急救室危重患者護(hù)理的問(wèn)題及策略

1、急救室危重患者護(hù)理的問(wèn)題及策略     作者：韓躍輝 王宏秋 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院急診科世界上越來(lái)越多的國(guó)家進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人的健康問(wèn)題越來(lái)越受到人們的關(guān)注。目前，在各大醫(yī)院急診室留院觀察的患者中，老年患者占絕大多數(shù)，現(xiàn)有的護(hù)理模式、服務(wù)意識(shí)、?？浦R(shí)水平及護(hù)士人力資源已經(jīng)不能滿足患者的需求。為了了解急診留觀患者的現(xiàn)狀，為患者提供更好的護(hù)理服務(wù)，筆者回顧性分析了2009年2月10日3月2日本院急診搶救室留觀3d以上患者的情況，分析其中存在的問(wèn)題，并提出對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法11一般資料2009年2月10日3月2日本院急診搶救室留

2、觀患者共971例，其中留觀3d以上的患者54例。男25例，女29例，年齡5094歲，平均（7480±1938）歲，其中5060歲5例（926），6170歲10例（1852），7180歲20例（3704），81歲以上19例（3519）；留觀時(shí)間3041908d，中位留觀時(shí)間454d；疾病類型：呼吸系統(tǒng)17例（3148），心血管系統(tǒng)16例（2963），神經(jīng)系統(tǒng)13例（2407），其他8例（1481）；并發(fā)癥：壓瘡2例（370），呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例（185），繼發(fā)肺部感染2例（370）；工作模式：功能制護(hù)理模式；人力資源：每天共有19名護(hù)士上班，平均每班633名，日均累計(jì)搶救觀察危重患者

3、3590例，每名護(hù)士需要負(fù)責(zé)567例患者的搶救及觀察護(hù)理工作。12方法回顧性分析2009年2月10日3月2日本院搶救室留觀3d以上患者的情況，分析急診護(hù)理存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策。2結(jié)果本院急診搶救室留觀老年危重患者護(hù)理存在問(wèn)題如下：功能制護(hù)理模式不能滿足老年危重患者護(hù)理需求；留觀老年危重患者疾病類型多樣；留觀老年危重患者易于出現(xiàn)并發(fā)癥；護(hù)士人力不足。3討論31存在問(wèn)題分析311功能制護(hù)理工作模式不能滿足老年危重患者護(hù)理需求隨著世界人口老齡化的到來(lái)及人們生活、醫(yī)療保健水平的提高，老年患者逐漸增多，老年急救護(hù)理服務(wù)需求在穩(wěn)步上升。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)顯示，85歲以上的患者，每年要在急診室就診2次以上，

4、老年患者在急診搶救室內(nèi)比例高，并且呈持續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)。北京宣武醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)資料顯示1，近3年搶救室老年患者比例由5951逐漸增長(zhǎng)至6236。本研究54例患者年齡最大94歲，最小50歲，平均年齡（7480±1938）歲；其中60歲以上患者49例，占留觀危重患者的9074。由于搶救室功能定位的改變，急救患者的護(hù)理服務(wù)需求也發(fā)生了變化，一直沿襲的搶救室以疾病為中心的功能制護(hù)理工作模式注重危重患者的搶救，忽視了患者的整體性和個(gè)體需求，不能滿足搶救室留觀老年危重患者的護(hù)理服務(wù)需求。312留觀老年危重患者疾病類型多樣老年患者循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等均發(fā)生退化，應(yīng)激反應(yīng)能力下降，抵抗力降低，對(duì)疾

5、病和藥物的耐受能力均不同于青年患者；資料顯示，急診老年患者6070歲的發(fā)病例數(shù)最多，首位高發(fā)疾病為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?180歲的發(fā)病患者次之，首位高發(fā)疾病也是神經(jīng)系統(tǒng)疾??；8190歲的發(fā)病患者位居第3，首位高發(fā)疾病仍為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，可見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病在老年患者中的發(fā)病率十分突出2。在本研究中，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者13例，占2407，同時(shí)兼顧其他系統(tǒng)的疾病。老年患者體質(zhì)較弱，病情發(fā)展迅速，癥狀不典型，病史復(fù)雜，對(duì)急性病的反應(yīng)也存在個(gè)體的差異1，因此對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求很高，需要掌握各系統(tǒng)疾病的理論知識(shí)及?？茡尵燃寄?，且老年患者在急診室的搶救監(jiān)護(hù)時(shí)間長(zhǎng)，病死率較高，疾病譜的變化和人口老齡化問(wèn)題對(duì)護(hù)理工作提出新的要

