物，通過(guò)旋轉(zhuǎn)弧形板于不同角度可測(cè)定視野的不同徑線。 圖22-2弧形視野計(jì) 圖22-3正切視野屏 2杄平面視野計(jì)最常用的?正切視野屏（Bjerrum屏）（圖22-3）。一般?黑色絨布制成的無(wú)反光布屏，從中點(diǎn)向外用白線標(biāo)記出5個(gè)同心圓和4條子午線，中心點(diǎn)與最小環(huán)之間及其它各相鄰?fù)膱A之間間隔均?5°。視野屏中心有一白色固視點(diǎn)，以黑色無(wú)反光長(zhǎng)桿前端裝有不同大小白色或彩色小圓盤作?視標(biāo)，檢查距離可?1 或2 （常?1 ），分別可檢查30°和15°視野范圍。 （1） 受檢眼注視視野計(jì)中央的固定點(diǎn)，另一眼遮以眼罩，置下頜于下頜托上。 （2） 先測(cè)出生理

7、盲點(diǎn)，借以了解患者是否理解檢查和回答的方法，以及是否會(huì)合作注視。 （3） 用視標(biāo)從視野計(jì)的正中向周邊或從周邊向正中移動(dòng)，在各子午在線檢查，同時(shí)詢問(wèn)患者何處看見或看不見視標(biāo)，隨時(shí)用小黑頭針記錄暗點(diǎn)的界限。 圖22-4視野計(jì)背面(左)和正面（4） 最后把所得的結(jié)果轉(zhuǎn)錄到視野表上。 3杄 Goldmann視野計(jì)（圖22-4）一種半球形投射視野計(jì)，它是目前世界上應(yīng)用最廣泛的手動(dòng)視野計(jì)。Goldmann視野計(jì)半球內(nèi)面?均勻白色背景，刺激物?投射在均勻照明背景上的光斑。光標(biāo)刺激強(qiáng)度從a檔到e檔以0杄1對(duì)數(shù)單位（1dB）遞增。光標(biāo)面積增大，增加了空間積累效應(yīng)，刺激強(qiáng)度增加，各檔次光標(biāo)刺激強(qiáng)度遞增梯度相當(dāng)于0

8、杄5對(duì)數(shù)單位。Goldmann視野計(jì)可靈活用于中心視野和周邊視野檢查，主要用于動(dòng)態(tài)等視線檢查和超閾值靜點(diǎn)檢查。雖然Goldmann視野計(jì)也可作靜態(tài)閾值定量檢查，但因耗時(shí)太長(zhǎng)而較少運(yùn)用。 （1） 檢查時(shí)讓受檢者始終保持注視正前方的固視點(diǎn)，在視野屏其它位置出現(xiàn)閃亮光點(diǎn)時(shí)立即按一下蜂鳴器。 （2） 開始檢測(cè)后，需首先確定中心等視線閾值光標(biāo)。（3） 測(cè)定生理盲點(diǎn)范圍并測(cè)繪中心等視線。 （4） 再確定周邊等視線閾值光標(biāo)并測(cè)繪周邊等視線。 （5） 最后進(jìn)行超閾值靜點(diǎn)檢查。 4杄計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì) 有各種類型和型號(hào)的計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)，其中以Humphrey和Octopus的各種型號(hào)在國(guó)內(nèi)外各醫(yī)療單位較?常用。

9、 Humphrey視野計(jì)是一全自動(dòng)投射型視野計(jì)，背景照明?31杄5asb，刺激點(diǎn)亮度在0杄0810 000 asb，即5杄1對(duì)數(shù)單位內(nèi)變化，其刺激點(diǎn)大小與Goldmann 級(jí)視標(biāo)一致，呈現(xiàn)時(shí)間?0杄2秒。Humphrey視野計(jì)檢測(cè)程序有篩選、閾值和自動(dòng)篩檢三種。篩選程序有九種；閾值檢測(cè)有中心30-2、24-2、10-2、黃斑閾值、30/60-2等標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)點(diǎn)方案，另外還有顳側(cè)新月以及供神經(jīng)科檢測(cè)用的程序。Humphrey視野計(jì)有些型號(hào)還配有動(dòng)態(tài)檢測(cè)程序，可作周邊視野的等視線圖。 （1） Humphrey視野計(jì)檢測(cè)策略包括全閾值、SITA標(biāo)準(zhǔn)程序和SITA快速程序。SITA策略比舊策略明顯優(yōu)越，S

