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1、血栓前狀態(tài)及檢測好醫(yī)生醫(yī)學教育中心單位：null摘要： 血栓前狀態(tài)，是指血液有形成分和無形成分的生化學和流變學發(fā)生了某些變化，使循環(huán)血液處于既有利于、但又不一定會發(fā)生血栓形成或血栓栓塞性疾病的狀態(tài)。由于血栓前狀態(tài)是一種可長期存在的血栓與止血病理狀態(tài)，臨床上可無特異的癥狀和體征，故診斷主要依賴實驗室檢查。但一般的血栓與止血檢驗，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，對血栓前狀態(tài)的診斷缺乏敏感性和特異性。目前多用敏感性和特異性較好的分子標志物進行檢測。本文簡述血栓前狀態(tài)的分子標志物的檢測及其臨床應用。 關鍵詞：血栓前狀態(tài)  分子標志物  檢測   

2、60;           血栓前狀態(tài)及檢測課前問答：血栓前狀態(tài)的診斷主要依靠臨床癥狀和體征嗎？A 是B 不是一、高凝狀態(tài)和血栓前狀態(tài)的含義最初發(fā)現(xiàn)，在某些疾病過程中，體內凝血因子的血漿水平升高和(或)凝血因子被激活(由酶原轉變?yōu)橛谢钚缘拿?有血栓形成傾向的高凝狀態(tài)。以后又發(fā)現(xiàn)血小板功能亢進、纖溶活力減弱也與血栓形成傾向有關，而高凝狀態(tài)不能用來解釋所有血栓形成的前期階段，故提出了血栓前狀態(tài)，即指血液有形成分和無形成分的生化學和流變學發(fā)生了某些變化。這些變化可反映；血管內皮細胞受損或受刺激；血小板和白細胞被激活或功能亢進；凝血因子含量增高或被活化

3、；抗凝蛋白含量減少或結構異常；纖溶成分含量減低或活性減弱；血液黏度增高和血流減慢等一系列的病理狀態(tài)?？梢?，血栓前狀態(tài)包括了所有能導致血栓形成的因素，把高凝狀態(tài)也包括在內。在此過程中，循環(huán)血液處于既有利于、但又不一定會發(fā)生血栓形成或血栓栓塞性疾病的狀態(tài)。二、血栓前狀態(tài)的分類血栓前狀態(tài)按病因可分為遺傳性和獲得性兩類。遺傳性血栓前狀態(tài)如易栓癥(詳見下文)；獲得性血栓前狀態(tài)見表1。三、血栓前狀態(tài)的實驗室檢查  血栓前狀態(tài)是一種可長期存在的血栓與止血病理狀態(tài)，臨床上可無特異的癥狀和體征，故診斷主要依賴實驗室檢查。但一般的血栓與止血檢驗，如BT、PLT、APTT、PT、TT等，由于對血栓前狀態(tài)的

4、診斷缺乏敏感性和特異性，故幫助不大。目前多用敏感性和特異性較好的分子標志物進行檢測。所謂分子標志物是指在某些因素作用下，血管內皮細胞、血小板、凝血因子、抗凝蛋白和纖溶成分發(fā)生了變化，它們在活化或代謝的過程中表現(xiàn)出某些特征或釋放出的某些產物。常見用于血栓前狀態(tài)的分子標志物如下：(一)血管損傷標志物1、內皮素-1(endothelin-1，ET-1)檢測ET-1是血管內皮細胞合成和分泌的內皮素。ET-1有強烈的縮血管活性，并有刺激內皮細胞釋放組織纖溶酶原激活物(t-PA)的功能。【參考值】放射免疫分析法(RIA)或酶聯(lián)免疫分析法(ELISA)進行檢測。各家報道不一(13.3±1.0pg/

