美國(guó)DRG醫(yī)保支付方式及其啟示(一)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上美國(guó)醫(yī)保支付方式及其啟示(一)內(nèi)容摘要：本文通過(guò)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG支付方式的分析和評(píng)價(jià)，提出我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式選擇的思路。筆者認(rèn)為，我國(guó)目前應(yīng)建立急性病人信息庫(kù)；以總額預(yù)付制為基礎(chǔ)，將預(yù)付制與后付制進(jìn)行有機(jī)組合；建立準(zhǔn)入和競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制。關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)DRG支付方式社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，一個(gè)關(guān)鍵課題是如何維護(hù)醫(yī)?；鸬钠胶?、遏制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)勢(shì)頭。醫(yī)改中最為困難的問(wèn)題就是支付方式。本文擬通過(guò)對(duì)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)DRG支付方式的分析和評(píng)價(jià)，對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式提出可行性建議。DRG支付方式闡釋醫(yī)療保險(xiǎn)DRG支付方式，一般稱之為按病種付費(fèi)方式，又稱為按診斷相關(guān)分類付

2、費(fèi)。DRG支付方式是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)中最具典型代表性的支付方式，是美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要組織部分。（一）DRG支付方式的基本內(nèi)容1983年，美國(guó)政府針對(duì)醫(yī)療照顧制度和醫(yī)療救助制度向醫(yī)院支付醫(yī)療費(fèi)的問(wèn)題，從而導(dǎo)入了依據(jù)疾病診斷與收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosisRelatedGroups，DRG)的支付方式。DRG是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的支付醫(yī)療費(fèi)用的方式。這種方式通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類的定額支付標(biāo)準(zhǔn)的制定，達(dá)到醫(yī)院資源利用標(biāo)準(zhǔn)化。DRG以定額預(yù)付方式代替了按服務(wù)項(xiàng)目的事后補(bǔ)償方式，使醫(yī)院失去了定價(jià)和收費(fèi)的自主權(quán)，醫(yī)院的收入方針發(fā)生了根本改變，即從最大限度地增加收入，變?yōu)榘碊RG規(guī)定收取費(fèi)用。美國(guó)實(shí)行D

3、RG后，總結(jié)表明，65歲以上老年人的住院率每年下降2.5，平均住院天數(shù)也從1982年的平均l0.2天，縮短為1987年的8.9天。在其它各種控制價(jià)格方法的聯(lián)合作用下，1995年平均住院天數(shù)已縮短到6.7天。目前美國(guó)已經(jīng)使用的是第六代DRGs：美國(guó)最大的為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供高等軟件和信息服務(wù)的3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)，各國(guó)之間在實(shí)施前瞻性支付制度的政策時(shí)，出現(xiàn)了以下矛盾：每個(gè)國(guó)家都要有獨(dú)特的適合自己的DRGs，國(guó)家之間不能實(shí)現(xiàn)DRGs的比較，沒(méi)有一個(gè)一致的疾病多組分類系統(tǒng)。于是，3M衛(wèi)生信息系統(tǒng)研制出新的DRGs即國(guó)際化的單病種分組系統(tǒng)。國(guó)際化的單病種分組系統(tǒng)允許各國(guó)應(yīng)用自己的診斷和操作代碼，然后應(yīng)用疾病

4、嚴(yán)重程度調(diào)節(jié)系統(tǒng)對(duì)各國(guó)的診斷代碼進(jìn)行調(diào)節(jié)，以達(dá)到適應(yīng)每個(gè)患者的疾病特點(diǎn)和經(jīng)濟(jì)承受能力的需要。這就需要一個(gè)準(zhǔn)確的并且符合臨床要求的系統(tǒng)整合病人的診療過(guò)程，以達(dá)到適應(yīng)患者的衛(wèi)生資源消耗的要求。世界衛(wèi)生組織的國(guó)際疾病分類系統(tǒng)(WHOICD101)建立在第三代DRGs和第五代DRGs的基礎(chǔ)上，不僅應(yīng)用于老年醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，而且成為支出的評(píng)估系統(tǒng)。它包括330個(gè)基礎(chǔ)DRGs分組，每個(gè)基礎(chǔ)的DRGs分組包括三個(gè)嚴(yán)重性程度次級(jí)分組，附加兩個(gè)誤差型國(guó)際單病種分組共計(jì)992個(gè)DRGs分組。在美國(guó)應(yīng)用時(shí)，有幾個(gè)分組由于是適合非住院的患者而被刪除。它的優(yōu)點(diǎn)是可以做自身內(nèi)部修改，并有多種用途：決定病人直接護(hù)理的方案、統(tǒng)