10、ITA標(biāo)準(zhǔn)程序更?精確，也更能糾正患者的錯(cuò)誤，但它卻不如SITA快速程序快。SITA快速程序最好運(yùn)用于年輕患者或曾經(jīng)接受過(guò)閾值程序檢測(cè)的患者。 （2） 統(tǒng)計(jì)分析策略軟件從早期的到現(xiàn)在的2，以及最新的青光眼進(jìn)展分析軟件，包括了青光眼視野損害變化的概率分析、青光眼半視野檢測(cè)、線性回歸分析等功能模塊，通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析，幫助醫(yī)生對(duì)視野檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析并有助于觀察病人視野的變化。 Octopus視野計(jì)是半球形投射式計(jì)算機(jī)視野計(jì)，其背景照明?4asb，其刺激強(qiáng)度僅?1000asb即可，呈現(xiàn)時(shí)間0杄1秒，避免了強(qiáng)刺激可能引起的分散效應(yīng)，減少假陽(yáng)性率。其檢查分析軟件與Humphrey視野計(jì)基本相同。 下

11、面以Humphrey 750i計(jì)算機(jī)視野計(jì)在進(jìn)行常規(guī)檢查時(shí)應(yīng)用較多的30-2閾值測(cè)試程序?例介紹測(cè)試的過(guò)程，對(duì)具體的操作方法作一說(shuō)明。 （1） 點(diǎn)擊主菜單視窗中Central 30-2按鈕，選擇 30-2閾值測(cè)試程序。 （2） 選擇檢測(cè)眼別、輸入患者資料（編號(hào)、姓名和出生年月日?必須輸入項(xiàng)），然后點(diǎn)擊proceed(執(zhí)行)按鈕進(jìn)入測(cè)試開始視窗。 （3） 在測(cè)試開始視窗中可選擇Display Status(顯示參數(shù))選項(xiàng)顯示當(dāng)前測(cè)試的基本參數(shù)，并可通過(guò)Change Parameters(更改參數(shù))按鈕改變這些參數(shù)。參數(shù)設(shè)置完成后點(diǎn)擊Start(開始)按鈕開始測(cè)試，初始化注視成功后點(diǎn)擊contin

12、ue(繼續(xù))按鈕開始進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試過(guò)程中可點(diǎn)擊pause/change(暫停/更改)按鈕使檢查暫停，讓受檢者稍事休息。點(diǎn)擊test speed(測(cè)試速度)按鈕，可以在測(cè)試中調(diào)整測(cè)試的速度。點(diǎn)擊cancel test(取消測(cè)試)按鈕，可取消當(dāng)前測(cè)試。 （4） 測(cè)試結(jié)束時(shí)，點(diǎn)擊Save on disk按鈕（存檔）保存測(cè)試結(jié)果，也可以將所要的測(cè)試結(jié)果存在多張軟盤上，還可以用這個(gè)按鍵保存前面已經(jīng)放棄保存的測(cè)試結(jié)果。點(diǎn)擊Display status(顯示狀態(tài))按鈕可以查看已完成的測(cè)試的參數(shù)。點(diǎn)擊Test other eye（測(cè)試其它眼睛）按鈕可以回到30-2 Threshold開始測(cè)試視窗來(lái)測(cè)試另外一只

13、眼睛。用Zoom（縮放）按鈕可以在30°和全視野范圍切換觀察結(jié)果圖。 （5） 點(diǎn)擊視窗右邊的打印機(jī)圖示，即可進(jìn)行檢測(cè)結(jié)果打印。針對(duì)各種臨床疾患的檢測(cè)目的所選用的程序不同，打印結(jié)果形式也不盡相同。 第三節(jié)參數(shù)分析圖22-5STATPAC單視野分析圖例STATPAC統(tǒng)計(jì)軟件包可以自動(dòng)分析Humphrey視野計(jì)中標(biāo)準(zhǔn)程序檢測(cè)所得結(jié)果，以確定是患者的視野丟失超出正常值還是視力不斷下降所致（圖22-5）。 1杄統(tǒng)計(jì)圖及檢測(cè)條件 圖上方有患者姓名、登記號(hào)碼、出生年月日；接下來(lái)是檢測(cè)日期和時(shí)間、視力、瞳孔大小和被檢測(cè)眼別；圖上方還記錄有檢測(cè)程序和策略、檢測(cè)持續(xù)時(shí)間、視標(biāo)大小和背景光亮度，是否檢測(cè)中