5、ml、2.2±1.2pg/ml或155±37pg/ml等)，故各實驗室需建立自己的參考值?！九R床意義】在心絞痛和心肌梗死的發(fā)作期、冠脈手術患者，ET-1升至正常人的3-5倍；在原發(fā)性高血壓、肺動脈高壓、醛固酮增多癥時，血漿ET-1水平也明顯升高；急性和慢性腎功能衰竭患者的ET-1是正常人的10倍；其他在支氣管哮喘發(fā)作期和各種休克時，ET-1也升高。2、去甲基-6-酮-PGF1(DM-keto-PGF1)檢測前列環(huán)素(PGI2)由血管內皮細胞分泌，在內皮細胞受損時釋放減少，失去調節(jié)正常血管舒張的功能。PGI2的主要產物是6-keto-PGF1，而DM-6-keto-PGF1是

6、體內6-keto-PGF1經肝氧化酶作用后代謝的一種主要產物，由尿中排泄。測定尿中DM-6-keto-PGF1的含量可以準確地反映體內PGI2的生成情況?！緟⒖贾怠縀LISA法檢測尿DM-6-keto-PGF1為150±11pg/mg肌酐?！九R床意義】在血管內皮細胞損傷時，如急性心肌梗死、心絞痛、糖尿病伴血管病變、深靜脈血栓形成(DVT)、急性呼吸窘迫征、DIC時，尿中DM-6-keto-PGF1水平升高。但是，在血管內皮細胞嚴重變性或壞死時，如動脈粥樣硬化，尿中DM-6-酮-PGF1水平則可不升高或減低。故本試驗有觀察病情和判斷預后的價值，且較血漿6- keto-PGF1測定更為穩(wěn)

7、定和準確。 3、凝血酶調節(jié)蛋白(TM)檢測TM是表達于內皮細胞表面的單鏈抗凝糖蛋白，參與蛋白C(protein C，PC)系統(tǒng)的抗凝機制。TM與凝血酶在內皮細胞表面結合形成的復合物，該復合物可特異性地將PC轉變?yōu)榛罨鞍證(activated protein C，APC)；此外，TM也能抑制凝血酶促進血液凝固和血小板聚集、釋放的作用。【參考值】競爭性RIA檢測正常血漿值292±60mg/ml，尿中109±9mg/ml；放射底物法檢測TM功能活性(TM：A)參考值為100±13%。【臨床意義】Gidding等監(jiān)測系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化癥、

8、穩(wěn)定性糖尿病、一過性動脈炎、腎小球腎炎、DIC、白血病等患者的血漿vWF和TM的水平，結果二者皆升高，且呈相關性。內皮細胞受損越嚴重，二者升高越明顯。(二)血小板激活標志物1、血小板球蛋白(-TG)和血小板第四因子(PF4)檢測-TG和PF4都是血小板顆粒合成和分泌的特異蛋白質。-TG可作用于血管內皮細胞的表面，使PGI2分泌減少，從而促進血小板聚集和血栓形成；PF4可與血管內皮細胞表面的硫酸乙酰肝素結合，使后者失活，從而減慢凝血酶的滅活。【參考值】RIA法：血漿-TG 23.1±9.2ng/mL；血漿PF4 3.72±3.44 ng/mL；-TG/PF4比值>1.5

9、：1。【臨床意義】血漿-TG、PF4及其比值增高表示血小板被激活及釋放反應亢進，見于血栓前狀態(tài)和血栓栓塞性疾病，如急性心肌梗死、腦血管病變、尿毒癥、妊娠高血壓綜合征、腎病綜合征、糖尿病伴血管病變、DIC、血管硬化癥、DVT等，此時血小板內-TG和PF4含量則降低。2、血小板顆粒膜糖蛋白-140(GMP-140)檢測在血小板被激活時，GMP-140可與開放管道系統(tǒng)的膜融合，整和至活化血小板膜表面即為血小板表面GMP-140，也可游離至血漿即為血漿GMP-140?！緟⒖贾怠垦“灞砻鍳MP-140：780±490分子數/血小板；血漿GMP-140：1.16±0.72×

