成人急性髓系白血病診療規(guī)范2018版

1、成人急性髓系白血病診療規(guī)范(2018年版) 一、概述 白血病(leukemia)是起源于造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，受累細(xì)胞(白血病細(xì)胞)由現(xiàn)增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，大量蓄積于骨髓和其他造血組織， 從而抑制骨髓正常造血功能并浸潤(rùn)淋巴結(jié)、 肝、脾等組織器官。白血病的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)兩類，一類是正常造血抑制導(dǎo)致的骨髓衰竭相關(guān)的臨床表現(xiàn)， 如貧血、 白細(xì)胞減少導(dǎo)致的感染。另一類是白血病細(xì)胞浸潤(rùn)組織器官引起的臨床表現(xiàn)，如肝脾腫大、綠色瘤等。 白血病的診斷主要是依賴骨髓涂片計(jì)數(shù)原始細(xì)胞比例。 白血病的分型早期主要是依賴細(xì)胞形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)染色，目前白血病的分型主要是以流式細(xì)胞儀為基礎(chǔ)的免疫學(xué)。遺傳

2、學(xué)信息主要用于白血病患者的診斷分型和預(yù)后判斷。 根據(jù)白血病細(xì)胞的分化程度和自然病程， 將白血病分為急性和慢性兩大類。急性白血病(acuteleukemia,AL)細(xì)胞的分化停滯于早期階段，多為原始細(xì)胞和早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病程僅數(shù)月。慢性白血病(chronicleukemia,CL)細(xì)胞的分化停滯于晚期階段，多為較成熟細(xì)胞或成熟細(xì)胞，病情相對(duì)緩慢，自然病程可達(dá)數(shù)年。 根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將急性白血病分為急性淋巴細(xì)胞白血病(acutelymphoblasticleukemia,ALL)和急性髓 系白血病(acutemyeloidleukemia,AML)。 慢性白血病則分為慢性髓

3、性白血病，常稱為慢性粒細(xì)胞白血病(chronic myeloidleukemia,CML)、慢性淋巴細(xì)胞白血病(chroniclymphocyticleukemia,CLL)及少見類型的白血病。目前按照WHO 造血系統(tǒng)和淋巴組織腫瘤分類，CLL 與小淋巴細(xì)胞 淋巴瘤為一類疾病，所以 CLL 的診療規(guī)范歸入淋巴瘤部分。 臨床上白血病的分類主要有兩大標(biāo)準(zhǔn)，一個(gè)是 FAB 標(biāo)準(zhǔn)，臨床重要性逐漸下降，見表 1。FAB 標(biāo)準(zhǔn)將原始細(xì)胞 A30 彈為急性白血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，按照細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色分為 AML 和 ALL,AML分為 M0M7 型，ALL 分為 L1、L2 和 L3 型。由于 ALL 的

4、FAB 分型在臨床已經(jīng)不再使用，這里就不做介紹。 另一診斷分型標(biāo)準(zhǔn)是較新的 WHO 標(biāo)準(zhǔn)，見表 2 和表 3。WHO將原始細(xì)胞 A20 臉為急性白血病白診斷標(biāo)準(zhǔn)。將 AML 和 ALL 的細(xì)胞形態(tài)學(xué)-免疫學(xué)-細(xì)胞遺傳學(xué)-分子生物學(xué)特征納入， 形成了 MICM 分型。WHO(2016 分類方案中對(duì)診斷 AML 時(shí)原始細(xì)胞計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了明確，原始細(xì)胞百分比是指原始細(xì)胞占所有骨髓有核細(xì)胞的百分比。 表 1:AML 的 FAB 分型 分型中文名骨髓特點(diǎn) M0急性髓細(xì)胞白血病微分原始細(xì)胞30%,無(wú)噬天青顆粒及 Auer 小體, 化型 MPO 及蘇丹黑 B 陽(yáng)性細(xì)胞3%,CD33 及 CD13 陽(yáng)性，淋巴

