微量白蛋白尿在重癥監(jiān)護病房的應(yīng)用論文

1、微量白蛋白尿在重癥監(jiān)護病房的應(yīng)用論文    目前尚無一種操作簡單而又價格低廉的床邊檢查可以精確可靠的預(yù)測ICU患者入室時疾病嚴重程度和死亡率。微量白蛋白尿(MAU)是反映腎臟病變和全身內(nèi)皮系統(tǒng)病變的敏感指標，且可作為腎功能不全和心血管疾病發(fā)病率及死亡率的獨立預(yù)測因子。將MAU用于判斷ICU患者疾病嚴重程度和死亡率有理論上的依據(jù)：首先，MAU可作為危重癥中直觀了解腎臟功能的一個替代指標，因為多數(shù)全身系統(tǒng)疾病均可累及腎臟；其次，MAU增高的實質(zhì)是反映微血管通透性增高，而后者見于全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)等狀態(tài)。因此本文擬

2、就其在ICU中應(yīng)用的研究進展進行探討。一、微量白蛋白尿(Microalbuminuria，MAU)的定義MAU是指常規(guī)尿蛋白檢查陰性，但用敏感的放射免疫或酶免疫等測定法可檢出尿白蛋白排泄量增加，具體定義為尿白蛋白排泄率(Urinealbuminexcretionrate，UAER)達到20200g/min或30300mg/24h，或一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(Microalbuminuia/urinarycreatinineratio，MACR)2.525mg/mmol(男性)和3.535mg/mmol(女性)。若低于最小閾值則視為MAU陰性，即正常；若高于最大閾值則視為白蛋白尿。在評價MAU

3、水平時，MACR較UAER而言，能忽略尿量對所測尿微量白蛋白水平的影響，可信度更高。二、微量白蛋白尿的形成機制正常腎小球基底膜具有34nm的微孔，并帶有一層負電荷，即具有孔徑屏障和電荷屏障，使血漿中帶負電荷的中等分子及大分子蛋白質(zhì)不易通過。腎小球血流量約為心輸出量的25%，每24h約有70kg白蛋白通過腎臟。白蛋白是血漿中含量最高的蛋白質(zhì)，平均44g/L，相對分子量69kDa，半徑約3.6nm。正常時白蛋白不易經(jīng)腎小球濾過，其濾過系數(shù)僅為0.011%，每天原尿中產(chǎn)生約8g白蛋白，并經(jīng)腎小管幾乎全部被重吸收，最終每日排出1030mg。然而，每日濾過的原尿中的這8g白蛋白加上其它一些微量蛋白質(zhì)(2

4、-微球蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、2-微球蛋白等)，已達腎小管重吸收能力的飽和。臨床上一旦出現(xiàn)入球毛細血管壓升高、腎小球基底膜濾過孔徑增大、電荷屏障作用降低(濾過增多)，或腎小管重吸收能力下降(重吸收抑制)及血漿中小分子量蛋白質(zhì)增多(競爭性重吸收抑制)等情況時，均會導(dǎo)致尿液中白蛋白排出量增多，出現(xiàn)微量或臨床白蛋白尿。三、微量白蛋白尿在ICU中的應(yīng)用3.1微量白蛋白尿評價腎臟病變根據(jù)其形成機制不難發(fā)現(xiàn)，MAU是反映腎臟受血流動力學(xué)和若干代謝因素(高血壓、血脂紊亂、糖代謝異常等)影響的敏感指標。1999年美國腎臟病基金會(NKF)公布的K/DOQI(KidneyDiseaseOutcomeQuality

5、Initiative)指南已將微量白蛋白尿的檢測列為慢性腎臟病(CKD)篩查指標之一。在ICU中，當患者發(fā)生急性腎功能衰竭時，MAU水平較之其它實驗診斷指標更敏感，在病程早期即會急劇增高，能更早的敲響警鐘。而一旦檢測出MAU水平增高就應(yīng)予以早期治療，腎功能才有可能得到保護。3.2微量白蛋白尿評價血管病變腎小球是由入球小動脈連接毛細血管袢再匯合出球小動脈構(gòu)成。機體血管病變時腎小球往往最易受累，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷。內(nèi)皮細胞分泌的多種血管活性物質(zhì)所參與的多個體內(nèi)平衡系統(tǒng)(調(diào)節(jié)血管床的緊張性、微血管壁的通透性及凝血與纖溶之間的平衡等)被打破，直接使血管床的緊張性、微血管壁的通透性增高，并使血液處于高