14、心凹閾值，以及后面將作具體闡述的可靠性指標(biāo)。瞳孔大小則在檢測(cè)過(guò)程中自動(dòng)測(cè)量并記錄在案。 2杄可靠性分析計(jì)算機(jī)自動(dòng)視野計(jì)的測(cè)量過(guò)程完全依賴患者的反應(yīng)，?了在檢查過(guò)程中監(jiān)視假陽(yáng)性率、假陰性率和固視丟失率，該儀器設(shè)置了“捕捉實(shí)驗(yàn)”程序，將此心理物理學(xué)特點(diǎn)在一定程度上量化，用來(lái)判斷檢查結(jié)果的真實(shí)性。 （1） 陽(yáng)性捕捉實(shí)驗(yàn)（假陽(yáng)性率） ?了避免由于變換投射位置?生的機(jī)械聲響，以及因患者已習(xí)慣于刺激點(diǎn)出現(xiàn)的節(jié)律而造成的一種預(yù)感，自動(dòng)視野計(jì)有比例地出現(xiàn)無(wú)光點(diǎn)刺激的機(jī)械聲，若受檢者有應(yīng)答即假陽(yáng)性反應(yīng)，這種情況一般發(fā)生在過(guò)分緊張和焦慮或不理解檢查過(guò)程、以及不合作的患者。 （2） 陰性捕捉實(shí)驗(yàn)（假陰性率） 用于檢

15、測(cè)受檢者的自控能力和注意力水平，是在已建立了閾值的區(qū)域呈現(xiàn)一個(gè)最亮的光刺激，如患者不能回答，反應(yīng)其注意力分散（Humphrey視野計(jì)規(guī)定假陰性率33%），假陰性率高預(yù)示結(jié)果中的視網(wǎng)膜光敏感度偏低。 （3） 固視丟失率 自動(dòng)視野計(jì)的盲點(diǎn)監(jiān)測(cè)將光點(diǎn)成比例隨機(jī)地投射到生理盲點(diǎn)區(qū)，如果受檢者回答次數(shù)超過(guò)一定的限度（Humphrey視野計(jì)規(guī)定固視丟失率20%），可能是受檢者注意力分散或是根本沒(méi)有中心注視功能，分析結(jié)果時(shí)要慎重。 （4） 注視追蹤記錄 一些較新型的視野計(jì)有此功能。它可以在整個(gè)視野檢查過(guò)程中連續(xù)追蹤固視位置，可精確到12度，并以向上的線條表示偏斜的程度，結(jié)果非常直觀。同盲點(diǎn)檢測(cè)相比可以節(jié)省時(shí)

16、間，因?它不需要增加投射點(diǎn)數(shù)量（圖22-6）。圖22-6各種固視追蹤記錄3杄視野缺損的分析 （1） 總體偏差概率圖 作?一種有用的診斷手段，它可以揭示視野檢測(cè)結(jié)果中異常的區(qū)域，并在矯正了患者年齡因素后，以不同的正常人期望概率和相應(yīng)的符號(hào)來(lái)表示。例如：p1%的相應(yīng)符號(hào)表示少于1%的正常人才會(huì)出現(xiàn)這樣低敏感性的視野。 （2） 模式偏差概率圖 單個(gè)視野分析中最有用的分析是模式偏差概率圖。在排除普遍敏感性下降后，特別是在青光眼或其它疾病的視野檢測(cè)結(jié)果中，這一統(tǒng)計(jì)圖可以揭示局部的視野缺損。在首先排除白內(nèi)障或小瞳孔的影響引起的視功能普遍下降之后，這一圖形可以將真實(shí)的視野檢測(cè)結(jié)果與正常人視野模型區(qū)別開來(lái)。它