5、抗原及血小板抗原陰性 MI 急性粒細(xì)胞白血病未分 原粒細(xì)胞占非紅系有核細(xì)胞（NEC）90%, 化型 其中 MPO 陽(yáng)性細(xì)胞3% M2 急性粒細(xì)胞白血病部分 原粒細(xì)胞占 NEC30%89%,其他粒細(xì)胞 分化型 方 10%單核細(xì)胞20% M3 急性早幼粒細(xì)胞白血病 早幼粒細(xì)胞占 NEO30% (APL) M4 急性粒細(xì)胞-單核細(xì)胞白 原始細(xì)胞占 NEC30%,各階段粒細(xì)胞20% 血病 各階段單核細(xì)胞20% M5 急性單核細(xì)胞白血病 原單、幼單細(xì)胞占 NE830%,且原單、幼單 及單核細(xì)胞80% M6 急性紅白血病 有核紅細(xì)胞學(xué) 50%原始細(xì)胞占 NE830% M7 急性巨核細(xì)胞白血病 原始巨核細(xì)胞

6、學(xué) 30%血小板抗原陽(yáng)性，血小 板過(guò)氧化物酶陽(yáng)性 NEC:非紅系細(xì)胞 表 2:AML 的 WHO 分型(2016) AML 伴重現(xiàn)性遺傳異常 AML 伴 t(8;21)(q22;q22.1);RUNX1-RUNX1T1 AML 伴 inv(16)(p13.1q22)或 t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11 APL 伴 PML-RARA AML 伴 t(9;11)(p21.3;q23.3);MLLT3-KMT2A AML 伴 t(6;9)(p23;q34.1);DEK-NUP214 AML 伴 inv(3)(q21.3q26.2)或 t(3;3)(q21.3;q26.2)

7、;GATA2,MECOM AML(原始巨核細(xì)胞)伴 t(1;22)(p13.3;q13.3);RBM15-MKL1 暫定型:AML 伴BCR-ABL1 AML 伴 NPM1 突變 AML 伴 CEBPA 雙等位基因突變 暫定型：AML 伴 RUNX1 突變 AML 伴骨髓增生異常相關(guān)改變 治療相關(guān)髓系月中瘤 AML 非特定型 AML 微分化型 AML 不成熟型 AML 成熟型 急性粒-單核細(xì)胞白血病 急性原始單核細(xì)胞/單核細(xì)胞白血病 純紅白血病 急性巨核細(xì)胞白血病 急性嗜堿性粒細(xì)胞白血病 急性全髓白血病伴骨髓纖維化 髓系肉瘤 唐氏綜合征相關(guān)性骨髓增殖 對(duì)于本病的治療按照作用機(jī)制大致可以分為幾類

8、：傳 統(tǒng)化療，包括蔥環(huán)、抗代謝藥物及烷化劑等；誘導(dǎo)分化治 療，以用于急性早幼粒細(xì)胞白血病的全反式維甲酸和亞礎(chǔ)酸為代表；造血干細(xì)胞移植；分子靶向治療，以用于慢性粒細(xì)胞白血病的伊馬替尼為代表；免疫治療，包括用于成 熟 B 淋巴細(xì)胞腫瘤治療的 CD20 單抗的抗體免疫治療，還有近年新興的 CART 細(xì)胞免疫治療。 二、急性髓系白血病 (一)臨床表現(xiàn) 正常造血功能受抑制表現(xiàn) 1 .貧血少數(shù)患者因病程短可無(wú)貧血，多數(shù)患者就診時(shí)已有貧血。 2 .發(fā)熱白血病本身可以發(fā)熱，但發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。 3 .由血主要為皮膚和黏膜由血，也可見消化道、呼吸道、泌尿道、眼底甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)由血，嚴(yán)重時(shí)威脅生命。急性早

