糖尿病的講義

1、糖尿病鐘小宇一、糖尿病的概念糖尿?。╠iabetes）是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各種致病因子作用于機體導(dǎo)致胰島功能減退、胰島素抵抗等而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)，即“三多一少”癥狀，糖尿?。ㄑ牵┮坏┛刂撇缓脮l(fā)并發(fā)癥，導(dǎo)致腎、眼、足等部位的衰竭病變，且無法治愈。國外給它的別名叫"沉默的殺手"（Silent Killer），特別是"成人型糖尿病"。二、糖尿病的分類糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病、2型糖

2、尿病、妊娠糖尿病及其他特殊類型的糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例約為95%。 1型糖尿病1型糖尿病 (Type I diabetes)是一種自體免疫疾病(Autoimmune Disease)。自體免疫疾病是由于身體的免疫系統(tǒng)對自身作出攻擊而成的。糖尿病患者的免疫系統(tǒng)對自身分泌胰島素的胰臟細(xì)胞 (pancreatic beta cells)作出攻擊并殺死他們，結(jié)果胰臟并不能分泌足夠的胰島素。1型糖尿病多發(fā)生于青少年，因胰島素分泌缺乏，依賴外源性胰島素補充以維持生命。盡管此類糖尿病常見于兒童和青年患者，但是它可以感染任何年齡段的人群，并且此類糖尿病的患病率約占總糖尿病病例的10%。

3、2型糖尿病2型糖尿病是成人發(fā)病型糖尿病，多在3540歲之后發(fā)病，占糖尿病患者90%以上。病友體內(nèi)產(chǎn)生胰島素的能力并非完全喪失，有的患者體內(nèi)胰島素甚至產(chǎn)生過多，但胰島素的作用效果卻大打折扣，因此患者體內(nèi)的胰島素是一種相對缺乏。 妊娠糖尿病妊娠糖尿病是指婦女在懷孕期間患上的糖尿病。臨床數(shù)據(jù)顯示大約有23%的女性在懷孕期間會發(fā)生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自動消失。妊娠糖尿病更容易發(fā)生在肥胖和高齡產(chǎn)婦。有將近30%的妊娠糖尿病婦女以后可能發(fā)展為2型糖尿病。 繼發(fā)性糖尿病由于胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者應(yīng)結(jié)合病史分析考慮。病員有色素沉著，肝脾腫大，糖尿病和鐵代謝紊亂佐證，應(yīng)注意鑒別，但較少見。其他內(nèi)

4、分泌病均各有特征，鑒別時可結(jié)合病情分析一般無困難。應(yīng)激性高血糖或妊娠糖尿病應(yīng)予隨訪而鑒別。一般于應(yīng)激消失后2周可以恢復(fù)，或于分娩后隨訪中判明。 三、發(fā)病原因1型糖尿病因 1）自身免疫系統(tǒng)缺陷：因為在1型糖尿病患者的血液中可查出多種自身免疫抗體，如谷氨酸脫羧酶抗體（gad抗體）、胰島細(xì)胞抗體（ica抗體）等。這些異常的自身抗體可以損傷人體胰島分泌胰島素的b細(xì)胞，使之不能正常分泌胰島素。 2）遺傳因素：研究表明遺傳缺陷是1型糖尿病的發(fā)病基礎(chǔ)，這種遺傳缺陷表現(xiàn)在人第六對染色體的hla抗原異常上?？茖W(xué)家的研究提示：i型糖尿病有家族性發(fā)病的特點如果你父母患有糖尿病，那么與無此家族史的人相比，你更易患上此

5、病。 3）病毒感染可能是誘因：許多科學(xué)家懷疑病毒也能引起i型糖尿病。這是因為i型糖尿病患者發(fā)病之前的一段時間內(nèi)常常得過病毒感染，而且i型糖尿病的“流行”，往往出現(xiàn)在病毒流行之后。病毒，如引起流行性腮腺炎和風(fēng)疹的病毒，以及能引起脊髓灰質(zhì)炎的柯薩奇病毒家族，都可以在i型糖尿病中起作用。 4）其他因素：如牛奶、氧自由基、一些滅鼠藥等，這些因素是否可以引起糖尿病，科學(xué)家正在研究之中。 2型糖尿病因 1）遺傳因素：和1型糖尿病類似，2型糖尿病也有家族發(fā)病的特點。因此很可能與基因遺傳有關(guān)。這種遺傳特性2型糖尿病比1型糖尿病更為明顯。例如：雙胞胎中的一個患了1型糖尿病，另一個有40%的機會患上此?。坏绻?/p>