17、首先濾除掉整體性的敏度降低值，然后突出顯示由青光眼或其它疾病導(dǎo)致的局部敏度降低區(qū)。每一敏度降低值均附有概率值，其臨床解釋同整體偏差概率圖。概率圖的最大優(yōu)點(diǎn)是它可以忽略正常范圍內(nèi)的變異值而突出顯示有可能被忽略的微小但有臨床意義的病變。早期的視野缺損通常較早期在概率圖中顯示，而不能在灰階圖中顯示。 （3） 數(shù)值圖 雖然數(shù)值圖不能快速和直觀地解釋檢測(cè)結(jié)果，但有時(shí)值得去研究，因?它顯示了所有其它的分析和打印所依據(jù)的實(shí)際檢測(cè)數(shù)值。與總體偏差概率和模型概率圖相關(guān)的分貝值都顯示在各自相應(yīng)的打印圖上。缺損分貝值可提供大部分用戶想從概率圖中找出的更多信息。 圖22-7青光眼半視野檢測(cè)（GHT）把上半視野5個(gè)區(qū)的

18、模型偏差概率分貝值與相應(yīng)鏡像下半視野的分貝值作比較。所有的位點(diǎn)均是 30-2和24-2程序常用的（4） 灰度圖 灰度圖可以使醫(yī)師對(duì)視野檢測(cè)結(jié)果有直觀易懂的印象，特別是有中等或嚴(yán)重的視野缺損時(shí)。有臨床意義但較淺的視野缺損從灰度圖上很難辨認(rèn)，而中周部常見的無(wú)臨床意義的敏感性下降卻可被強(qiáng)調(diào)，所以分析檢測(cè)結(jié)果應(yīng)該依據(jù)概率圖而不是灰度圖。當(dāng)然灰度圖在揭示人?視野改變，例如由于眼鏡框架的遮擋和假陽(yáng)性反應(yīng)造成的改變時(shí)，還是有用的。 （5） 青光眼半視野檢測(cè) 這是一個(gè)將上、下半視野各分?5個(gè)相應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行對(duì)比檢查的專業(yè)系統(tǒng)（圖22-7）。它將上半視野中出現(xiàn)的局部視野缺損與下半視野中對(duì)應(yīng)鏡像區(qū)域的缺損進(jìn)行對(duì)比，

19、具有較高的敏感性和特異性，并以簡(jiǎn)單的語(yǔ)言來(lái)表示分析結(jié)果。 （6） 視野指數(shù) 平均缺損平均缺損（mean deviation，MD）?受檢眼光敏感度與同年齡正常人光敏感度之差，反映全視網(wǎng)膜光敏感度有無(wú)下降及下降程度，其受局限性視野缺損的影響較小，正常人平均缺損在0上下離散。模式標(biāo)準(zhǔn)差（Pattern Standard Deviation，PSD）反映出諸如由局部視野缺損所引起的視野的不規(guī)則性。P值顯示于所有MD值以及明顯在正常范圍之外的PSD值之后。MD和PSD兩指數(shù)并不用于診斷，而是作?追蹤檢測(cè)的指標(biāo)，同時(shí)在科研中用于對(duì) 疾病病程進(jìn)行不同階段的分組。異常范圍MD和PSD可顯示其發(fā)生的可能性和臨

20、床意義。 （7） 短期波動(dòng)（short-term fluctuation，SF）是一次性視野檢查中對(duì)相同點(diǎn)作多次光閾值測(cè)定出現(xiàn)的離散度，由此可估計(jì)結(jié)果是否可靠，初估實(shí)際閾值范圍，有些眼病如青光眼在早期可表現(xiàn)?短期波動(dòng)的增高。正常SF?12dB。 4杄追蹤檢查 異常的視野檢測(cè)結(jié)果在重復(fù)檢測(cè)中可?生較大的變異，但當(dāng)追蹤一慢性病的一系列視野檢測(cè)時(shí)，就可發(fā)現(xiàn)真實(shí)的視野改變。青光眼改變概率圖可將隨機(jī)的重復(fù)檢測(cè)波動(dòng)與有意義的青光眼視野改變區(qū)分開來(lái)，也就是用回顧圖或MD回歸分析來(lái)進(jìn)行一系列的視野檢測(cè)結(jié)果有無(wú)改變的量化分析。 5杄視野檢測(cè)結(jié)果的一般分析步驟 ?了較好的理解和正確解釋檢測(cè)結(jié)果，必須具有視野檢測(cè)的

