糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究

1、糖尿病的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究胡善聯(lián) 復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教研室 陳慧云 英國葛蘭素制藥有限公司上海辦事處 陳興寶12型糖尿病是成人和肥胖兒童中最常見的一種糖尿病，占了糖尿病患者的90%(1)。隨著城市化、生活條件改善和人口的老齡化，糖尿病的患病率在不斷地增加。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會和世界衛(wèi)生組織（WHO）的估計，全球現(xiàn)有1.94億人口患有糖尿病，并預(yù)測到2025年病例數(shù)將超過3.33億人口(2,3)。2000年時，全世界有5個國家的糖尿病病人數(shù)最多。它們是印度（3270萬），中國（2260萬），美國（1530萬），巴基斯坦（880萬）和日本（710萬）。2005年全球死亡的5800萬人中，糖

2、尿病占2%，占全球疾病負(fù)擔(dān)（傷殘調(diào)整壽命年，DALY）的1%(1)。 糖尿病藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的內(nèi)容是相當(dāng)廣泛的，它包括糖尿病的疾病成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，糖尿病藥物的經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，糖尿病的臨床指南研究和衛(wèi)生保健的決策，以及糖尿病的經(jīng)濟(jì)政策研究等。 一、 糖尿病的成本研究2型糖尿病主要引起機(jī)體對胰島素敏感性逐漸降低，最終導(dǎo)致胰島素抵抗，胰腺喪失胰島素分泌功能，這是一種進(jìn)行性和退行性疾病，可引起多種并發(fā)癥?；加刑悄虿〉娜巳阂葻o糖尿病的人群發(fā)生心血管疾病的機(jī)率高出2-4倍。糖尿病的并發(fā)癥，如失明、腎功能衰竭和心臟病會造成衛(wèi)生服務(wù)的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)國際糖尿病聯(lián)合會的估計會占到各國國家衛(wèi)生預(yù)算5%-10%。糖尿

3、病造成的疾病負(fù)擔(dān)應(yīng)該包括糖尿病患者的門診費(fèi)用和糖尿病并發(fā)癥患者的住院費(fèi)用，因病喪失的勞動生產(chǎn)能力和因病早死的生命價值。此外，糖尿病還有難以估計的無形成本（如疼痛、焦慮、視力影響、行動不便），導(dǎo)致生活質(zhì)量的損失，影響著患者及其家庭的生活。 常用的糖尿病成本研究是回顧該病在醫(yī)療保健中所花費(fèi)的總費(fèi)用。傳統(tǒng)的糖尿病成本研究包括三種成本：（1）直接成本，包括醫(yī)療服務(wù)中的費(fèi)用（直接醫(yī)療費(fèi)用）和個人及其家庭因病花費(fèi)的費(fèi)用（直接非醫(yī)療成本）。后者包括因2型糖尿病及其并發(fā)癥額外增加的交通費(fèi)用和營養(yǎng)保健品費(fèi)用，包括特殊飲食、健康教育等。（2）間接成本，包括因2型糖尿病及并發(fā)癥而引起的本人及家屬誤工造成的生產(chǎn)力和工

4、作的損失；（3）無形成本，如上所述一般不能直接測量。所以，糖尿病的成本計算一般包括直接醫(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用三類。直接醫(yī)療費(fèi)用包括門診和住院的醫(yī)療費(fèi)用。門診醫(yī)療費(fèi)用又包括掛號診療費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗費(fèi)、藥費(fèi)等；住院的醫(yī)療費(fèi)用包括住院床日費(fèi)、治療費(fèi)、檢驗費(fèi)、藥費(fèi)、輸血費(fèi)、手術(shù)材料費(fèi)等。住院的醫(yī)療費(fèi)用在國內(nèi)可根據(jù)病史ICD-9或ICD-10分類編碼，國外主要根據(jù)按疾病診斷分類（DRG），從醫(yī)院的數(shù)據(jù)庫中獲得（表）。還需包括并發(fā)癥治療的急診費(fèi)用，血透費(fèi)用，胰島素和其他口服降糖藥物的費(fèi)用，以及其他消耗性物品（如血糖測定試紙、針頭和針筒等）的費(fèi)用。在進(jìn)行疾病成本計算時單純考慮急性并發(fā)癥是不夠的，