6、求，老齡人口慢性病患病率為5388，這將大大增加老年護(hù)理和與老年有關(guān)的慢性疾病護(hù)理的需求3。因此，提高急診室護(hù)士對(duì)老年患者疾病特點(diǎn)認(rèn)知是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。313留觀老年危重患者易于出現(xiàn)并發(fā)癥一直以來(lái)，由于搶救室工作的特殊性決定了護(hù)士重急救輕基礎(chǔ)護(hù)理，工作主要以搶救為主。面對(duì)搶救室留觀的老年危重患者，護(hù)士的工作理念、工作意識(shí)仍處于固有的以疾病治療為中心的急診搶救室工作模式中，對(duì)于危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)意識(shí)欠缺。而老年危重患者患病時(shí)間長(zhǎng)，病種多，多為反復(fù)發(fā)作，抵抗力低下，營(yíng)養(yǎng)差，反應(yīng)能力低下等因素都對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理要求高，搶救室留觀老年危重患者護(hù)理不到位引發(fā)出的后續(xù)護(hù)理問(wèn)題如壓瘡、繼發(fā)呼吸道感染、呼吸

7、機(jī)相關(guān)肺炎等，都為患者的后續(xù)治療帶來(lái)難度。許春燕的報(bào)道顯示4，老年患者院內(nèi)感染與住院天數(shù)成正比，且以下呼吸道感染發(fā)生率最高。在本研究中，54例留觀3d以上患者出現(xiàn)壓瘡2例（370）；發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例（185）；繼發(fā)肺部感染2例（370）。314護(hù)士人力不足筆者經(jīng)過(guò)對(duì)多家不同等級(jí)醫(yī)院走訪顯示，各醫(yī)院搶救室的工作模式基本上是“齊抓共管”，即搶救室當(dāng)班護(hù)士共同接診新患者，共同護(hù)理留觀患者。在某種程度上，患者處于誰(shuí)都管，又誰(shuí)都不管的狀態(tài)，尤其是搶救室患者較多時(shí)，留觀患者的基礎(chǔ)護(hù)理問(wèn)題難以顧及更加突出。在走訪中還了解到，各醫(yī)院搶救室每班次每名護(hù)士要負(fù)責(zé)512例危重患者的急救和觀察護(hù)理工作。本研究

8、中，本院每班次每名急診護(hù)士平均需要護(hù)理567例患者，人員的不足嚴(yán)重影響著留觀危重患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。32對(duì)策321實(shí)施責(zé)任制護(hù)理的工作模式為了提高搶救室留觀老年危重患者的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，自2009年5月起本院將以患者為中心的責(zé)任制護(hù)理與分級(jí)管理相結(jié)合的雙軌制管理方法運(yùn)用于搶救室患者的護(hù)理工作中，對(duì)危重患者施行無(wú)縫隙護(hù)理：按照病情的輕重、患者的數(shù)量分為4個(gè)區(qū)域，每名低年資護(hù)士負(fù)責(zé)1個(gè)區(qū)域患者的治療護(hù)理工作（包括基礎(chǔ)護(hù)理工作）和新入搶救室患者的急救工作，每名高年資護(hù)士負(fù)責(zé)2個(gè)區(qū)域患者的治療護(hù)理工作和新入搶救室患者的急救工作，并負(fù)責(zé)所管轄區(qū)域內(nèi)低年資護(hù)士工作的指導(dǎo)與質(zhì)控，尤其加強(qiáng)對(duì)脆弱人群老年危重患者護(hù)

9、理工作的落實(shí)。建立各崗位交班本，對(duì)有特殊護(hù)理問(wèn)題的患者進(jìn)行重點(diǎn)交接，以確?；颊咦o(hù)理工作的完整性和連續(xù)性。經(jīng)過(guò)近2年工作實(shí)踐證明，這種責(zé)任制護(hù)理與分級(jí)管理相結(jié)合的工作模式可將患者的護(hù)理工作責(zé)任到人，對(duì)落實(shí)搶救室留觀老年危重患者的基礎(chǔ)護(hù)理工作、提高基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量起到明顯作用。322加強(qiáng)老年護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)老年患者反應(yīng)性降低，自覺(jué)癥狀輕微，即使病情危重，臨床表現(xiàn)也常常不典型，且老年患者病情發(fā)展快，容易延誤治療。因此，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和自身倫理道德建設(shè)的培養(yǎng)，掌握老年患者的病理、生理、心理特點(diǎn)5。急救護(hù)理在整體醫(yī)療護(hù)理中起著重要的作用，高質(zhì)量老年患者的護(hù)理培訓(xùn)便于急診護(hù)士在實(shí)踐中與其他專業(yè)人員密

10、切合作，在改善老年患者留院觀察、治療和出院方面將起到較好的作用。根據(jù)張俊梅、霍霞關(guān)于老年患者心肺復(fù)蘇的臨床特點(diǎn)分析調(diào)查顯示6，老年心肺復(fù)蘇患者的病因以心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病為主，容易發(fā)生呼吸道感染。所以，搶救室護(hù)士對(duì)老年危重患者疾病特點(diǎn)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)尤為重要。為此，在20092010年年度培訓(xùn)中，培訓(xùn)內(nèi)容上我們安排了心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)中急性疾病的理論知識(shí)及相關(guān)搶救技能的培訓(xùn)；同時(shí)細(xì)化基礎(chǔ)護(hù)理技能方面的內(nèi)容，針對(duì)搶救室老年患者的護(hù)理特點(diǎn)和護(hù)理需求組織學(xué)習(xí)了軸線翻身，以避免因蠻力翻身而造成骨折；由于老年患者血管彈性差，動(dòng)靜脈穿刺后針眼出血時(shí)間較長(zhǎng)，易引起皮下瘀血，因

