醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)備案申請表 版

1、【精品文檔】如有侵權(quán)，請聯(lián)系網(wǎng)站刪除，僅供學(xué)習(xí)與交流醫(yī)院第二類醫(yī)療技術(shù)備案申請表 2018年版.精品文檔.技術(shù)編號 重慶市第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)備案申請書醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 申請日期： 受理機(jī)構(gòu)： 受理日期： 年 月 日填 寫 說 明一、填報申請書各項(xiàng)內(nèi)容，必須實(shí)事求是，表達(dá)要明確、嚴(yán)謹(jǐn)，字跡要清晰易辨。二、本申請書一式10份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、本申請書應(yīng)附如下資料：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復(fù)印件（加蓋公章）2醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理審查報告4本機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單

2、位、專業(yè)、職務(wù)、職稱等情況）5與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版7開展本技術(shù)的風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案8相關(guān)的臨床試驗(yàn)研究報告一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 專科醫(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應(yīng)診療科目登記情況相應(yīng)科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 技術(shù)人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護(hù)理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱

3、初級職稱學(xué)歷學(xué)位總計人數(shù)博士碩士學(xué)士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專 業(yè)從事本專業(yè)時間2. 技術(shù)負(fù)責(zé)人簡況(1-3人；超過1人，可復(fù)印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標(biāo)記即可。)姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1、何時何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況a) 時間：b) 地點(diǎn)：c) 指導(dǎo)醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實(shí)踐、教學(xué)和主要科研情況）：三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨(dú)立病區(qū) 個獨(dú)立病床 張其它場所情

4、況（包括專用實(shí)驗(yàn)室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方米設(shè)備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設(shè)備應(yīng)有設(shè)備相關(guān)診療技術(shù)綜合技術(shù)情況已開展技術(shù)開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類 主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學(xué)科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)醫(yī)學(xué)影像科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

5、類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn) 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職務(wù)職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開展本技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案1 目的和意義2實(shí)施方案六、本技術(shù)的基本情況1. 國內(nèi)外應(yīng)用情況2. 適應(yīng)證3. 禁忌證4. 不良反應(yīng)5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標(biāo)準(zhǔn)和評估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風(fēng)險、療效、費(fèi)用、療程等方面）七、申請機(jī)構(gòu)意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日八、真實(shí)性聲明本人承諾所提供

6、的資料真實(shí)，愿意承擔(dān)全部法律責(zé)任。技術(shù)負(fù)責(zé)人：科室負(fù)責(zé)人：法定代表人： 單位公章 年 月 日九、區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生計生行政部門審核意見（一）部門名稱：（二）審核意見（是否符合省及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會需求；具備開展條件否；對開展該技術(shù)的意見等）： 負(fù)責(zé)人（簽名） 部門公章 年 月 日十、審核機(jī)構(gòu)審核意見審核意見（是否具備開展條件，對開展該技術(shù)的意見等）： 負(fù)責(zé)人（簽名） 部門公章 年 月 日備案流程（一）院內(nèi)審核1.臨床科室申請在開展第二類醫(yī)療技術(shù)前，由臨床科室向醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）遞交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性研究報告。內(nèi)容至少應(yīng)包括： 開展項(xiàng)目的目的、意義和實(shí)施方案； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包

7、括國內(nèi)外應(yīng)用情況、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)、技術(shù)路線、質(zhì)量控制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)診療同種疾病的風(fēng)險、療效、費(fèi)用及療程比較等； 該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險評估及應(yīng)急預(yù)案。所在科室主要技術(shù)人員情況所在科室設(shè)施設(shè)備情況等。2. 醫(yī)務(wù)處（科）審核 申請的第二類醫(yī)療技術(shù)是否為衛(wèi)生計生行政部門廢除或者禁止使用的、未列入相應(yīng)目錄的，如果是，予以否決。 開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的執(zhí)業(yè)注冊情況、資質(zhì)、醫(yī)院設(shè)備、設(shè)施、其他輔助條件是否具備； 風(fēng)險評估是否全面，應(yīng)急預(yù)案是否切實(shí)可行。 如果 審核通過，醫(yī)務(wù)科將此申請報醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論。3. 醫(yī)療技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會審核 醫(yī)療技術(shù)管理委員會和醫(yī)學(xué)倫理委員會通過集體討論共同對該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)問題，進(jìn)行評估立項(xiàng)。 對通過審核通過的，由醫(yī)務(wù)科通知科室向衛(wèi)生計生行政部門提請醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案。 （二）衛(wèi)生計生行政部門備案醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成院內(nèi)審核后向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生計生行政部門提交第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用備案表（委屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)向市衛(wèi)