21、基本知識(shí)和基本原則，這樣才能判斷一個(gè)患者的視野檢測(cè)結(jié)果是否正常；只有對(duì)一系列視野檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比之后，才能判斷病情是穩(wěn)定還是在進(jìn)展。?此提出一些簡(jiǎn)單扼要的步驟以助分析。 （1） 方法學(xué)：使用何種視野計(jì)?何種方法或何種程序?檢查范圍、點(diǎn)數(shù)及間距?檢查時(shí)受檢眼的瞳孔直徑？是否用矯正鏡? （2） 可靠性評(píng)價(jià)：根據(jù)可靠性指標(biāo)及短期波動(dòng)值，或根據(jù)患者的合作情況等方面評(píng)價(jià)結(jié)果的可靠性。 （3） 判斷視野是正常還是異常：根據(jù)定量比較（與正常值、期望值、對(duì)側(cè)眼比較，同一眼與相對(duì)應(yīng)點(diǎn)比較等）以及視野指數(shù)等指標(biāo)判斷視野正常與否。 （4） 缺損性質(zhì)描述：如?異常視野，則應(yīng)進(jìn)一步描述缺損部位、種類、形態(tài)、深度及大小，

22、是否雙眼性，是否對(duì)稱。 （5） 綜合評(píng)價(jià)：參考患者其它臨床表現(xiàn)，考慮視野缺損是何種疾病，并與過(guò)去的視野檢測(cè)結(jié)果比較，判斷有無(wú)進(jìn)展。 第四節(jié)臨床應(yīng)用一、 異常的視野 視野缺損有多種表現(xiàn)形式，與整個(gè)神經(jīng)通路的行徑和病變位置密切相關(guān)，損害部位不同，視野表現(xiàn)形式也不一樣，因此視野缺損的類型有重要的定位診斷意義。各種疾病的視野改變特征不同，一定要結(jié)合臨床具體分析，才能做出正確診斷。 1杄暗點(diǎn) （1） 中央暗點(diǎn)中央暗點(diǎn)：位于中央固視區(qū)的暗點(diǎn)，同時(shí)伴有中心視力的減退，多是由黃斑區(qū)受損或盤斑束神經(jīng)纖維受損所致。（2） 啞鈴狀暗點(diǎn)啞鈴狀暗點(diǎn)：位于中央固視區(qū)的暗點(diǎn)，與生理盲點(diǎn)相連接呈啞鈴狀，多見于青光眼的視野損害

23、，可能是盤斑束受損所致，有時(shí)亦見于煙酒中毒的患者。 （3） 鼻側(cè)階梯鼻側(cè)階梯：鼻側(cè)水平徑線處上下方的視野損害不一致，發(fā)生錯(cuò)位或缺損深度不一致，這是青光眼早期視野改變的典型表現(xiàn)，在其早期診斷和普查中具有重要意義。 （4） 旁中央暗點(diǎn)旁中央暗點(diǎn)：位于中心視野5°25°的Bjerrum區(qū)內(nèi)，向生理盲點(diǎn)上方或下方延伸的暗點(diǎn)，其直徑大于5°，在自動(dòng)視野計(jì)上表現(xiàn)?相鄰幾個(gè)位點(diǎn)的缺損，其深度大于5 dB。一般最早出現(xiàn)在顳側(cè)近生理盲點(diǎn)的上方，不與生理盲點(diǎn)相連，而后發(fā)展逐漸相連，近窄遠(yuǎn)寬，形似弓形，這是由弓形神經(jīng)纖維走行所決定。多見于青光眼早期。 （5） 弓形暗點(diǎn)弓形暗點(diǎn)（Bjer