5、計(jì)報(bào)告、補(bǔ)助資金的計(jì)算、決策的自動(dòng)支持、基準(zhǔn)的計(jì)算、臨床實(shí)驗(yàn)。國(guó)際化的單病種分組系統(tǒng)從2000年正式應(yīng)用于美國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用預(yù)付款制度，并在應(yīng)用中不斷地改進(jìn)和完善。（二）DRG支付體系存在的問(wèn)題如何為一個(gè)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)腄RG分組。一項(xiàng)研究指出，診斷的次序是造成錯(cuò)誤分組的主要原因。該研究發(fā)現(xiàn)，在主要出院診斷中存在35%的誤診率。如果依據(jù)醫(yī)院獲取補(bǔ)償最大化的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主要診斷和次要診斷分類的話，在實(shí)際中利用這種再分類方式作為補(bǔ)償?shù)哪繕?biāo)，那么醫(yī)院的病例組合費(fèi)用將上漲14%。一般來(lái)說(shuō)，病人的診斷常常存在不確定性。在診斷不確定性條件下，醫(yī)生會(huì)選擇某種DRG分類，并隨著適度的診斷再分類，在這種情況下會(huì)將病人歸到高

6、補(bǔ)償價(jià)格的DRG分組中。現(xiàn)行的分類表沒(méi)有考慮病人疾病的嚴(yán)重程度。由于DRG用來(lái)標(biāo)識(shí)特定病人服務(wù)的資源費(fèi)用，它并沒(méi)包含某些病人特征的影響(如疾病的嚴(yán)重程度)，這將導(dǎo)致對(duì)那些治療危重病人的醫(yī)院補(bǔ)償不足，造成醫(yī)院因此而不愿接受重癥病人。DRG體系仍處于發(fā)展中，許多問(wèn)題尚有待于解決。如是否存在診斷時(shí)，依據(jù)疾病編碼的支付費(fèi)用高低，將其就高而不就低的現(xiàn)象；如何對(duì)治療質(zhì)量和推諉病人進(jìn)行監(jiān)控；某些醫(yī)生專業(yè)的支付是否應(yīng)包括在DRG價(jià)格中；在擴(kuò)大支付基本單位過(guò)程中，DRG是否是一個(gè)過(guò)渡性步驟等。我國(guó)DRGs研究現(xiàn)狀近年來(lái)，國(guó)內(nèi)許多定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)始研究DRGs付費(fèi)方式，并在醫(yī)院改革方面嘗試應(yīng)用DRGs系統(tǒng)機(jī)制。北京、天

7、津、上海、四川等醫(yī)學(xué)院校和管理部門(mén)陸續(xù)開(kāi)展DRGs的研究。研究的方向主要有：黃惠英等人完成的“診斷相關(guān)分類法在北京地區(qū)醫(yī)院管理可行性研究”，天津醫(yī)院系統(tǒng)工程研究所馬駿等人的“病種DRGs新模式研究”，解放軍第43醫(yī)院張音等人“采取AID算法樹(shù)型模型的討論”。雖然尚限于范圍較小的實(shí)驗(yàn)研究，但已經(jīng)初步證明DRGs機(jī)制對(duì)促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，充分、合理地利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源具有一定的理論價(jià)值和實(shí)用價(jià)值。我國(guó)的供方支付方式，有三點(diǎn)已基本達(dá)成共識(shí)：必須改革單一的按服務(wù)付費(fèi)的支付方式；DRGs支付方式基礎(chǔ)工作投入大，操作難度大、管理費(fèi)用高，近期內(nèi)在我國(guó)難以實(shí)行，只能做一些初步的試驗(yàn)；支付方式作用的發(fā)揮是

8、一個(gè)系統(tǒng)工程，需要衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格改革、建立質(zhì)量保證體系等多項(xiàng)配套措施。DRGs對(duì)我國(guó)醫(yī)保支付方式的啟示（一）建立急性病人信息庫(kù)信息庫(kù)的病人應(yīng)來(lái)源于各級(jí)醫(yī)院，并包括以下的內(nèi)容：患者性別和年齡、體質(zhì)強(qiáng)弱程度、住院當(dāng)天的狀況、主要診斷、附加診斷(包括并發(fā)癥和合并癥)、診檢技術(shù)復(fù)雜程度、疾病輕重程度、病程分期分型、合并癥輕重程度、是否手術(shù)和手術(shù)大小、住院天數(shù)、住院費(fèi)用(包括主要的費(fèi)用項(xiàng)目和主要約費(fèi))、主要治療操作與技術(shù)強(qiáng)度、護(hù)理以及最終治療結(jié)果。然后，根據(jù)急性病人信息庫(kù)建并發(fā)癥和合并癥系統(tǒng)。在此系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合急性住院病人病情的嚴(yán)重程度，建立我國(guó)的急性住院病人臨床復(fù)雜程度系統(tǒng)。為了與國(guó)際醫(yī)療保險(xiǎn)體系接軌，可以直接應(yīng)用國(guó)際上的WHOICD101系統(tǒng)對(duì)疾病進(jìn)行分類標(biāo)準(zhǔn)。研制我國(guó)DRGs系統(tǒng)病種的選擇原則應(yīng)符合下列條件：同