5、要想到各種可能的慢性并發(fā)癥。不僅要考慮到治療糖尿病的直接醫(yī)療成本還要考慮到預(yù)防和治療各種慢性并發(fā)癥的費(fèi)用。并發(fā)癥可以涉及6大器官系統(tǒng)，包括心血管、神經(jīng)、骨、眼、腎臟、外周神經(jīng)。常見的血管并發(fā)癥有小血管并發(fā)癥最終導(dǎo)致截肢、腎透析、失明、足潰瘍、腎衰、光凝治療、外周神經(jīng)病變；大血管并發(fā)癥可造成冠狀動脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)、急性心肌梗塞、慢性心力衰竭、腦卒中、心絞痛、短暫性腦缺血發(fā)作等。糖尿病患者往往同時伴發(fā)多種并發(fā)癥。50%的糖尿病患者的死亡原因可能是由于影響到大血管導(dǎo)致急性心肌梗塞、腦卒中。有25%死因是與影響小血管有關(guān)，如引起足部潰瘍或周圍血管疾病，導(dǎo)致終身截肢。17% - 30%患者發(fā)

6、生糖尿病性腎病需要透析。有5%病人發(fā)生視網(wǎng)膜病變而造成失明。由于住院和長期用藥，因此治療的成本是很高的。表。糖尿病醫(yī)療費(fèi)用計算中相關(guān)并發(fā)癥的ICD-9或DRG分類編碼臨床分類ICD-9分類編碼DRG按疾病診斷分類編碼高血糖發(fā)作294-566丙酮酸中毒295神經(jīng)病變250.66-18-19腎病病變250.4(581.81-583.81)304-305-315-316-317-320-321-322-331-332-556568-569眼科疾病250.5(362.01-362.02)36-37-39-42-45-46-47周圍血管疾病250.7(440.9-443.8-785.4)113-114-

7、124-130-131-209-225-269-270-285-292-796腦血管疾病250.7(430-437-438)5-14-15-16-17-532-533心血管疾病250.7(410-411-412-413-414-414.8106-107-112-120-121-122-123-124-125-127-132-133-134-140141-142-144-145-478-479-544-546-549-550-808 在估計糖尿病的疾病負(fù)擔(dān)前首先要有該病的流行病學(xué)資料。糖尿病的患病率可通過流行病學(xué)專題調(diào)查或全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查獲得，應(yīng)該是有一個區(qū)間的范圍。由于糖尿病的患病率在不斷地增

8、加，而且還有不少病人沒有就醫(yī)，糖尿病中還有1型和2型的區(qū)別，因此，疾病的成本常常是低估的。有了患病率數(shù)據(jù)后，接著就要測算每個患者的平均每年的門診和住院成本（費(fèi)用），調(diào)查證明糖尿病患者的降血脂、降壓藥和抗血小板的藥物使用量也比一般的病人要高。資料的取得可從專題調(diào)查或根據(jù)CODE-2 研究。 疾病的成本測算一般有兩種方法。一種是自上而下的方法（top-down），在缺少衛(wèi)生服務(wù)利用和成本資料的地區(qū)或國家可采用此方法，從國家衛(wèi)生預(yù)算或總費(fèi)用中分析。另一種方法是自下而上的方法（Bottom-up），在有較完整的衛(wèi)生服務(wù)利用和成本資料的地區(qū)或國家可采用這種方法。（一）國外糖尿病的成本研究 1998年在歐

9、洲8個國家（包括法國、西班牙、意大利、英國、荷蘭、德國、比利時、瑞典）進(jìn)行了一次2型糖尿病的成本研究（cost of diabetes in Europe, 簡稱CODE-2研究）。其目的是評價歐洲糖尿病的社會經(jīng)濟(jì)成本。糖尿病的成本測量采用的是上述的“自下而上”的方法，包括計算糖尿病的直接醫(yī)療成本，直接非醫(yī)療成本和間接成本。方法是先由糖尿病學(xué)、流行病學(xué)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組成專家組（expert panels）。采用直接調(diào)查病人或間接通過醫(yī)生來調(diào)查病人二種方法。CODE-2的調(diào)查，一方面在五個國家中直接調(diào)查了4500名病人。另一方面通過500名通科醫(yī)生和70名專科醫(yī)生調(diào)查了7000名患者，調(diào)查的結(jié)

10、論是非常有價值的。結(jié)果證明8個國家總的糖尿病直接醫(yī)療成本高達(dá)290億歐元（299億美元）。平均每例2型糖尿病的年人均直接醫(yī)療成本為2834歐元，比非糖尿病人群高出163%(3) 。伴有并發(fā)癥的糖尿病患者的醫(yī)療費(fèi)用要比沒有并發(fā)癥患者的醫(yī)療費(fèi)用高出3.5倍。住院費(fèi)用占總醫(yī)療費(fèi)用的30-65%，而降糖藥的治療費(fèi)用只占總費(fèi)用2-7%，這與中國的情況有較大的差異。CODE-2的研究還證明目前的糖尿病的臨床治療不太滿意，只有28%的患者能有效地控制血糖。美國在1969-1987年間共有7次報道了糖尿病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。1988年美國糖尿病學(xué)會報道總的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為204億美元，其中53%為間接成本，47%為直接成本