24、rum區(qū)）：位于固視點(diǎn)上或下，與生理盲點(diǎn)相連，并向周邊呈弧形擴(kuò)展，鼻側(cè)寬于顳側(cè)，?青光眼視野缺損的典型特征，有時(shí)視交叉或視盤病變等也可引起。 （6） 環(huán)形暗點(diǎn)環(huán)形暗點(diǎn)（環(huán)繞上下Bjerrum區(qū)）：上下弓形暗點(diǎn)環(huán)繞中央固視區(qū)在鼻側(cè)周邊水平合縫相連接形成，常見于青光眼視野缺損，由于水平合縫上下方對(duì)該病的損害敏感性不同，在視野鼻側(cè)水平子午線處下部常略寬于上部，表現(xiàn)?階梯狀，進(jìn)一步發(fā)展將導(dǎo)致殘留中心管狀視野和/或顳側(cè)新月形視野，是青光眼晚期典型視野改變。 2杄局限性缺損 （1） 顳側(cè)扇形缺損：其表現(xiàn)?在顳側(cè)視野中出現(xiàn)尖端指向生理盲點(diǎn)的扇形或楔形視野缺損，可能是青光眼的早期視野改變。 （2） 象限性缺損

25、：又稱象限性偏盲，即視野缺損占據(jù)一個(gè)象限，多見于視交叉以上的視路損害。 （3） 偏盲性視野改變和黃斑回避黃斑回避：視野缺損一半稱?偏盲，多?直切，也可?橫切。偏盲可分?同向（右側(cè)或左側(cè)）或異向（雙顳側(cè)或雙鼻側(cè)）、對(duì)稱或不對(duì)稱。盲區(qū)的邊緣可垂直通過(guò)注視點(diǎn)的直線，把視野分?兩半，常見于視交叉及其上的占位性病變或顱腦損害；偏盲也可避開中央固視區(qū)，在中央保留一小部分視野，稱?黃斑回避。橫切的缺損稱?半盲，多見于上半部或下半部的視網(wǎng)膜損害。 3杄視野向心性收縮和管狀視野 整個(gè)視野的周邊出現(xiàn)相對(duì)或絕對(duì)的缺損，并有向心性發(fā)展的趨勢(shì)。向心性視野收縮分?功能性和器質(zhì)性，前者見于?癥，后者見于視網(wǎng)膜色素變性、球后

26、視神經(jīng)炎、視神經(jīng)萎縮、晚期青光眼及雙側(cè)同向偏盲之后等。視野向心性收縮的結(jié)果到晚期僅剩一個(gè)管樣視野管樣視野改變。 4杄普遍敏感度下降整個(gè)視野敏感性呈現(xiàn)較低的敏感性，通常是與正常視野閾值進(jìn)行比較，常常采用MD來(lái)分析。Humphrey視野計(jì)的GHT分析可自動(dòng)提示是否有普遍敏感度下降；而雙眼間相對(duì)應(yīng)位點(diǎn)閾值若相差23 dB則應(yīng)該引起注意；還可與上一次視野進(jìn)行比較。 5杄生理盲點(diǎn)擴(kuò)大 生理盲點(diǎn)縱徑大于9杄5°，或橫徑大于7杄5°，應(yīng)考慮生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，一般是各方向均擴(kuò)大，常見于青光眼、視盤邊緣有髓神經(jīng)纖維、高度近視眼視盤周圍脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、視盤視網(wǎng)膜炎和視盤水腫等。 二、 青光眼視野

27、改變 1杄青光眼視野局限性缺損 （1） 旁中央暗點(diǎn)（圖22-8）：最多見的青光眼早期視野缺損，大約占75%88%。其多表現(xiàn)?Bjerrum區(qū)內(nèi)單個(gè)或多個(gè)孤立的近圓形深淺暗點(diǎn)，早期有波動(dòng)，時(shí)有時(shí)無(wú)，大小亦不穩(wěn)定，隨著病情變化，暗點(diǎn)恒定并擴(kuò)大加深，沿弓形神經(jīng)纖維走行分布和發(fā)展。 圖22-8旁中央暗點(diǎn) 圖22-9鼻側(cè)階梯 （2） 鼻側(cè)階梯（圖22-9）：也是較常見的青光眼早期視野缺損，大約占20%75%。由于水平合縫上下方視網(wǎng)膜在功能上相互獨(dú)立，其光敏感度的下降常不等量，而且不會(huì)跨過(guò)水平子午線，因而表現(xiàn)?邊界平直，而上下方的弓形暗點(diǎn)在鼻側(cè)水平子午線匯合時(shí)，也常有錯(cuò)位，因此形成了較?獨(dú)特的鼻側(cè)階梯。該