9、幼粒細(xì)胞白血病(AML-M3,APL)因并發(fā) DIC 而由現(xiàn)全身廣泛性由血。 白血病增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn) 1 .肝、脾淋巴結(jié)腫大：AML 較 ALL 少見。 2 .骨骼和關(guān)節(jié)：急性白血病常有胸骨下段局部壓痛和骨關(guān)節(jié)疼痛。發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。 3 .粒細(xì)胞肉瘤 2%-14%AML 患者由現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤(granulocyticsarcoma),又稱綠色瘤。常累及骨膜，以眼 眶部位最常見，可引起眼球突生、復(fù)視或失明。 4 .口腔和皮膚：常見于急性單核細(xì)胞白血病，是由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)由現(xiàn)牙齦增生、腫脹，皮膚由現(xiàn)局限性或彌漫性紫色突起硬結(jié)或斑塊。 5 . 中 樞 神 經(jīng) 系 統(tǒng) 白 血 病 (CN

10、SL):AML 以 t(8;21)/AML 、inv(16)/AML、M4 和 M5 多見。臨床上輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。 可能存在視乳頭水腫、視網(wǎng)膜由血、顱神經(jīng)麻痹，常侵及軟腦膜，腦實(shí)質(zhì)損傷少見。 (二)實(shí)驗(yàn)室檢查 1 .血常規(guī) 血常規(guī)可見貧血、血小板減少，白細(xì)胞數(shù)目可高可低。血涂片分類檢查可見數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞。 2 .骨髓象 骨髓增生多明顯活躍或極度活躍，也可以增生減低。少數(shù)甚至骨髓干抽”， 主要見于白血病細(xì)胞顯著增高， 或合并骨髓纖維化的患者，需骨髓活檢明確診斷。Auer 小體是急性 髓系白血病的特征。 3 .細(xì)胞化學(xué) 細(xì)胞化學(xué)染色是形態(tài)診斷的

11、重要組成部分?？梢杂糜阼b別 AML和 ALL,常見反應(yīng)見表 4。近年隨著流式細(xì)胞免疫表型的廣泛開展，逐漸被免疫表型代替。 表 3 急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色 髓過(guò)氧化物酶-分化差的原始細(xì)胞-+-+ 分化好的原始細(xì)胞 +-+ (NSE/NEC) 4 .免疫學(xué)檢查 流式細(xì)胞儀的免疫學(xué)檢查主要用于急性白血病的分型，按照WHO 標(biāo)準(zhǔn)對(duì) AML 和 ALL 鑒別診斷。 5,染色體核型和分子生物學(xué)檢查 主要用于檢查白血病的遺傳學(xué)異常，用于診斷分型和預(yù)后評(píng)估。 表 4:AML 患者的預(yù)后危險(xiǎn)度 預(yù)后等級(jí) 細(xì)胞遺傳學(xué) 分子遺傳學(xué) 預(yù)后良好 inv(16)(p13q22)或 t(16;16)(p13; q22)

12、t(8;21)(q22;q22) NPM1 突變但不伴有 FLT3-ITD 突變 CEBPA 雙突變 預(yù)后中等 正常核型 t(9;11)(p22;q23) 其他異常 inv(16)(p13;q22)或 t(16; 16)(p13;q22)伴有 C-kit 突變 t(8;21)(q22;q22)伴有 C-kit ALL 急性粒細(xì)胞白血病 急性單核細(xì)胞白血病 (MPO) 糖原染色(PAS)成塊或粗顆 彌漫性淡紅色或細(xì)顆 彌漫性淡紅色或細(xì)顆粒 粒狀 粒狀 非特異性酯酶 -+,NAF 抑制50% 突父 預(yù)后不良 單體核型 復(fù)雜核型(3 中)，不伴有 t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p

13、13; q22)或 t(16;16)(p13；q22)或 t(15; 17)(q22;q12) -5、-7、5q-、-17 或 abn(17p) 11q23 染色體易位，除外 t(9;11) inv(3)(q21q26.2)或 t(3;3)(q21q26.2) t(6;9)(p23;q34) t(9;22)(q34.1;q11.2) TP53 突變 RUNX1(AML1)突變* ASXL1 突變* FLT3-ITD 突變* 注：一這些異常如果發(fā)生于預(yù)后良好組時(shí)，不應(yīng)作為不良預(yù)后標(biāo)志。 DNMT3a,RNA 剪接染色質(zhì)修飾基因突變(SF3B1,U2AF1,SRSF2,ZRSR2,EZH2,BCO