6、2型糖尿病，則另一個就有70%的機會患上2型糖尿病。 2）肥胖：2型糖尿病的一個重要因素可能就是肥胖癥。遺傳原因可引起肥胖，同樣也可引起2型糖尿病。身體中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部，他們比那些脂肪集中在臀部與大腿上的人更容易發(fā)生2型糖尿病。 3）年齡：年齡也是2型糖尿病的發(fā)病因素。有一半的2型糖尿患者多在55 歲以后發(fā)病。高齡患者容易出現(xiàn)糖尿病也與年紀(jì)大的人容易超重有關(guān)。 4）現(xiàn)代的生活方式：吃高熱量的食物和運動量的減少也能引起糖尿病，有人認(rèn)為這也是由于肥胖而引起的。肥胖癥和2型糖尿病一樣，在那些飲食和活動習(xí)慣均已“西化”的美籍亞裔和拉丁美商人中更為普遍。 妊娠型糖尿病病因 1）激素異常

7、：妊娠時胎盤會產(chǎn)生多種供胎兒發(fā)育生長的激素，這些激素對胎兒的健康成長非常重要，但卻可以阻斷母親體內(nèi)的胰島素作用，因此引發(fā)糖尿病。妊娠第24周到28周期是這些激素的高峰時期，也是妊娠型糖尿病的常發(fā)時間。 2）遺傳基礎(chǔ)：發(fā)生妊娠糖尿病的患者將來出現(xiàn)2型糖尿病的危險很大（但與1型糖尿病無關(guān)）。因此有人認(rèn)為引起妊娠糖尿病的基因與引起2型糖尿病的基因可能彼此相關(guān)。 3）肥胖癥：肥胖癥不僅容易引起2型糖尿病，同樣也可引起妊娠糖尿病。 其他 胰島細(xì)胞功能基因異常；胰島素受體基因異常。 四、臨床表現(xiàn)（一）基本癥狀 糖尿病基本癥狀為三多一少： 多食；由于大量尿糖丟失，如每日失糖500克以上，機體處于半饑餓狀態(tài)，

8、能量缺乏需要補充引起食欲亢進，食量增加。同時又因高血糖刺激胰島素分泌，因而病人易產(chǎn)生饑餓感，食欲亢進，老有吃不飽的感覺，甚至每天吃五六次飯，主食達11.5公斤，副食也比正常人明顯增多，還不能滿足食欲。 多飲：由于多尿，水分丟失過多，發(fā)生細(xì)胞內(nèi)脫水，刺激口渴中樞，出現(xiàn)煩渴多飲，飲水量和飲水次數(shù)都增多，以此補充水分。排尿越多，飲水也越多，形成正比關(guān)系。 多尿：尿量增多，每晝夜尿量達30005000毫升，最高可達10000毫升以上。排尿次數(shù)也增多，一二個小時就可能小便1次，有的病人甚至每晝夜可達30余次。糖尿病人血糖濃度增高，體內(nèi)不能被充分利用，特別是腎小球濾出而不能完全被腎小管重吸收，以致形成滲透

9、性利尿，出現(xiàn)多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。 消瘦：體重減少：由于胰島素不足，機體不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白質(zhì)分解加速來補充能量和熱量。其結(jié)果使體內(nèi)碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)被大量消耗，再加上水分的丟失，病人體重減輕、形體消瘦，嚴(yán)重者體重可下降數(shù)十斤，以致疲乏無力，精神不振。同樣，病程時間越長，血糖越高;病情越重，消瘦也就越明顯。 （二）早期癥狀 1.眼睛疲勞、視力下降；眼睛容易疲勞，視力急劇下降。當(dāng)感到眼睛很容易疲勞，看不清東西，站起來時眼前發(fā)黑，眼皮下垂，視界變窄，看東西模糊不清，眼睛突然從遠(yuǎn)視變?yōu)榻暬蛞郧皼]有的老花眼現(xiàn)象等，要立即進行眼科檢查。 2.手腳麻痹、發(fā)抖 糖尿