28、缺損較易被檢出，也常合并其它類型缺損，但小瞳孔或屈光介質(zhì)混濁等可引起的等視線全面壓陷，不會(huì)引起鼻側(cè)階梯，可以此鑒別。 （3） 顳側(cè)楔形壓陷：典型表現(xiàn)是尖端指向生理盲點(diǎn)的扇形或楔形顳側(cè)局部等視線內(nèi)陷或同一形狀的光敏感度降低區(qū)，大約占3%8杄5%。這是青光眼視野缺損獨(dú)有的表現(xiàn)。 （4） 弓形暗點(diǎn)和環(huán)形暗點(diǎn) 完全角成的弓形暗點(diǎn)?顳側(cè)較窄鼻側(cè)較寬的鐮刀狀暗點(diǎn)，相對(duì)性者有一個(gè)或多個(gè)致密的核心區(qū)，上下方弓形暗點(diǎn)在鼻側(cè)水平徑在線互融即成環(huán)形暗點(diǎn)。多數(shù)弓形暗點(diǎn)是由Bjerrum區(qū)的旁中心暗點(diǎn)擴(kuò)大融合而成。 2杄青光眼晚期視野管狀視野和顳側(cè)視島顳側(cè)視島（圖22-10） 晚期青光眼多僅存留中心管狀視野和/或顳側(cè)視

29、島。中心管狀視野可能是因?黃斑部神經(jīng)纖維較多，在視盤上分布較廣不易完全受損所致；而視盤鼻側(cè)有較大血管出入，一定程度上營(yíng)養(yǎng)和支撐了該部神經(jīng)纖維，使其對(duì)高眼壓損害有了一定耐受性；另外，視盤在水平兩極篩斑較小，結(jié)締組織相對(duì)致密，使黃斑部和鼻側(cè)纖維對(duì)高眼壓機(jī)械性損傷耐受性較高。 圖22-10管狀視野和顳側(cè)視島 3杄青光眼彌漫性視野壓陷或普遍敏感度下降 彌漫性壓陷是一種常見的青光眼視野改變，也是其視功能損害的一個(gè)重要指標(biāo)。許多非青光眼因素，如老年、小瞳、屈光介質(zhì)混濁等也可能引起該現(xiàn)象，但只要排除了上述因素并結(jié)合青光眼其它指證綜合分析，同樣具有診斷價(jià)值。 4杄青光眼視野缺損的分期與發(fā)展 青光眼視野缺損大致

30、可分?早、中、晚三期：早期?旁中心暗點(diǎn)、鼻側(cè)階梯及顳側(cè)楔形壓陷；中期?弓形暗點(diǎn)、環(huán)形暗點(diǎn)及鼻側(cè)象限性缺損；晚期殘留中心管狀視野和/或顳側(cè)視島。三、 神經(jīng)系統(tǒng)疾病視野丟失 視野是常用的檢測(cè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病部位，有時(shí)甚至是檢測(cè)病變性質(zhì)的方法。這是因?視路系統(tǒng)從視神經(jīng)、視交叉到視反射和視皮質(zhì)，占據(jù)并行經(jīng)了相當(dāng)一部分大腦。當(dāng)這些地方出現(xiàn)疾病，所?生的視野丟失類型經(jīng)常是特異性的，并因疾病部位不同而變化。 1杄視神經(jīng)疾病 單側(cè)視神經(jīng)疾病只?生受累眼的視野缺損。中心暗點(diǎn)是視神經(jīng)疾病視野丟失模式的一種典型，比如視神經(jīng)炎、許多毒性反應(yīng)、煙酒中毒性弱視和視神經(jīng)的機(jī)械性壓迫等。視神經(jīng)炎可?生許多種視野缺損，其