10、107分子數/L。【臨床意義】血小板表面GMP-140增高是血小板活化的特異指標之一，見于血栓性疾病，如急性心肌梗死、腦血栓形成等；血漿GMP-140是體內血小板破壞程度的指標，增高見于自身免疫性疾病、代謝性疾病、血栓形成性疾病等。3、11-去氫-血栓烷B2(11-DH-TXB2)檢測11-DH-TXB2是血小板花生四烯酸代謝產物TXB2經肝、肺、腎中脫氫酶催化后而生成，由腎排出體外?！緟⒖贾怠縀LISA法：4.5±2.5pg/ml?！九R床意義】11-DH-TXB2增高表明血小板被激活，見于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如心肌梗死、心絞痛、腦梗死、一過性腦缺血發(fā)作、糖尿病等。(三)凝血因子

11、活化標志物1、凝血酶原片段1+2(prothrombin activated fragment 1+2，F(xiàn)1+2)檢測F1+2是凝血酶原轉化為凝血酶過程中所釋放的一種產物，表明凝血系統(tǒng)活化。見圖1 【參考值】ELISA法：血F1+2為0.67±0.19nmol/L(n=95)；RIA法：1.97±0.97nm?！九R床意義】F1+2升高見于血栓前狀態(tài)和25%50%的易栓癥(AT、PC、PS缺乏癥)患者。在DVT中升高，靈敏度為47%，特異性為80%，陽性預測值50%，陰性預測值78%。DIC患者F1+2 水平升高者達正常人的3-5倍以上，升高陽性率為98%。其它疾病，如急性白

12、血病(尤其是早幼粒細胞白血病)也見F1+2的水平升高。F1+2與TAT、F、Fg、高血脂、FPA等有明顯相關抗凝性，是血栓形成和凝血活化的重要指標。作為抗凝和溶纖治療的檢測：口服抗凝劑后，原來升高的F1+2均可降低，且與抗凝程度和凝血酶原時間延長的程度一致。應用溶栓劑后，F(xiàn)1+2可升高，提示溶栓治療可能伴有凝血活性的增強。F1+2也可作為觀察肝素的指標，但抗血小板藥對其無影響。2、纖維蛋白肽A(fibrin peptide A，F(xiàn)PA)檢測FPA是纖維蛋白原(Fg)經凝血酶作用后，在Fg的(A)鏈末端釋出的一個由16個氨基酸組成的短肽?！緟⒖贾怠?血漿FPA，不吸煙男子：1.83±0

13、.61ng/ml；不吸煙女子：2.22±1.04ng/ml。2尿中FPA(RIA)：1.67±0.1ng/24小時尿?！九R床意義】血漿FPA水平升高反映凝血酶的生成，見于急性心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，患者FPA水平較正常增高0.5-2倍；但穩(wěn)定性心絞痛則不升高，有助于鑒別。腦梗死、DIC、DVT、腎小球腎炎、腎病綜合癥、尿毒癥、SLE、妊娠晚期和妊高癥、大面積燒傷也見FPA升高。惡性腫瘤未發(fā)生轉移FPA多為正常，轉移時95%的患者升高，可作為鑒別惡性腫瘤是否轉移的指標之一。3、可溶性纖維蛋白單體復合物(soluble fibrin monomer complex，SFMC)檢

14、測纖維蛋白單體是凝血酶水解纖維蛋白原而生成的，它們自行或與纖維蛋白原(Fg)、纖維蛋白降解產物(FDP)形成的可溶性復合物?！驹怼坑冒焕w維蛋白單體的人紅細胞通過凝集反應可以判定可溶性纖維蛋白單體復合物的存在。利用酶免疫分析法和免疫放射分析法可以提高精密度和靈敏度?！緟⒖贾怠磕ǎ宏幮?；ELISA法：48.5±15.6mg/ml；RIA法：50.5±26.1mg/ml?！九R床意義】反映凝血酶的活性。血栓前狀態(tài)和血栓性疾病，如急性心肌梗死、肺梗死、糖尿病、腦梗死、DVT、DIC等患者SFMC血漿水平升高。4、組織因子(tissue factor，TF)檢測TF是一種廣泛存