6、凝狀態(tài)，引起腎臟血管收縮、腎血流下降，加重腎損害，進而出現(xiàn)MAU。由此可見，MAU本身就是一種具有內(nèi)皮功能損害的血管病變的重要臨床表現(xiàn)，反之在具有此臨床特征的患者中自然會伴有腎外血管病變發(fā)病率增高(包括動脈粥樣硬化、高血壓病等)。3.3急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)研究表明，急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)病過程均有多種免疫細胞和炎癥介質(zhì)參與，不僅局限于肺部出現(xiàn)滲透性肺水腫及炎癥浸潤等特征性改變，而且在其它器官的血管床中也有類似改變，表現(xiàn)為微血管功能障礙。Abid等發(fā)現(xiàn)MAU在預(yù)測ALI的發(fā)生時，其陽性預(yù)測率為57%，陰性預(yù)測率達到100%。Pallister等研究發(fā)現(xiàn)

7、在ICU的創(chuàng)傷病人中，隨著UAER升高，ARDS發(fā)生率也升高，當UAER>80g/min時，陽性預(yù)測率為54%，陰性預(yù)測率為80%，敏感性63.3%，特異性73.3%。同時，MAU不僅與ALI或ARDS的嚴重程度呈正性相關(guān)，其持續(xù)增高也提示死亡率升高。通過檢測MAU水平，有助于早期識別易發(fā)展成MODS的高危患者并采取有針對性的干預(yù)措施以改善預(yù)后。3.4全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征(MODS)ICU患者易發(fā)生機體免疫調(diào)控機制失衡，失控或過度激活的防御反應(yīng)所釋放出的大量炎癥介質(zhì)，可引起強烈的全身性炎癥反應(yīng)，即全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，此時患者全身毛細血管通透性增

8、加，血漿中的白蛋白和水分滲透至組織間質(zhì)中，造成間質(zhì)性水腫，而細胞的水腫進一步限制毛細血管血流量、氣體交換、組織氧供，從而加重病情，發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)。研究發(fā)現(xiàn)，MAU在SIRS發(fā)生時相對其它常見炎性指標上升更迅速，有助于在SIRS早期進行干預(yù)性治療，以預(yù)防病情進一步惡化，發(fā)展至MODS。感染性休克是MODS發(fā)生的最常見誘因，DeGaudio等發(fā)現(xiàn)術(shù)后ICU患者MACR升高，則感染性休克發(fā)生率也升高。Abid等發(fā)現(xiàn)MAU在預(yù)測MODS的發(fā)生時，其陽性預(yù)測率為50%，陰性預(yù)測率達到96%。MacKinnon等在對綜合性ICU患者MODS發(fā)生情況進行研究后發(fā)現(xiàn)，若取MACR閾值為

9、3mg/mmol，則其陽性預(yù)測率為50%，陰性預(yù)測率為85%，且MAU水平可用來評價MODS程度及患者死亡率，其預(yù)期死亡率與MACR間的Logistic回歸方程為預(yù)期死亡率=1/(1+ey)，y=1.9485+log10(MACR+1)(-1.1389)。Gosling等的最新研究顯示，在術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷類的ICU患者中，當MACR>5.9mg/mmol時，陽性預(yù)測率為25%，陰性預(yù)測率為100%，敏感性100%，特異性59%，且MACR升高，急性生理功能和慢性健康狀況評估即APACHE評分(acutephysiologyandchronichealthevaluation，APACHE

10、)也隨之升高，在受試者工作特性曲線即ROC曲線圖(receiveroperatingcharacteristiccurve，ROC)上，MACR在曲線下所占面積為0.843，而APACHE評分則為0.793，可見MAU對此類ICU患者病情評估更為可靠。四、微量白蛋白尿的應(yīng)用局限性與應(yīng)用前景Gosling等研究表明在綜合性ICU患者中，若取MACR閾值為5.9mg/mmol，在ROC曲線圖上，MACR在曲線下所占面積為0.741，而APACHE評分則為0.796。而Thorevska等在對內(nèi)科ICU患者研究后指出，在ROC曲線圖上，MACR在曲線下所占面積為0.61，而APACHE評分則為0.7

11、2?？梢姡琈AU對非術(shù)后、創(chuàng)傷、燒傷類的ICU患者的病情評估就沒有APACHE評分可靠了。Szakamany等對ICU術(shù)后患者MODS發(fā)生情況進行研究后發(fā)現(xiàn)，MODS評分較MAU預(yù)測MODS嚴重程度及死亡率更為可靠(MACR在ROC曲線下所占面積為0.645，而MODS評分則為0.865)。事實上，造成各個研究結(jié)果存在差異甚至矛盾的原因，是目前國際上尚未確立MAU的標準閾值，更沒有統(tǒng)一MAU的取樣時間(取樣時間從入ICU15分鐘5天不等，且MAU可能存在晝夜差異)。較低的閾值可增加MAU的敏感性，但這卻是以犧牲部分特異性和陽性預(yù)測率為代價換來的；取樣時間的不同則會影響MAU的準確性。相對而言，MAU仍具有較高的敏感性和特異性，并具有