11、。在1987年時美國只報告2.8%人口患有糖尿病，可是到了1992年時患病率已上升到5.8%。約有2.2%的全國衛(wèi)生總費(fèi)用化在糖尿病防治上(4)，在低收入的家庭中糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用要占到家庭支出的9%(5)，可見它對健康和經(jīng)濟(jì)的影響是很大的。1992年時美國糖尿病患者的直接醫(yī)療費(fèi)用總額又上升為900億美元(4)。人均年糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用超過1.1萬美元，而非糖尿病患者年人均醫(yī)療費(fèi)僅為2600美元，要高出4.2倍。1997年糖尿病的總費(fèi)用上升到990億美元，其中直接費(fèi)用440億（44%），間接費(fèi)用540多億（56%）。2000年P(guān)hRMA報道美國12種主要疾病的流行，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及研發(fā)藥品的數(shù)量。糖尿病

12、在美國的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)中處于第三位，約為982億。表2。美國主要疾病的流行，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及研發(fā)藥品數(shù)量疾病患病人數(shù)(萬)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)(億)研制藥品數(shù)腫瘤8001070354老年癡呆癥400100024糖尿病157098226冠心節(jié)炎430054628憂郁癥176053017腦卒中40043319高血壓500031710精神分裂癥15023012心力衰竭49020217骨質(zhì)疏松癥100013819哮喘14006217(PhRMA 2000) 西班牙的Oliva等人報告(6)糖尿病患者的每年費(fèi)用為1290-1476歐元，全國糖尿病的直接醫(yī)療費(fèi)用為24 - 26.7億?；颊哔M(fèi)用的構(gòu)成

13、如下：住院費(fèi)35% - 39%，胰島素及其他降糖藥費(fèi)用占12%-13%，其他藥物的費(fèi)用31% - 36%，門診費(fèi)用8% - 10%，內(nèi)分泌?？萍巴肝鲑M(fèi)用為5% -6%，消耗性物品的費(fèi)用占3%-4。住院病人的情況見表3。該項研究的特點是考慮到除降糖藥以外的其他藥品的費(fèi)用，因為糖尿病患者的特點是使用多種藥品?？傊?，藥品及其他消耗性物品要占到糖尿病患者總治療費(fèi)用的一半左右。而根據(jù)文獻(xiàn)報道糖尿病的間接費(fèi)用大致在3050的范圍內(nèi)。 表3。西班牙糖尿病住院病人情況的構(gòu)成(6)住院構(gòu)成（）住院天數(shù)（）估計成本（）急性并發(fā)癥6.8 5.4 4.7慢性并發(fā)癥小血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 38.1 8.1 30.0

14、36.9 4.9 32.0 37.4 5.2 32.2其他住院 55.2 57.7 57.8Davey在澳大利亞開展了型糖尿病的成本研究（Diabcost study）。同時收集有關(guān)生存質(zhì)量（用EQ-5D量表測定），衛(wèi)生服務(wù)利用和間接費(fèi)用。該項研究是一次橫斷面的調(diào)查。對全國糖尿病數(shù)據(jù)庫中的25,000名患者進(jìn)行函調(diào)，回收表格10,652人（42.6%），由患者自我填寫三個月前的情況。成本數(shù)據(jù)來自于政府補(bǔ)償，醫(yī)院成本資料，藥價清單及政府養(yǎng)老金等多種資料。結(jié)果是型糖尿病患者每年的成本是7565澳元。包括直接成本5325澳元(其中醫(yī)療費(fèi)用4261澳元，非醫(yī)療成本1064澳元)，自我報告的間接成本為9

15、4澳元（包括損失工資32澳元，損失陪護(hù)者工資62澳元）及2146澳元陪護(hù)成本。在澳大利亞總的型糖尿病成本預(yù)計在32億澳元左右。不僅對糖尿病患者個人及其陪護(hù)者帶來了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對澳大利亞全國的衛(wèi)生總費(fèi)用也有顯著的影響。（二）國內(nèi)糖尿病的成本研究 2002年國內(nèi)由復(fù)旦大學(xué)、葛蘭素制藥公司和益世（ISIS）咨詢公司聯(lián)合在全國11個省會城市（北京、上海、廣州、成都、武漢、沈陽、西安、濟(jì)南、重慶、南京、杭州）對2型糖尿病及其并發(fā)癥的成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了調(diào)查研究，（Cost of Diabetes in China, 簡稱CODIC2），為制定優(yōu)先的疾病干預(yù)措施提供參考依據(jù)（16、17）。研究的方法與COD