10、病人會有頑固性手腳麻痹、手腳發(fā)抖、手指活動不靈及陣痛感、劇烈的神經(jīng)炎性腳痛，下肢麻痹、腰痛，不想走路，夜間小腿抽筋、眼運動神經(jīng)麻痹，重視和兩眼不一樣清楚，還有自律神經(jīng)障礙等癥狀，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)就要去醫(yī)院檢查，不得拖延。 五、高危人群 1、空腹血糖異常（空腹血糖在100125 mg/dL之間）或葡萄糖耐量減低者（糖耐量餐后2小時血糖在140200 mg/dL之間）； 2、有糖尿病家族史者，也就是父母一方、兄弟姐妹或其他親屬有糖尿病病史的，這些人患糖尿病的幾率比一般沒有家族史的人要高出2倍以上； 3、體型肥胖者，尤其那些“大肚子細(xì)腿”的人，不僅易患糖尿病，而且常常同時合并高血壓、血脂異常； 4、已經(jīng)患有

11、高血壓、血脂異?；蛟绨l(fā)冠心病者； 5、以往懷孕時曾有過血糖升高或生育巨大兒（體重4公斤以上）的女性； 6、出生時體重低或嬰兒期體重比一般小孩輕的人； 7、年齡45歲者，糖尿病發(fā)病率隨著年齡而增長，自45歲后明顯上升，至60歲達高峰。 8、吸煙、體力活動少、生活壓力大和精神持續(xù)緊張者； 9、長期使用一些影響糖代謝藥物者，如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。 糖尿病高危人群至少每年2次查胰島功能（C肽釋放試驗），早診早治。 六、實驗室檢查1. 血糖 （GLU） 正常參考值：3.66.1mmol/L 臨床意義：生理性高血糖：常見于餐后12小時，攝入高糖食物或情緒緊張腎上腺素分泌增加時。病理性高血糖：內(nèi)分泌腺功能

12、障礙引起高血糖，顱內(nèi)壓增高，由于脫水引起的高血糖，麻醉，感染性疾病，毒血癥情況下可出現(xiàn)高血糖。生理性低血糖：可見于饑餓和劇烈運動。病理性低血糖：對抗胰島素激素分泌不足、嚴(yán)重肝病患者。 注意事項：取血后盡快離心分離出血清并檢測。 2. 糖化血紅蛋白A1c (HBA1c) 正常參考值：3.86.5% 臨床意義：糖化血紅蛋白反映測定前12個月平均血糖水平。尤其是型糖尿病，每月測定12次，以便更好的了解病情控制的程度。 中國2型糖尿病防治指南2007版推薦診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病、糖耐量受損、空腹血糖受損診斷標(biāo)準(zhǔn)（單位：mmol/l） 診斷條件靜脈（全血）毛細(xì)血管靜脈（血漿）糖尿病空腹 6.1 6.1 7.0

13、服糖后2h 10.011.111.1糖耐量受損空腹< 6.1< 6.1< 7.0服糖后2h 6.710.07.811.17.811.1空腹血糖受損 空腹5.6 6.15.6 6.16.1 7.0服糖后2h < 6.7< 7.8< 7.8七、疾病治療（一）原則總則長期堅持規(guī)范治療是最重要的，包括：控制飲食，堅持適量運動鍛煉，合理用藥。 當(dāng)前醫(yī)學(xué)專家則提倡高碳水化合物量，降低脂肪比例，控制蛋白質(zhì)攝入的飲食結(jié)構(gòu)，對改善血糖耐量有較好的效果。 （二）病情監(jiān)測每位病人都應(yīng)有自己的血糖自我監(jiān)測日記，并養(yǎng)成每天記錄的良好習(xí)慣，血糖自我監(jiān)測的日記內(nèi)容包括： 1、測血糖、尿糖