15、在于多種組織和細胞中與磷脂結合的單鏈跨膜糖蛋白。TF與Fa結合形成的TF/Fa復合物可激活F和F。見圖2。 【參考值】雙抗體夾心法：141±27ng/L?！九R床意義】在炎癥、敗血癥、內毒素血癥、嚴重創(chuàng)傷、休克、惡性腫瘤、急性白血病(尤其M3型)、急性呼吸窘迫綜合征、DIC、AMI、心絞痛和組織壞死等，血中TF含量明顯升高，TF越增高，其預后越嚴重。此外，免疫性血管炎、糖尿病微血管病變、尿毒癥、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)、高血壓、高血脂、腦卒中等，TF也升高。(四)抗凝系統(tǒng)激活標志物1、凝血酶-抗凝血酶復合物(thrombin-antithrombin complex，TAT)檢

16、測凝血酶一旦生成后，即與抗凝血酶結合(需肝素參與)生成TAT。見圖3?！緟⒖贾怠縀LISA法：上海第二醫(yī)科大學(n=189)為5.4±4.7g/L；Giansante(n=516)為6.25±6.8g/L?！九R床意義】TAT升高：見于冠心病、心絞痛、急性心肌梗死，DVT、腦血栓在急性期TAT可較正常值升高5-10倍，DIC時TAT升高的陽性率達95%-98%，其它TAT升高見于白血病、肝病等?？鼓腿芩ㄖ委煹谋O(jiān)測：肝素治療后，升高的TAT降低，急性心肌梗死患者溶栓治療后TAT升高，若6g/L有再梗死的可能。2、組織因子途徑抑制物(tissue factor pathway

17、inhibitor，TFPI)活性和含量檢測TFPI是一種Kunitz型蛋白酶抑制劑，它抑制Fa和Fa。見圖4。 【參考值】TFPI：A(發(fā)色底物法)：1.16±0.19u ；TFPI：Ag(ELISA法)：總TFPI(t-TFPI)：70±24g/L；全長TFPI(f-TFPI)：41.4±16.7g/L；截短TFPI(tr-TFPI)(=t-TFPIf-TFPI)：28.6±13.4g/L；t-TFPI/f-TFPI比值為1.8±0.5。【臨床意義】老年人血漿TFPI含量高，妊娠時含量也高。TFPI減低多見于易栓癥、大手術、腔隙性腦梗死、D

18、IC、膿毒血癥；敗血癥、尿毒癥、癌癥晚期、血脂異常、糖尿病、冠脈綜合癥、肝病等則TFPI升高。但在抗凝治療、存在狼瘡樣抗凝物質時TFPI多為正常。3、蛋白C活性肽(protein c peptide，PCP)PCP是在凝血酶-TM復合物作用時，蛋白C(PC)重鏈N端釋出的12個氨基酸組成的酸性肽。PCP的含量可反映凝血酶-TM復合物的活性和PC被激活的程度?！緟⒖贾怠縍IA雙抗法：6.47pmol(n=16)?！九R床意義】PCP含量降低見于遺傳性PC缺陷癥和獲得性PC缺陷癥；PCP含量升高見于心絞痛、心肌梗死、冠心病、DVT、DIC等。(五)纖溶系統(tǒng)激活標志物1、纖維蛋白肽B1-42和B15-

19、42檢測在原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶活性增強時，纖溶酶裂解纖維蛋白原鏈釋出B1-42片段，也可裂解纖維蛋白釋出B15-42片段。【參考值】熒光色譜法：B1-42：0.74-2.24nm/L；B15-42：1.56±1.20nmol/L?！九R床意義】血漿中B1-42和B15-42含量增高反映纖溶酶活性增高，見于高凝狀態(tài)和血栓疾病以及DIC等繼發(fā)性纖溶和原發(fā)性纖溶。2、D-二聚體(D-dimer)檢測D-dimer是交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異標志物之一。【參考值】ELISA雙抗夾心法：0-144ng/ml。【臨床意義】D-dimer增高見于DIC、DVT、TTP、心肌梗死、肺栓塞和重癥肝炎等