16、E2相同，也是一種自下而上的方法。根據(jù)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)直接隨訪調(diào)查815例有并發(fā)癥的2型糖尿病病人（門診458例，住院357例）。同時隨訪調(diào)查296例無并發(fā)癥的2型糖尿病病人（門診200例，住院96例）的治療費(fèi)用。此外，還通過200名內(nèi)分泌專家參與對4225例糖尿病患者進(jìn)行前瞻性的日記式記錄調(diào)查，將兩種方法結(jié)合起來。糖尿病的成本構(gòu)成包括直接醫(yī)療成本，直接非醫(yī)療成本和患者年間接成本，以及對個人人均和家庭的收入影響。根據(jù)糖尿病患者的并發(fā)癥。將病人分成個亞組。即沒有并發(fā)癥、僅有大血管并發(fā)癥、僅有小血管并發(fā)癥和同時伴有大血管和小血管并發(fā)癥的四組患者。研究結(jié)果表明總的醫(yī)療成本為每年233.8億人民幣（相當(dāng)

17、于28.3億美元），直接醫(yī)療成本187.5億人民幣（80.2%），直接非醫(yī)療成本22.8億（9.8%），間接成本23.5億人民幣（10%）。占全國衛(wèi)生總費(fèi)用的3.94%。中國城市的糖尿病患病率為4.8，但僅30患者被診斷，其中又只有40患者被治療（8、9）。46.7%糖尿病患者沒有并發(fā)癥，53.3%患者至少有一種或一種以上的并發(fā)癥。13.3%病人僅有大血管并發(fā)癥，22.3%僅有小血管并發(fā)癥，17.7%患者同時伴有大血管和小血管的并發(fā)癥。有并發(fā)癥者的每年醫(yī)療費(fèi)用要高出無并發(fā)癥患者3.71倍（表4）。同時伴有大血管和小血管并發(fā)癥的患者的年醫(yī)療費(fèi)用要高出無并發(fā)癥者10.35倍。由此說明，有并發(fā)癥者對

18、個人及家庭造成更大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。糖尿病的并發(fā)癥的治療費(fèi)用要占到總醫(yī)療費(fèi)用的80%。因此，減少并發(fā)癥是減少型糖尿病總的治療費(fèi)用的關(guān)鍵（17）。隨訪病例調(diào)查其門診和住院醫(yī)療服務(wù)利用率，和利用醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)與利用的費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用按下列公式進(jìn)行計算(16)：1. 年人均直接醫(yī)療費(fèi)用=次均門診醫(yī)療費(fèi)用×月人均就診次數(shù)×12（月） + 次均住院醫(yī)療費(fèi)用×年人均住院次數(shù)2. 年人均直接非醫(yī)療費(fèi)用=年人均營養(yǎng)保健品費(fèi)用+年人均交通費(fèi)用3. 年人均間接費(fèi)用=（患者人均誤工天數(shù)+家屬人均因護(hù)理患者而誤工天數(shù)）×當(dāng)年日均國內(nèi)生產(chǎn)總值+雇傭保姆費(fèi)用4. 城市直接醫(yī)療成本=城市人口

19、數(shù)×該城市糖尿病患病率×95%×40%*×30%*×（有并發(fā)癥2型糖尿病的年人均直接醫(yī)療費(fèi)用×有并發(fā)癥2型糖尿患者占所有2型糖尿病患者的百分比+無并發(fā)癥2型糖尿病的年人均直接醫(yī)療費(fèi)用×無并發(fā)癥2型糖尿患者占所有2型糖尿病患者的百分比）*在中國95%糖尿病患者為2型糖尿病。目前只有30%的糖尿病患者得到診斷，被診斷的患者中只有40%接受治療（即診斷并接受治療的患者占12%）。(16)表4。 中國城市糖尿病患者大血管與小血管并發(fā)癥的發(fā)生率大血管并發(fā)癥小血管并發(fā)癥病種發(fā)生率（%）病種發(fā)生率（%）冠狀動脈搭橋術(shù) 0.2截肢0.3經(jīng)皮