14、R,STAG2,這幾種基因突變?cè)谕瑫r(shí)不伴有t(8;21)(q22;q22)、inv(16)(p13q22)或 t(16;16)(p13;q22)或 t(15;17)(q22;q12)時(shí)，預(yù)后不良。 6 .血液生化改變 血清尿酸濃度增高， 特別在化療期間， 尿酸排泄量增加c血清乳酸脫氫酶（LDH）可增高。 7 .腦脊液檢查 由現(xiàn) CNSL 時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，糖定量減少，涂片中可找到白血病細(xì)胞。 （三）鑒別診斷 根據(jù)外周血或者骨髓中原始細(xì)胞注 0%,診斷白血病一般不難。 進(jìn)一步根據(jù)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)，尤其是流式免疫表型確定為急性髓系白血病。初診患者應(yīng)盡力獲得全面的 MICM

15、 分 型資料，以全面評(píng)價(jià)預(yù)后，利于治療方案的制定。 應(yīng)注意排除下述疾病 類白血病反應(yīng)：類白血病反應(yīng)表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞增多，血涂片可見中、晚幼粒細(xì)胞；骨髓粒系左移，有時(shí)原始細(xì)胞增多。但類白血病反應(yīng)多有原發(fā)病，血液學(xué)異常指標(biāo)隨原發(fā)病的好轉(zhuǎn)而恢復(fù)。 骨髓增生異常綜合征：表現(xiàn)為血細(xì)胞減少（尤其是白細(xì)胞減少）的 AML 患者需與骨髓增生異常綜合征相鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于，骨髓增生異常綜合征原始細(xì)胞小于 20%,一般沒 有脾、淋巴結(jié)腫大及其他浸潤(rùn)癥狀。 再生障礙性貧血：表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，骨髓增生減低的患者需與該病鑒別。該病原始細(xì)胞少見，無(wú)肝脾腫大。 其他原因引起的白細(xì)胞異常：EB 病毒感染如傳染性單 核細(xì)

16、胞增多癥，百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等病毒感染時(shí)及幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，也可表現(xiàn)為發(fā)熱、脾淋巴結(jié)腺體腫大或全血細(xì)胞減少。但此類疾病病程短呈良性經(jīng)過(guò)，骨髓象原始幼稚細(xì)胞均不增多。 巨幼細(xì)胞性貧血：巨幼細(xì)胞性貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多、幼粒細(xì)胞 PAS 反應(yīng)常為 陰性。 三、急性髓系白血病的治療 確診后，應(yīng)根據(jù)患者意愿和疾病特點(diǎn)，進(jìn)行綜合治療。 （一）支持治療 1 .高白細(xì)胞血癥的處理：化療前預(yù)處理一一 AML 應(yīng)用羥基月尿或阿糖胞昔降低白細(xì)胞水平。外周血白細(xì)胞數(shù)增高（尤其 是100109/L）時(shí)，患者可產(chǎn)生白細(xì)胞淤滯，表現(xiàn)為呼吸困難，甚至呼吸窘迫、反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清

17、、顱內(nèi)生血等。除 APL 外，可采用白細(xì)胞分離術(shù)清除過(guò)高的白細(xì)胞，同時(shí)給予化療藥物和水化，并預(yù)防高尿酸血癥及電解質(zhì)紊亂，給予血制品積極糾正凝血異常。 2 .防治感染：白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，應(yīng)注意口腔、鼻腔及肛周護(hù)理。化療、放療后，粒細(xì)胞缺乏將持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，可住層流病房?；熀罂墒褂昧＜?xì)胞集落刺激因子（G-CSF）促進(jìn)粒細(xì)胞恢復(fù)。發(fā)熱應(yīng)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并及時(shí)予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療。 3 .成分輸血：嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞。血小板計(jì)數(shù)過(guò)低時(shí)，需輸注單采血小板懸液，維持血小板計(jì)數(shù) 10X9/0,合并發(fā)熱感染時(shí)應(yīng)維持血小板計(jì)數(shù)20X9/004.防治尿酸性腎?。河捎诎籽〖?xì)胞大量破壞，特