31、中一些甚至和青光眼很相似。手工視野檢測(cè)法很少能檢測(cè)出在視神經(jīng)炎恢復(fù)后的殘余視野缺損，但計(jì)算機(jī)閾值程序常能檢測(cè)出。 2杄視交叉損害 視交叉可以被垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶鞍上的腦膜瘤或者有時(shí)是來(lái)自Willis動(dòng)脈環(huán)的動(dòng)脈瘤所破壞。交叉纖維常首先受累，導(dǎo)致雙顳側(cè)偏盲。開始時(shí)，視交叉下病變所致缺損可能限制在半側(cè)視野的上部，有時(shí)有楔形缺損，它并不過(guò)垂直中線。受累區(qū)常不對(duì)稱，并且常發(fā)生在一眼中。隨著時(shí)間推移，缺損擴(kuò)大并可能累及全部，或者甚至到鼻側(cè)半視野。殘余缺損（比如在手術(shù)或其它治療后殘余的視野丟失），可占據(jù)中心視野的大部分并在中周部逐漸清晰可見。 3杄視交叉后的病變 視交叉后的視路疾病?生均勻的偏盲缺損，

32、比如雙眼同側(cè)視野的對(duì)應(yīng)缺損。在雙視野中左半視野的對(duì)應(yīng)缺損就是一個(gè)例子。此類偏盲缺損不過(guò)垂直中線，甚至它們僅影響半側(cè)視野的一部分，比如偏盲性楔形缺損、四分之一象限缺損和均勻偏盲性暗點(diǎn)。一個(gè)大的累及視交叉后所有神經(jīng)纖維的損害，不論它是在視束、外側(cè)膝狀體、視放射，或者大腦左半或右半的整個(gè)視皮質(zhì)，都將導(dǎo)致完整而均勻的偏盲缺損。 四、 視野的功能性改變 視野明顯異常，而目前的診斷技術(shù)尚不能發(fā)現(xiàn)相應(yīng)器質(zhì)性病變時(shí)，稱?功能性視野改變，在考慮此診斷以前，必須仔細(xì)而全面地檢查以排除器質(zhì)性疾病。 1杄?癥：?癥患者表現(xiàn)?視野改變不具解剖學(xué)基礎(chǔ)，多變換不定，常?雙眼性。其常見形式有“螺旋狀”視野、“星形”視野、顛倒

33、性視野、圓筒狀或管狀視野。2杄?盲：最常見的?盲性視野“缺損”?視野向心性縮小或邊界陡峭的管狀視野，可采用?盲偵察法進(jìn)行鑒別。 3杄自主神經(jīng)官能癥：嚴(yán)重或遷延性自主神經(jīng)官能癥可引起繼發(fā)性血管舒縮異常，導(dǎo)致組織水腫轉(zhuǎn)變?器質(zhì)性病變，?生視野功能紊亂。如周期性偏頭痛和血管性神經(jīng)官能癥。第五節(jié)注意事項(xiàng)1杄影響視野檢查的生理心理因素 （1） 年齡隨年齡增加，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞衰退，神經(jīng)纖維數(shù)目減少；同時(shí)反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，使得視網(wǎng)膜平均敏感度下降，等視線向心性縮小。 （2） 受檢眼的明適應(yīng)或暗適應(yīng)程度視野計(jì)恒定的背景照明除與光標(biāo)刺激形成一定的對(duì)比外，另一重要作用即在于維持視網(wǎng)膜的適應(yīng)狀態(tài)。每次檢查時(shí)，受檢眼應(yīng)充分適應(yīng)視野計(jì)一致的背景照明，否則因視網(wǎng)膜應(yīng)激狀態(tài)不同，會(huì)得到不同的視野結(jié)果。 （3） 瞳孔大小瞳孔過(guò)大或過(guò)小均可影響視野檢查結(jié)果，而后者對(duì)視野檢查的影響更?明顯。一般做視野檢查時(shí)，要求瞳孔直徑2杄5 mm。另一方面，瞳孔過(guò)大，增加了晶狀體的像差效應(yīng)，減少了景深，影響了視網(wǎng)膜成像的質(zhì)量。 （4） 屈光不正未矯正的屈光不正使