20、冠狀動脈成形術(shù) 0.5腎透析0.4急性心肌梗塞 2.3失明1.5慢性心力竭 2.4足部潰瘍3.0腦卒中 6.5腎功能衰竭7.0心絞痛 12.0光凝治療20.2短暫性腦缺血發(fā)作 14.8外周神經(jīng)病變21.2圖1。 大城市2型糖尿病病人的微血管并發(fā)癥的發(fā)生率圖2。 大城市2型糖尿病病人的大血管并發(fā)癥的發(fā)生率表5為2003年國內(nèi)2型糖尿病及其并發(fā)癥的次均門診、住院費(fèi)用及其95%可信限范圍。表5。 2型糖尿病及其并發(fā)癥的次均門診、住院費(fèi)用 (單位:元)無并發(fā)癥有并發(fā)癥次均門診費(fèi)用260.7（224.8296.7）580.5（439.9721.2）次均住院費(fèi)用4923.5（3769.46077.7）16

21、538.4(13969.8-19106.9）* 括號內(nèi)數(shù)字為費(fèi)用的95%可信限范圍。二、糖尿病并發(fā)癥的成本研究。（一）國外糖尿病并發(fā)癥的成本研究。 歐洲的“CODE2”研究對每名2型糖尿病病人每年治療的直接醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了評估。對于早期診斷的病人（沒有并發(fā)癥者）年醫(yī)療費(fèi)用為1542歐元，對于患有小血管病變并發(fā)癥的患者，年醫(yī)療費(fèi)用為2665歐元，患有大血管病變并發(fā)癥的患者，年費(fèi)用是3122歐元。同時患有兩種血管病變并發(fā)癥患者，年醫(yī)療費(fèi)用更高達(dá)5403歐元，醫(yī)療費(fèi)用隨著并發(fā)癥的增加和嚴(yán)重程度可成倍增加。 1999年Ramsey在65歲以上人群組中對各種糖尿病并發(fā)癥的超額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了比較（表6）。如

22、以非糖尿病組無并發(fā)癥者的平均治療費(fèi)用為1.0，在非糖尿病患者伴有各種并發(fā)癥者中，以眼疾為例要高出1.44倍。而在糖尿病組患者中伴有眼疾者則要高出2.46倍。在不同并發(fā)癥患者中其超額的醫(yī)療費(fèi)用普遍要高出一倍或以上。表6。各種糖尿病并發(fā)癥超額醫(yī)療費(fèi)用比較（65歲以上組）并發(fā)癥糖尿病組非糖尿病組平均成本MI4.103.903378腦卒中3.512.813394ESRD4.323.233442足部潰瘍4.001.883537眼疾2.461.443490高血壓2.561.653067*以非糖尿病組無并發(fā)癥者的治療費(fèi)用為1 （二）國內(nèi)糖尿病并發(fā)癥的成本研究。（16、17）1并發(fā)癥對患者醫(yī)療服務(wù)利用率及醫(yī)療

23、費(fèi)用的影響國內(nèi)的研究也有類似情況，而且更為詳盡。有并發(fā)癥者不僅門診醫(yī)療服務(wù)利用率（66.99%）高于無并發(fā)癥患者（60.14%），而且年人均就診次數(shù)（13.92次）也明顯高于無并發(fā)癥者（10.78次），兩者相差為1.29倍。住院醫(yī)療服務(wù)的利用率則差異更大，有并發(fā)癥者的年住院服務(wù)利用率（39.02%）是無并發(fā)癥者（7.77%）的5倍。有并發(fā)癥者的年人均住院次數(shù)（0.52次）是無并發(fā)癥者（0.19次）的2.74倍。凡是有并發(fā)癥的患者無論是門診或住院醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用均高。每例無并發(fā)癥的2型糖尿病患者的次均門診、住院費(fèi)用分別為260.7元和4923.5元。而有并發(fā)癥的2型糖尿病患者的次均門診、住院費(fèi)用分別

24、為580.5元和16538.4元，總的要高出3.36倍（表5）。有并發(fā)癥患者的年均直接醫(yī)療總費(fèi)用13,833元，無并發(fā)癥患者為3,726元，相差3.71倍。有并發(fā)癥患者的年直接非醫(yī)療費(fèi)用1,544元，是無并發(fā)癥患者614元的2.51倍。有并發(fā)癥患者的年間接費(fèi)用1,765元，是無并發(fā)癥患者433元的4.08倍。再次說明預(yù)防并發(fā)癥的重要性。減少并發(fā)癥不僅能減少傷殘和延長壽命，而且大大減少了直接和間接的醫(yī)療費(fèi)用。2大、小血管并發(fā)癥對患者醫(yī)療服務(wù)利用率及醫(yī)療費(fèi)用的影響。分析三組病例的情況，第一組為同時伴有大、小血管并發(fā)癥組、第二組為僅有小血管并發(fā)癥組，第三組為僅有大血管并發(fā)癥組。三組的月均就診次數(shù)分別

