急性白血病患者并發(fā)院內(nèi)感染的臨床分析

1、急性白血病患者并發(fā)院內(nèi)感染的臨床分析【摘要】目的了解急性白血病(AL)患者發(fā)生院內(nèi)感染的特點和易感因素。方法對86例急性白血病患者院內(nèi)感染情況,進行回顧性分析。結(jié)果86例病人發(fā)生52例感染。感染部位以呼吸道口腔粘膜最多見。感染病原菌主要為G-菌和真菌。大劑量化療、白細胞減少、廣譜抗菌素使用、住院時間延長,是院內(nèi)感染的易感因素。結(jié)論急性白血病患者,應(yīng)加強監(jiān)護。中性粒細胞38.5)35d以上,肛周疼痛、紅腫,經(jīng)全身及局部抗炎治療后紅腫消退,體溫正常者5例次。體溫超過39，35d以上，不能以原發(fā)病解釋,多部位致病菌培養(yǎng)陰性,抗炎治療有效者68例次,占60.7%。 1.3防治措施粒細胞缺乏患者常規(guī)予以

2、朵貝氏液漱口,1:5000高錳酸鉀坐浴,有條件者進層流室,應(yīng)用G-CSF,加強支持療法,及時補充成分血和靜脈用丙種球蛋白。所有發(fā)熱患者和未發(fā)熱但有明確感染灶者均予以經(jīng)驗性抗生素治療。在使用抗生素前常規(guī)血培養(yǎng),同時分泌物培養(yǎng)尋找致病菌,根據(jù)體溫及培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果更換抗生素,嚴重感染者常選用萬古霉素和泰能聯(lián)用,若體溫持續(xù)不降,考慮合并深部真菌感染者及早用抗真菌藥。1.4治療結(jié)果本組86例患者隨訪3個月3年,病死23例,病死率26.7%。感染組52例中死亡18例,病死率34.6%;非感染組34例中死亡5例,病死率14.7%,兩組有顯著性差異(p0.05)。 1.5統(tǒng)計方法采用x2檢驗。 2結(jié)果

3、 2.1感染率及感染發(fā)生時間86例中發(fā)生感染52例,住院112例次中感染96例次。治療的各期均有感染發(fā)生,其中誘導(dǎo)緩解治療期64例次;鞏固治療期32例次。 2.2感染的部位上呼吸道感染19例次,敗血癥16例次,腸道感染12例次,肺炎10例次,口腔感染4例次,皮膚感染3例次,肛周感染8例次,尿路感染9例次,無明確感染部位10例次，多部位感染5例次。 2.3致病菌檢驗結(jié)果112例次感染中,病原菌陽性39例次,陽性率34.8%。病原體:96例次院內(nèi)感染中檢查出56株病菌。培養(yǎng)陽性的有血培養(yǎng)12例、大便培養(yǎng)5例、痰培養(yǎng)10例、尿培養(yǎng)2例、咽拭子培養(yǎng)10例。主要檢出菌為革蘭氏陰性桿菌25株占44.6%(

4、肺炎克雷伯桿菌、不動桿菌、陰溝腸桿菌、綠膿桿菌、大腸埃希氏菌)。革蘭氏陽性菌20株占35.7%(表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、尿腸球菌)，并對其進行耐甲氧西林葡萄球菌鑒定,檢出5株(8.9%)。真菌11株(19.6%，為白色念珠菌9株及曲霉菌2株)。其中真菌與細菌雙重感染18例(16.1%)，混合細菌感染8例(7.14%)。 2.4易感因素分析(1)年齡因素:年齡50歲感染率39.3%(22/56)，50歲感染率70.0%(21/30)。兩組有顯著性差異(p0.05)；(3)AL病情緩解與否:緩解組感染率43.3%(40/92)，未緩解組感染率73.7%(45/61)，兩者有顯著

5、性差異(p0.01)。 本資料還提示AL并發(fā)感染者抗生素治療無效多為未緩解者,表明感染與原發(fā)病控制與否有明顯關(guān)系;(4)化療方案強度:112例次使用化療藥物,其中曾接受大劑量聯(lián)合化療者53例次,合并醫(yī)院感染者51例次,發(fā)生率96.2%；以常規(guī)劑量聯(lián)合化療為主者92例次,發(fā)生醫(yī)院感染39例次，感染率42.4%；小劑量化療為主者22例次,發(fā)生感染6例次,感染率27.3%。三組間感染發(fā)生率有明顯差異(P0.001)；(5)中性粒細胞絕對值(ANC):ANC2109/L，感染率17.6%(3/17)。ANC0.5109/L與ANC0.52109/L感染率兩組有顯著性差異(p2109/L感染率兩組有顯著

6、性差異(p0.05)，中性粒細胞絕對值越低,感染發(fā)生率越高；(6)粒缺持續(xù)時間:粒缺持續(xù)10d的感染率(94.2%，49/52)高于粒缺持續(xù)10d(77.05%,47/61),兩者有顯著性差異(p0.05)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素者反而增加了真菌的感染率,故不主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用；(8)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與否:應(yīng)用者感染率56.5%(26/46)，未應(yīng)用者感染率39.6%(42/106)，兩者有顯著性差異(p0.01)。（9）住院時間長短與感染關(guān)系:感染組平均住院時間52d，其中發(fā)生院內(nèi)感染前平均住院時間19d。非感染組平均住院時間22d。長時間住院因病房消毒隔離不嚴格,探視人員流動性大,易形成交叉感染。