18、別在化療時(shí)，血清和尿中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生尿酸性腎病。應(yīng)適量輸液飲水，堿化尿液，可給予別喋醇抑制尿酸形成。 5.由凝血障礙的糾正： 患者因血小板減少或合并感染，可引起凝血功能紊亂，嚴(yán)重者可并發(fā) DIC,尤其是 APLo 應(yīng) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)由凝血時(shí)間、適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子。 （二）聯(lián)合化療 1 .AML（非 APL）的誘導(dǎo)緩解治療：目前初治成人非 APL 的 AML 誘導(dǎo)治療方案的組成以蔥環(huán)類藥物聯(lián)合阿糖胞昔為基礎(chǔ)，常用的有去甲氧柔紅霉素（IDA）或柔紅霉素（DNR）聯(lián)合阿糖胞昔（Ara-C）組成的 IA/DA（3+7）方案，具體劑量需要根據(jù)患者的病情決定。同時(shí)，隨著近年新藥的研發(fā)，

19、 AML 的誘導(dǎo)治療也可以在 3+7 方案的基礎(chǔ)上加用其他藥物， 如目前美國(guó)已經(jīng)上市的米噪妥林（midostaurin）和靶向 CD33 的免疫毒素 GO單抗。止匕外，柔紅霉素和阿糖胞昔的脂質(zhì)體混合物 CPX351 也可以用于 AML 的誘導(dǎo)治療。 目前國(guó)內(nèi)2017年AML治療指南推薦年齡60歲AML患者誘導(dǎo)緩解治療方案包括： 標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞昔（Ara-C）100200mg/（m2d）7 天聯(lián)合去甲 氧 柔 紅 霉 素（IDA ） 12mg/m2/d3 天 或 柔 紅 霉 素 （ DNR ）60-90mg/m2/d3 天 含中大劑量 Ara-C 的誘導(dǎo)治療方案： 電:環(huán)（包括 IDA、DNR

20、等）類藥物聯(lián)合中大劑量 Ara-C,AraC用量為 1.02.0g/m2/q12h3-5 天（第 1、3、5 天或 1-5 天）。 含中劑量 Ara-C 的 HAD 方案： 高三尖杉酯堿（HHT）2mg/m2/d7 天，DNR40mg/m2/d3天，Ara-C前4 天為 100mg/m2/d,第 5、6、7 天為 1-1.5g/m2/q12ho 其他 HA+電:環(huán)類藥物組成的方案， 如 HAA(HA+阿克拉霉素)、HAD(HA+DNR)等 2 .AML(非 APL)緩解后治療：高危組，首選異基因造血干細(xì)胞移植(Allo-HSCT);低危組， 首選大劑量 Ara-C 為主的鞏固化療，可以使用大劑

21、量阿糖胞昔 3g/m2Q12h 共 6 個(gè)劑量，34 個(gè)療程。也可以使用中劑量阿糖胞昔或者標(biāo)準(zhǔn)劑量阿糖胞昔的方案進(jìn)行鞏固治療。中危組，HSCT 和化 療均可采用。自體 HSCT(auto-HSCT)適用于部分中低危組患者。初診時(shí)白血病細(xì)胞高，伴髓外病變，M4/M5,存在 t(8;21)或 inv(16)、或有顱內(nèi)由血者，應(yīng)在 CR 后作腦脊液檢查并鞘內(nèi)預(yù)防性用甲氨蝶吟(MTX)、阿糖胞昔及地塞 米松。 通過(guò)多色流式細(xì)胞術(shù)、定量 PCR 等技術(shù)監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)微小殘留病(MRD)水平是預(yù)警白血病復(fù)發(fā)的重要方法。鞏固治療后 MRD持續(xù)高水平或先下降后上升，往往提示復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這些患者應(yīng)考慮造血干細(xì)胞