25、為1.40次、1.26次和0.99次。上述三組對象的年人均住院次數(shù)為0.97次、0.44次和0.47次；三組的次均門診費(fèi)用分別為1,559.87元、535.67元和345.01元，分別是無并發(fā)癥組（260.72元）的5.98倍、2.05倍和1.32倍。三組的次均住院費(fèi)用也分別為12,829.72元、8,493.65元和23,803.06元，分別是無并發(fā)癥組（4,923.53元）的2.61倍、1.73倍和4.83倍（表7）。 表7：不同并發(fā)癥對2型糖尿病患者年總費(fèi)用的影響直接醫(yī)療費(fèi)用直接非醫(yī)療費(fèi)用間接費(fèi)用年總費(fèi)用僅大血管并發(fā)癥15373.871797.121665.9918836.98僅小血管并

26、發(fā)癥11842.051548.041711.5415101.63大、小血管并發(fā)癥38580.241959.523925.6644465.42無并發(fā)癥 3726.36 614.20 433.26 4773.83從表7可見、同時伴有大、小血管并發(fā)癥組、僅有小血管并發(fā)癥組和僅有大血管并發(fā)癥組的年直接醫(yī)療費(fèi)用分別是無并發(fā)癥組的10.35倍、3.18倍和4.13倍；年直接非醫(yī)療費(fèi)用分別是無并發(fā)癥組的3.19倍、2.52倍和2.93倍。年間接費(fèi)用分別是無并發(fā)癥組的9.06倍、3.95倍和3.85倍。年總費(fèi)用分別是無并發(fā)癥組的9.31倍、3.16倍和3.95倍。同時伴有大、小血管并發(fā)癥的患者的醫(yī)療總費(fèi)用最高

27、，僅有大血管并發(fā)癥者的醫(yī)療費(fèi)用其次，而僅有小血管并發(fā)癥者的醫(yī)療費(fèi)用最低。3不同系統(tǒng)并發(fā)癥對年直接醫(yī)療費(fèi)用的影響從表8可見，有腎病并發(fā)癥患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用是無并發(fā)癥患者的13.10倍，眼病并發(fā)癥6.51倍，心血管并發(fā)癥5.33倍，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥3.39倍。骨科2.93倍，外周神經(jīng)病變1.49倍。表8。不同系統(tǒng)并發(fā)癥對年直接醫(yī)療費(fèi)用的影響不同系統(tǒng)并發(fā)癥年人均直接醫(yī)療費(fèi)用(元)與無并發(fā)癥者相比增加%腎病系統(tǒng)488061310眼科24255 651心血管系統(tǒng)19849 533神經(jīng)系統(tǒng)12647 339骨科10902 293外周神經(jīng)系統(tǒng) 5566 149無并發(fā)癥者 37261004不同并發(fā)癥對患者年總

28、費(fèi)用的影響從表9可見，14種并發(fā)癥對患者年治療費(fèi)用的影響程度不同。腎透析病人的年直接醫(yī)療費(fèi)用、年直接非醫(yī)療費(fèi)用和間接費(fèi)用均高居首位。其次是經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)和冠狀動脈搭橋手術(shù)等心臟和眼部并發(fā)癥，外周神經(jīng)病變費(fèi)用最低。表9。 不同并發(fā)癥患者的年總費(fèi)用（單位：元）年直接醫(yī)療費(fèi)用年直接非醫(yī)療費(fèi)用間接費(fèi)用合計元%元%元%急性心肌梗死1752178.94237610.71229910.36 22196慢性心力衰竭1088775.58158411.00193413.42 14405心絞痛 857674.62170514.83121210.54 11493冠狀動脈搭橋術(shù)4107086.762138 4.52

29、4128 8.72 47336經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)4722591.332460 4.762024 3.91 51709卒中1840577.512047 8.62329213.86 23744短暫性腦缺血 972076.85152012.01140911.14 12649足部潰瘍1099873.19187012.45215814.36 15026截肢1401272.921595 8.30360918.78 19216失明3412592.461711 4.641070 2.90 36906光凝固術(shù)2539285.051985 6.652478 8.30 29855腎衰2074678.511581 5

30、.98409915.51 26426腎透析13755294.423438 2.364696 3.22145686外周神經(jīng)病變 556672.78122716.05 85511.18 7648進(jìn)一步分析14種并發(fā)癥病人的年總費(fèi)用支出，結(jié)果可見：腎透析病人最高145,686元，其次是經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)51,709元和冠狀動脈搭橋術(shù)47,336元，失明次之36,906元。它們分別是無并發(fā)癥病人直接醫(yī)療費(fèi)用的36.92倍，12.67倍，11.02倍，和9.16倍。最低的外周神經(jīng)病變也達(dá)到1.49倍。5中國各大城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的費(fèi)用比較。2型糖尿病的年人均直接醫(yī)療成本為9115.1元，如從2