7、3討論急性白血病患者常有中性粒細胞減少,其趨化和吞噬功能減低,化療使粒細胞進一步減少,導(dǎo)致細胞及體液免疫低下及皮膚粘膜屏障的破壞2；糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,造成的免疫抑制更突出；住院時間延長,暴露機會增多;反復(fù)使用化療藥物；反復(fù)使用抗菌素,耐藥菌株形成等因素，故而成為院內(nèi)感染的易感人群。普通病房人員流動性大,空氣潔凈度差,部分病房使用中央空調(diào),均為相關(guān)因素。 急性白血病并發(fā)的嚴重感染,常給患者帶來難以治愈的嚴重后果。AL并發(fā)感染病情兇險,病死率高,醫(yī)院感染已成為血液病患者致死的主要因素。預(yù)防和控制感染對降低病死率甚為重要。因此,在AL臨床治療中,認識AL并發(fā)感染的特點,如何更有效地預(yù)防、控制感染,是每

8、位臨床醫(yī)生值得重視的問題。 本資料表明，AL并發(fā)感染率高,感染臨床表現(xiàn)多樣化,但以呼吸道感染為主,其次為敗血癥、腸道、皮膚、肛周、尿路、口腔，無明確感染部位比例高。 本資料顯示，條件致病菌導(dǎo)致的內(nèi)源性感染占很大比例,主要病原菌為革蘭氏陰性桿菌和真菌,由于長期應(yīng)用針對革蘭氏陰性桿菌的廣譜強效的-內(nèi)酰胺類加氨基糖甙類抗生素,致菌群失調(diào)，近年來引起免疫缺陷者感染的生物致病菌不斷發(fā)生改變,細菌感染以革蘭陰性菌為主,占44.6%，革蘭陽性菌占35.7%，前者以大腸桿菌為主,后者以金黃色葡萄球菌為主。雖然院內(nèi)感染仍以革蘭氏陰性桿菌為主,但革蘭氏陽性菌,特別是耐甲氧西林葡萄球菌感染率漸趨上升。 本資料還顯示

9、，老年患者、強烈化療、病情未緩解、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、中性粒細胞絕對值減少及其持續(xù)時間長與感染發(fā)生密切相關(guān)。其中中性粒細胞絕對值減少是急性白血病患者易受感染最常見的最重要因素3。實際上,感染的發(fā)生率及嚴重性,在很大程度上與中性粒細胞減少密切相關(guān)。當粒細胞數(shù)0.52109/L，感染機會中度增加;當粒細胞數(shù)0.5109/L時,極易感染;當粒細胞數(shù)0.1109/L時,幾乎均有嚴重感染;感染的發(fā)生還和粒細胞缺乏持續(xù)時間有關(guān),超過2周者幾乎均有嚴重感染4。 加強感染監(jiān)護和管理：（1）切實做好必要的消毒、隔離制度,包括口腔和肛周護理,病房消毒,有條件者進層流室,嚴格無菌操作，切斷院內(nèi)感染發(fā)生的途徑，以小病房為

10、主,減少交叉感染機會，減少家屬的陪護人數(shù)和探訪次數(shù)。（2）合理選擇抗菌藥物,化療后中性粒細胞減少的AL患者一旦有發(fā)熱,或者即使沒有發(fā)熱,但只要有感染的癥狀和體征,必須及早予以抗菌治療。由于感染早期難以獲得病原學(xué)診斷且致病菌培養(yǎng)陽性率低,所以必須經(jīng)驗用藥。要結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮可能的致病菌種類,也要考慮各自醫(yī)院類似患者中分離的病原菌類型和抗生素的敏感性,選用廣譜抗生素,主張聯(lián)合用藥。待藥敏報告后再予調(diào)整?？股刂委熗瑫r可口服氟康唑,能降低真菌感染率。對于體溫持續(xù)不退者應(yīng)反復(fù)多次檢查致病菌,留置導(dǎo)管者應(yīng)拔除,并應(yīng)考慮是否合并深部真菌感染。避免濫用廣譜抗生素以防菌群失調(diào),并可降低條件致病菌感染率。（3）合理應(yīng)用集落刺激因子,能使粒細胞數(shù)量增加,縮短粒缺期,有利于控制感染5。（4）定期開展醫(yī)院內(nèi)細菌監(jiān)測,了解致病菌的變化趨勢對指導(dǎo)臨床防治感染有重要意義。有條件醫(yī)院應(yīng)建立無菌層流病房,以減少交叉感染,降低感染發(fā)生率。對病人必須加強護理,可避免外源性感染。經(jīng)過充分預(yù)防及積極治療,能夠很大程度上降低白血病患者并發(fā)感染的病死率,為患者繼續(xù)化療提供機會,從而降低白血病患者病死率。 參考文獻 1徐秀華.醫(yī)院感染預(yù)防控制規(guī)范M.長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社.1991,10-32. 2黃仙忠,廖如燕,徐義炳.12所三甲醫(yī)院感染監(jiān)控狀況調(diào)查J.中華醫(yī)院感染學(xué)