22、移植治療。 3 .老年 AML 的治療： 老年患者， 年齡小于 75 歲、 一般情況好、不具有不良預(yù)后因素(不良染色體核型、前期血液病病史、治療相關(guān)性 AML),可用標(biāo)準(zhǔn) 3+7 方案誘導(dǎo)治療。2017 年中國(guó) AML 指南推薦的首選方案為：標(biāo)準(zhǔn)劑量 AraC(100mg/m2/d7 天)聯(lián)合 IDA(8-12mg/m2/d)或12DNR3060mg/（m2,d）或米托；IB 昆 68mg/（m2d）（12 個(gè)療程）。 年齡 A75 歲、一般情況差或具有不良預(yù)后因素的患者多采用支持治療或低強(qiáng)度治療（如地西他濱或 CAG 方案等）。 2017 年中國(guó) AML 指南推薦的首選方案為：地西他濱20m

23、g/（m2d）,510 天方案;小劑量化療 G-CSF（如小劑量 AraC 為基礎(chǔ)的方案一 CAG、CHG、CMG 等，C-阿糖胞昔、A-阿克拉霉素、H-高三尖杉酯堿、M-米托蔥醍）；地西他濱聯(lián)合小劑量化療等 緩解后可以使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的化療鞏固治療，對(duì)于預(yù)后良好的患者也可以使用中劑量阿糖胞昔鞏固治療。一般情況可，且有合適供者的患者在緩解后可行降低強(qiáng)度預(yù)處理的造血干細(xì)胞移植。 （二）APL 的治療 APL 根據(jù)診斷時(shí)白細(xì)胞數(shù)和血小板計(jì)數(shù)進(jìn)行預(yù)后分組：低危組一 WBCV10X109/L 且 PLT40M09/L;中危組一 WBC10X109/L。目前常常把低危組和中危組放在一起作為低危組，治療策略相

24、同。 由于 APL 的由血傾向，往往由于由血導(dǎo)致早期死亡。因此，對(duì)于疑診 APL 的患者，應(yīng)先按 APL 治療（如口服 ATRA 治療），待明確診斷后再調(diào)整診療方案。2018 年中國(guó) APL 診 療指南的推薦方案如下。 1.中低危組 APL (1)可采用全反式維甲酸(ATRA)聯(lián)合礎(chǔ)劑的治療方案 誘導(dǎo)治療： ATRA25mg/(m2d)同時(shí)聯(lián)合三氧化二礎(chǔ) 簡(jiǎn)稱亞礎(chǔ)酸，0.16mg/(kgd)或復(fù)方黃黛片(60mg/(kgd),直到完全緩解(CR)O 鞏固治療：ATRA25mg/(m2d)X2 周，間歇 2 周，為 1 個(gè)療程，共 7 個(gè)療程。 亞礎(chǔ)酸 0.16mg/(kgd)或者復(fù)方黃黛片 6

25、0mg/(kgd)M 周，間歇 4 周，為 1 個(gè)療程，共 4 個(gè)療程。總計(jì)約 7 個(gè)月。維持治療可用，也可不用。 (2)維甲酸+礎(chǔ)劑+化療的治療方案 誘導(dǎo)治療：ATRA25mg/(m2d)聯(lián)合亞礎(chǔ)酸 0.16mg/(kgd)或復(fù)方黃黛片 60mg/(kgd),直到 CR。 鞏固治療(23 個(gè)療程)：可選方案：HA 方案：高三尖杉酯堿(HHT)2mg/(m2d),第 17 天；Ara-C100mg/(m2d),第 15 天。MA 方案:米托電:醍(MIT)68mg/(m2d),第 13 天；Ara-C100mg/(m2d),第 15 天。DA 方案：柔紅霉素(DNR)40mg/(m2d),第