31、型糖尿病及其并發(fā)癥的年人均直接醫(yī)療成本占各城市人口可支配收入的比例來看（表10），平均2型糖尿病的年直接醫(yī)療成本占人均年可支配收入比例，在上海為77.8%，而在西安高達(dá)177.9%，說明糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用給個人和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。前面已經(jīng)談到，根據(jù)各城市糖尿病患病率和人口數(shù)（全國城市人口數(shù)為3.76億）8，計算得出中國大城市治療2型糖尿病及其并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費(fèi)用187.5億元，合計總費(fèi)用為233.8億元，占衛(wèi)生總費(fèi)用的3.94%。其中治療2型糖尿病并發(fā)癥的年直接醫(yī)療費(fèi)用為151.7億元，占總治療費(fèi)用的80%。表10。2型糖尿病及其并發(fā)癥的年人均直接醫(yī)療成本占各城市人口可支配收入的比例城

32、市人年均可支配收入（元） (6)無并發(fā)癥2型糖尿病治療成本占人年均收入的比例(%)有并發(fā)癥2型糖尿病治療成本占人年均收入的比例(%)2型糖尿病治療成本占人年均收入的比例(%)上海11,718.0131.8118.177.8北京10,349.6936.0133.788.1廣州9,761.5738.2141.793.4杭州9,279.1640.2149.198.2南京6,800.2354.8203.4134.0濟(jì)南6,489.9757.4213.1140.4重慶6,275.9859.4220.4145.2成都5,894.2763.2234.7154.6武漢5,524.5467.5250.4165.

33、0沈陽5,357.7969.6258.2170.1西安5,124.2472.7270.0177.9全國糖尿病的直接醫(yī)療成本占80.2%，直接非醫(yī)療成本占9.8%，間接成本占10%。全國城市2型糖尿病患者的直接醫(yī)療成本在全國醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用中已占有相當(dāng)?shù)谋壤?。在全?1個省會城市中（表11），北京2型糖尿病及其并發(fā)癥的成本和疾病負(fù)擔(dān)最高，總成本超過8.5億元，其中直接醫(yī)療成本超過6.8億元，直接非醫(yī)療成本和間接成本均超過0.8億元。上海位居第二，總成本超過6.7億元，其中直接醫(yī)療成本超過5.3億元，直接非醫(yī)療成本和間接成本均超過0.6億元。杭州最低，總成本僅為0.5億元，其中直接醫(yī)療成本為0.4億

34、元，直接非醫(yī)療成本和間接成本均為0.05億元。表11。中國11個省會城市的2型糖尿病及其并發(fā)癥的成本城市人口數(shù)（百萬）(7)糖尿病患病率(8)（%）直接醫(yī)療成本（百萬元） 直接非醫(yī)療成本（百萬元） 間接成本（百萬元）總成本 （百萬元）北京10.56.24682.683.185.6851.3上海11.34.60538.865.667.6672.0廣州4.13.86162.619.820.4202.8成都3.35.16177.121.622.2220.9武漢7.44.80369.244.946.3460.4沈陽4.84.80240.229.230.1299.5南京2.83.2294.511.511

35、.8117.8濟(jì)南2.64.38118.614.414.9147.9西安3.84.80191.123.324.0238.4重慶8.43.70324.239.540.7404.4杭州1.82.3442.65.25.353.1全國城市合計37594.8018749.7228272352123384.5三、糖尿病防治的優(yōu)先重點。為了確定糖尿病在各類疾病中的優(yōu)先重點地位，我們利用第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報告11。根據(jù)多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，在全國共抽取95個縣（市、區(qū)），950個村（居委會），57023戶，193689人。對戶內(nèi)所有成員進(jìn)行詢問調(diào)查。調(diào)查前兩周內(nèi)就診情況和一年內(nèi)住院情況。門診費(fèi)

36、用是根據(jù)調(diào)查前兩周內(nèi)患病和就診率以及治療的費(fèi)用，換算成全年的費(fèi)用。住院費(fèi)用則是根據(jù)前一年的住院率以及治療的費(fèi)用。然后按系統(tǒng)和病種歸類分析。 在成本計算中以直接醫(yī)療費(fèi)用為替代指標(biāo)，包括門診費(fèi)用和住院費(fèi)用。由于全國調(diào)查中有48.9%的患者未就診，有29.6%的病人該住院而未住院。因此本文估計的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)顯然是偏低的。此外，由于家庭衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中疾病的發(fā)生頻度和費(fèi)用的支出都是由患者主訴，因此不免存在著一定的回顧性偏倚。表12列舉我國直接醫(yī)療費(fèi)用最大的前10位疾病，糖尿病排位第10位，2003年直接醫(yī)療費(fèi)用約為137.53億，比上述11個省會城市的調(diào)查的直接醫(yī)療成本187.5億元為低。表11。 前1