14、或HbAlc的日期、時間。 2、飯前還是飯后血糖或尿糖的結(jié)果。 3、注射胰島素或服口服降糖藥的時間和種類、劑量。 4、影響血糖的因素，如進食的食物種類及數(shù)量、運動量、生病情況等。 5、低血糖癥狀出現(xiàn)的時間與藥物、進食或運動的關(guān)系、癥狀的體驗等。 每次去醫(yī)院看病時應(yīng)帶好你的血糖監(jiān)測日記，交給醫(yī)生參考。 （三）運動降糖1糖尿病患者的運動，要注重采取低沖擊力的有氧運動。其中最簡單也最適合中老年患者的運動項目就是散步。以一位60公斤體重的人來說，散步1小時便可以消耗掉熱量200千卡。散步時，還可搭配其他類型運動，以增添情趣和效果。除散步之外，還可以利用許多機會開展運動。例如下樓時盡量步行，少乘電梯；外

15、出時不妨提前一兩站下車步行；看電視時，也可一面看一面甩手，既享樂又可健身。其他較適合的溫和運動還有太極拳、柔軟體操、氣功等。 2糖尿病患者應(yīng)避免在太熱和太冷的天氣運動，要養(yǎng)成每天睡前及運動后檢查雙腳的習(xí)慣，看看足下有無受傷、破皮或長水泡。外出運動應(yīng)攜帶識別卡，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)增殖性視網(wǎng)膜病變、腎病變、神經(jīng)病變、缺血性心臟病、嚴(yán)重高血壓時，更應(yīng)避免慢跑、球類、跳躍、有氧舞蹈等高沖擊力的劇烈運動，以免病情惡化。3糖尿病患者運動前，必須要有充分準(zhǔn)備，隨身攜帶飲料、食品，以備不時之需；運動時要注意低血糖的防范及足部的保護。為了避免低血糖，糖尿病患者盡量不要在空腹或餐前運動，一般在餐后12小時運動較佳；

16、使用胰島素治療者，宜避免在胰島素作用巔峰時段運動；運動前后及運動期間不要喝酒，否則有可能導(dǎo)致低血糖；一旦運動期間出現(xiàn)低血糖現(xiàn)象，就應(yīng)立即停止運動，補充糖分或食物。對胰島素依賴型糖尿病患者，當(dāng)血糖超過250毫克/分升時，運動后血糖反而有增高的可能，因此要注意節(jié)制運動。 此外，糖尿病患者在運動時切勿單獨運動，最好結(jié)伴一起運動，以便應(yīng)付可能發(fā)生的低血糖等緊急情況。 八、飲食注意（一）注意原則1、避免肥胖，維持理想且合適的體重。 2、定時定量，每餐飲食按照計劃份量進食，不可任意增減。 3、少吃油煎、炸、油酥及豬皮、雞皮、鴨皮等含油脂高的食物。 4、烹調(diào)多采用清蒸、水煮、涼拌、涮、烤、燒、燉、鹵等方式。

17、不可太咸，食鹽攝入量6克以下為宜 5、飲食不可太咸，少吃膽固醇含量高的食物，例如腰花、肝、腎等動物內(nèi)臟類食物。 6、烹調(diào)宜用植物性油脂。 7、配合長期性且適當(dāng)?shù)倪\動、藥物、飲食的控制。 8、經(jīng)常選用含纖維質(zhì)高的食物，如未加工的蔬果等。 9、含淀粉質(zhì)高的食物及中西式點心均應(yīng)按計劃的份量食用，不可隨意吃，以免過量吸取。 10、少吃精制糖類的食物，如煉乳、蜜餞。 （二）降糖食物 1.苦瓜苦瓜味極苦，性寒，有清熱解暑、清肝明目、解毒的功能。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，苦瓜含苦瓜甙、5羥色胺、谷氨酸、丙氨酸及維生素B1等成分。苦瓜的粗提取物有類似胰島素的作用，能降低血糖，對糖尿病有良好的防治作用。 2.洋蔥味甘、