26、13 天； Ara-C100mg/(m2d),第 15 天。IA方案：去甲氧柔紅霉素(IDA)8mg/(m2d),第 13 天；Ara-C100mg/(m2d),第 15 天。 若第 3 次鞏固化療后未達(dá)到分子學(xué)轉(zhuǎn)陰，可加用 IDA8mg/(m2d),第 13 天和 Ara-C(1.0g/m2,每12 小時(shí) 1 次，第 13 天)。必須達(dá)到分子學(xué)轉(zhuǎn)陰后方可開始維持治療。 維持治療：每 3 個(gè)月為 1 個(gè)周期，第 1 個(gè)月：ATRA: 25mg/(m2d)X14 天，間歇 14 天；第 2 個(gè)月和第 3 個(gè)月：亞礎(chǔ)酸0.16mg/(kgd)或復(fù)方黃黛片 60mg/(kgd)M4 天，間歇 14d

27、o 完成 8 個(gè)周期，維持治療期總計(jì)約 2 年。 2.高危組 APL (1)維甲酸+礎(chǔ)劑+化療誘導(dǎo)治療繼之鞏固、維持治療。 誘導(dǎo)治療：ATRA25mg/(m2d)聯(lián)合亞礎(chǔ)酸 0.16mg/(kgd)或復(fù)方黃黛片 60mg/(kgd)，直至 UCR;DNR45mg/(m2d)或 IDA8mg/(m2d)第 13 天。 鞏固治療(3 個(gè)療程) 可選用以下方案：HA 方案：HHT2mg/(m2d),第 17 天；Ara-C100mg/(m2d)，第 15 天。MA 方案：MIT68mg/(m2d),第13天； Ara-C100mg/(m2d),第15天。DA方案： DNR45mg/(m2d),第 1

28、3 天； Ara-C100mg/(m2d),第 15 天。 IA 方案:IDA8mg/(m2d),第 13 天；Ara-C100mg/(m2d),第 15 天。若第 3 次鞏固化療后未達(dá) 到 分 子 學(xué) 轉(zhuǎn) 陰 ， 可 加 用 IDA8mg/(m2d), 第 1 3 天 和Ara-C(1.0g/m2,每12 小時(shí) 1 次，第 13 天)。必須達(dá)到分子學(xué)轉(zhuǎn)陰后方可開始維持治療。 維 持 治 療 ： 每3 個(gè) 月 為1 個(gè) 周 期 ， 第1 個(gè) 月 ：ATRA:25mg/(m2d)X14 天，間歇 14 天；第 2 個(gè)月和第 3 個(gè)月：亞礎(chǔ)酸 0.16mg/(kgd)或復(fù)方黃黛片 60mg/(kg

29、d)M4 天，間歇 14 天。完成8 個(gè)周期，維持治療期總計(jì)約 2 年。 (2)維甲酸+礎(chǔ)劑+誘導(dǎo)、鞏固、維持治療。 誘導(dǎo)治療： ATRA25mg/(m2d),第 136 天； 亞礎(chǔ)酸 0.16mg/(kgd),第 936 天；IDA6-12mg/(m2d),靜脈注射，第 2、4、6、8 天。 鞏固治療(2 個(gè)療程)：ATRA25mg/(m2d),第 128 天+亞礎(chǔ)酸0.16mg/(kgd),第 128 天；ATRA25mg/(m2d),第 17、1521、2935 天+亞礎(chǔ)酸 0.16mg/(kgd),第 15、 812、 1519、 2226、 2933天。 維持治療(2 年)：每 3 個(gè)月為 1 個(gè)周期：ATRA:25mg/(m2d),第114 天；6-MP50-90mg/(m2d),第 1590 天；MTX515mg/m2,每周1 次，共 11 次。共 8 個(gè)周期，維持治療期總計(jì)約 2 年余。 建議采用定量 PCR 監(jiān)測(cè)骨髓 PML-RARx 轉(zhuǎn)錄本水平，治療期間建議 23 個(gè)月進(jìn)行 1 次分子學(xué)反應(yīng)評(píng)估， 持續(xù)監(jiān)測(cè) 2 年。 上述融合基因持續(xù)陰性者繼續(xù)維持治療，融合基因陽(yáng)性者 4 周內(nèi)