20、。在溶栓治療過程中，D-dimer也明顯升高，可作為溶栓治療療效判斷指標之一。但在陳舊性血栓形成時，D-dimer并不升高，有助于病情的觀察和對新舊血栓的鑒別。3、纖溶酶-抗纖溶酶復合物(plasmin-antiplasmin complex，PAP)檢測纖溶酶一旦生成后，即與抗纖溶酶(2-AP)結合生成PAP。 【參考值】ELISA法：590±130g/L(上海血液研究所)；573.5±131.4g/L(Montes)。【臨床意義】DIC時，PAP顯著升高，TAT也顯著升高，TAT/PAP比率可以增高或降低；對前DIC(pre-DIC)PAP和TAT有很高的敏感性和特異性

21、。冠脈綜合癥時，PAP顯著升高，心肌梗死較心絞痛者更高。缺血性腦血管病變患者PAP升高；在蛛網膜下腔出血患者，PAP3g/ml僅見25%的患者有較好預后，PAP3g/ml82.9%預后良好。惡性腫瘤患者PAP升高，有轉移者較無轉移者更高。外科手術、嚴重創(chuàng)傷、體外循環(huán)、深靜脈血栓形成(DVT)、肝病、糖尿病時PAP與TAT升高。4、凝血酶激活的纖溶抑制物(thrombin activated fibrinolysis inhibitor，TAFI)測定TAFI是近來新發(fā)現(xiàn)的一種血漿蛋白酶原，經凝血酶-血栓調節(jié)蛋白復合物(T-TM)激活后，抑制纖溶活性。見圖5?！緟⒖贾怠坑肊LISA法測定，正常值

22、待定?！九R床意義】TAFI升高：見于纖溶活性減低狀態(tài)，如血栓性疾病、某些易栓癥和肝臟疾病等；TAFI減低：見于纖溶活性增高狀態(tài)，如原發(fā)性纖溶癥、DIC繼發(fā)性纖溶等。四、易栓癥  易栓癥一詞最初由Egeberg于1965年在報道一例遺傳性抗凝血酶-(AT-)缺陷癥時提出的。目前，易栓癥的含義已擴大到由于遺傳性因子缺陷而易發(fā)生血栓形成疾病的總稱。(一)病因分類請見表2。 表2 易栓癥病因分類AD：常染色體顯性遺傳；AR：常染色體隱性遺傳(二)臨床特征1、發(fā)病年齡?。貉ㄋㄈ状伟l(fā)病年齡在20-30歲之間，其中低于30歲者占69%，40歲以前發(fā)病者占89%，少數甚至發(fā)生于新生兒期。2、有反

23、復發(fā)作傾向：約70%以上的患者有2次以上的血栓栓塞發(fā)作史。3、血栓栓塞常發(fā)生于不常見的部位。4、80%以上為靜脈血栓，動脈血栓少見：在靜脈血栓中，深靜脈血栓形成(DVT)約占40%-60%，肺栓塞約占40%；20%的患者可發(fā)生動脈血栓栓塞，如心肌梗死、腦梗死等，常見于遺傳性同型高半胱氨酸血癥、遺傳性高富組氨酸糖蛋白血癥等。5、有的甚至在應用抗凝劑的情況下發(fā)生血栓栓塞現(xiàn)象。(三)實驗室檢查1、篩查試驗主要用于確定患者是否存在血栓前狀態(tài)。詳見上文。2、確診試驗血栓形成相關因子的抗原含量及其功能活性測定，如AT-抗原(AT-：Ag)及其活性(AT-：A)；PC抗原(PC：Ag)及其活性(PC：A)等。必要的家系調查，最好三代或三代以上，包括家族史和實驗室檢查。