18、辛，性微溫，與蔥、蒜性味相近，具有健胃、增進食欲、行氣寬中的功效，與大蒜一起食用有降糖效果。經(jīng)常食用洋蔥，既可充饑，又能降糖治病。 3.麥麩味甘，性平、偏涼，除充饑、補充營養(yǎng)外，尚可養(yǎng)心安神。麩小麥可益氣、除熱、止汗；麥麩調(diào)中、清熱、止虛汗，可根據(jù)病情所需而選用。用麥麩、面粉按6：4的比例，拌和雞蛋，做成糕餅，可作為糖尿病病人正餐或加餐食品。 4.魔芋魔芋是一種低熱能、高纖維素食物。因其分子量大，粘性高，在腸道內(nèi)排泄緩慢，能延緩葡萄糖的吸收，有效降低餐后血糖升高。魔芋中所含的葡萄甘露聚糖對降低糖尿病患者的血糖有較好的效果。又因為它吸水性強，含熱能低，既能增加飽腹感，減輕饑餓感，又能減輕體重，所

19、以是糖尿病患者的理想食品。 5.豬胰性平，焙干研成粉末，長期服用對降血糖和維持血糖穩(wěn)定有明顯療效。 6.南瓜 味甘，性溫，有補中益氣、消炎止痛的功能?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，南瓜能促進胰島素的分泌。 7.紫菜紫菜含有豐富的紫菜多糖、蛋白質(zhì)、脂肪、胡蘿卜素、維生素等，其中的紫菜多糖能顯著降低空腹血糖。糖尿病患者可于飯前食用紫菜，以降低血糖。 8.黑木耳含木耳多糖、維生素、蛋白質(zhì)、胡蘿卜素和鉀、鈉、鈣、鐵等礦物質(zhì)，其中木耳多糖有降糖效果，動物實驗表明，木耳多糖可以降低糖尿病小鼠的血糖。黑木耳可炒菜或燉湯，也可作配料。 除了上述食物之外，還有很多食物有降血糖的作用。比如：胡蘿卜、大蒜、山藥等都對降血糖有很大作

20、用。 9.西葫蘆 促進人體內(nèi)的胰島素分泌。 10.豆芽 控制餐后血糖上升。 11.桑葉茶：降血糖，預(yù)防糖尿病。桑葉除了能保護胰腺，促進胰島素的正常分泌，還能改善高血壓，減少膽固醇和甘油三酯。桑葉茶最好在飯前飲用，能抑制飯后血糖升高。 （三）糖尿病和水果完全戒避水果是不適宜的，因為水果中含有大量的維生素、纖維素和礦物質(zhì)，這些對糖尿病人是有益的。水果中含的糖分有葡萄糖、果糖和蔗糖，其中果糖在代謝時不需要胰島素參加，所以，糖尿病人在血糖已獲控制后并非一概排斥水果。 每百克食品含糖量在10克以下的有青梅、西瓜、甜瓜、椰子乳、橙、檸檬、葡萄、桃、李、杏、枇 杷、菠蘿、草莓、甘蔗、椰子、櫻桃、橄欖等，糖尿

21、病人 可以選用。含糖量在11-20克的水果有香蕉、石榴、柚、橘、蘋果、梨、荔枝、芒果 等，就得小心選用;超過20克的有棗、紅果，特別是干棗、蜜棗、柿餅、葡萄干、杏干、桂圓等，其含糖量甚高，則禁忌食用。 (1)吃水果的前提：在血糖控制穩(wěn)定(即空腹小于8毫摩爾，餐后小于10毫摩爾)后，才能適當(dāng)吃些水果。 (2)吃水果的時間：要選在兩餐之間空腹時吃，如上午10點10點半，下午4點左右，晚上9點10點。 (3)吃水果的數(shù)量：數(shù)量不可過多，或計入總熱量(一般而言100200克水果相當(dāng)于25克糧食)。 (4)吃水果的品種：應(yīng)選擇水分高、糖分低的水果(如：草莓、獼猴桃、梨、西瓜、柚子、橙子、蘋果等)。九、糖尿病并發(fā)疾病 1. 心血管病變 2. 腎臟病變 3. 神經(jīng)病變 4. 視網(wǎng)膜病變 5. 足潰瘍：俗稱“糖尿病足”，主要由下肢神經(jīng)病變和血管病變加以局部受壓甚而損傷所致。與其他慢性并發(fā)癥一樣預(yù)防重于治療。患者要注意保護雙足，每日以40左右溫水洗腳，用軟毛巾吸干趾縫間水份，防止發(fā)生嵌甲。襪子要軟而無破損或補釘，鞋子要寬松，穿鞋前要檢查鞋內(nèi)有無尖硬的異物等。