11、此要求護(hù)士拔針后按壓5min以上，對(duì)于凝血功能異常者延長(zhǎng)按壓時(shí)間。323強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理意識(shí)的提高與轉(zhuǎn)變是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，也是一個(gè)需要不斷強(qiáng)化的過(guò)程，不僅需要培訓(xùn)、強(qiáng)化，更需要落實(shí)，只有通過(guò)落實(shí)才能將意識(shí)變?yōu)樾袆?dòng)，也才能使護(hù)士認(rèn)識(shí)到老年危重患者基礎(chǔ)護(hù)理對(duì)于提高患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的重要意義。為了提高護(hù)士的服務(wù)意識(shí)，我們提倡主動(dòng)服務(wù)，不要等到患者或家屬提要求才去做，并發(fā)癥的預(yù)防做在前，不要等到出現(xiàn)并發(fā)癥再去彌補(bǔ)；提倡換位思考，“如果你是1位從事護(hù)士工作的家屬，你將如何護(hù)理自己的家人”；針對(duì)出現(xiàn)壓瘡患者造成的后果進(jìn)行現(xiàn)身說(shuō)法，使護(hù)士體會(huì)到基礎(chǔ)護(hù)理工作欠缺引發(fā)后果的利害關(guān)系。經(jīng)過(guò)近2年的實(shí)踐證明，護(hù)士對(duì)老年

12、危重患者基礎(chǔ)護(hù)理認(rèn)識(shí)的提高、意識(shí)的改變，可以明顯提高護(hù)士基礎(chǔ)護(hù)理的主動(dòng)性。而且，護(hù)士在落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)行動(dòng)后所感受到的患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的改善，更有助于工作意識(shí)的強(qiáng)化，這是一個(gè)良性循環(huán)的過(guò)程。由于搶救室患者多，人員流動(dòng)性大，護(hù)理工作量大，而老年危重患者多已喪失自理能力，既怕麻煩別人又不愿主動(dòng)提出護(hù)理要求，護(hù)士必須仔細(xì)觀察，認(rèn)真傾聽(tīng)；在接診時(shí)認(rèn)真查看患者、仔細(xì)交接班，及時(shí)發(fā)現(xiàn)老年危重患者因反應(yīng)遲緩而掩蓋的癥狀和潛在的護(hù)理問(wèn)題，在護(hù)理過(guò)程中做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)服務(wù)。324合理安排人力資源急診搶救室是一個(gè)搶救的場(chǎng)所，對(duì)生命受到威脅的急、危、重癥患者或傷員進(jìn)行及時(shí)、有效的搶救7?；颊咴谶@里經(jīng)過(guò)緊急救治后，

13、一旦生命體征穩(wěn)定，就應(yīng)轉(zhuǎn)出治療，實(shí)際上目前各大醫(yī)院均沒(méi)有辦到，使急診搶救室成為搶救病房或簡(jiǎn)易ICU8。搶救室功能定位發(fā)生了變化，由原來(lái)單純的搶救功能拓展到危重癥護(hù)理9。搶救室的醫(yī)護(hù)人員不僅要負(fù)責(zé)新就診患者的搶救工作，還要負(fù)責(zé)搶救室留觀危重患者的觀察護(hù)理工作。本次調(diào)查中，搶救室每天共有19名護(hù)士上班，平均每班633名，搶救室日均接診及留觀患者3590例，每名護(hù)士要負(fù)責(zé)567例危重患者的搶救及觀察護(hù)理工作。護(hù)士人力的不足嚴(yán)重影響著留觀危重患者護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。在現(xiàn)有的人力資源下，本院實(shí)施搶救室區(qū)域化的責(zé)任制管理和分級(jí)管理的雙軌制管理方法，即每例患者有1名低年資護(hù)士負(fù)責(zé)其具體的治療護(hù)理工作，又有1名高年資護(hù)士對(duì)患者的各項(xiàng)治療護(hù)理工作的落實(shí)和特殊問(wèn)題給予指導(dǎo)和檢查，同時(shí)實(shí)行副護(hù)士長(zhǎng)24h待班制，24h均有護(hù)士長(zhǎng)在崗。既保證了對(duì)搶救室危重患者基礎(chǔ)護(hù)理工作的指導(dǎo)，又加強(qiáng)了基礎(chǔ)護(hù)理工作落實(shí)情況的檢查，此種方法還可減少因工作繁忙造成對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理