37、0位疾病的住院和門診總費(fèi)用的排序（2003年）病人數(shù)（萬）患病率（）合計醫(yī)療費(fèi)用（億）住院費(fèi)用（億）門診費(fèi)用（億）1其他心臟病 121955.9694.0284.6407.42急性上呼吸道感染23510.8558.951.8507.13損傷和中毒27012.4421.0244.5176.54冠心病106648.9415.0291.4123.65慢性呼吸道感染157172.0366.2210.8155.46高血壓病4122189.0321.965.4256.57腦血管病102046.8315.9155.2160.78. 膽結(jié)石癥和膽囊炎80637.0188.985.5103.49妊娠,分娩病及產(chǎn)

38、褥期并發(fā)癥120.5159.0151.09.010糖尿病100045.9137.549.787.8總計21811-5497.5188.83610.7如果按具體病種費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)來分析，在推算的2003年門診和住院總費(fèi)用5497億中占80%醫(yī)療總費(fèi)用的病種為以下20種：包括冠心病和其他心臟病、急慢性上呼吸道感染、損傷和中毒、高血壓病、腦血管病、膽結(jié)石癥和膽囊炎、妊娠,分娩病及產(chǎn)褥期并發(fā)癥、糖尿病、椎間盤疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、良性、原位及動態(tài)未定腫瘤、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、流行性感冒、消化性潰瘍、肺炎、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、腎炎和腎變病、闌尾疾病。占了全國總的門診和住院費(fèi)用的81.3%。事實上其中前10位的疾病累

39、計的醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)60%(表11)。其中糖尿病的門診和住院費(fèi)用占了總疾病醫(yī)療費(fèi)用的2.5%。四、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)是一種工具，可用來評價藥物以及醫(yī)療保健技術(shù)的價值。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價可以幫助決策者根據(jù)成本和效益來作出合理的決定，并可以幫助政策制定者將那些有效、安全且有附加價值的糖尿病藥物列入藥品報銷目錄。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)常用的評價的方法有以下幾種。（1） 最小成本分析：假設(shè)所用的藥物與對照藥物有的治療功效一樣，只需評價和量化成本，以最低成本的藥物為優(yōu)選的藥物。（2） 成本效果分析：根據(jù)不同治療的效果來比較成本。以成本效果比值最小的藥品作為優(yōu)選藥品。（3） 成本效用分析：根據(jù)不同治療的效用單位來比較

40、成本，通常用每質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的成本來比較。以最低的質(zhì)量調(diào)整生命年成本值作為優(yōu)選藥物。（4） 成本效益分析：將治療的效果轉(zhuǎn)換成貨幣值來比較治療的成本。成本效益比值越高越好。（一）糖尿病藥物的成本效果分析現(xiàn)舉國內(nèi)3種藥物用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的成本效果文獻(xiàn)為例（15）。黃莉莉等（2005）在口服降糖藥格列齊特80mg, 每日2次治療的基礎(chǔ)上，對同時伴有四肢末梢感覺異?；蛘系K及神經(jīng)電生理檢查證明有周圍神經(jīng)病變的糖尿病并發(fā)癥患者60例，分成3組各有20例，分別用前列地爾，甲鈷銨和鹽酸丁咯地爾治療1-2個療程（28-56天）。以顯效和有效患者占總患者的百分比為總有效率（%）。結(jié)果見表12

41、。 表12. 3種藥物治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的成本效果分析組別成本（元）（C）總有效率（%）(E)成本效果比(C/E)不良反應(yīng)率（%）前列地爾5290.59058.785甲鈷銨2713.09528.560鹽酸丁咯地爾3154.48537.1110 3組藥物的成本和成本效果比均有統(tǒng)計學(xué)的顯著差異。從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價結(jié)果來看，應(yīng)用甲鈷銨和鹽酸丁咯地爾要比前列地爾更經(jīng)濟(jì)，而甲鈷銨的經(jīng)濟(jì)性又優(yōu)于鹽酸丁咯地爾，因為成本效果比值最低，即提高1%的有效率只需要28.56元。（二）糖尿病藥物的增量成本效果分析Oh等人2000年報道了口服降糖藥曲格列酮的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價。與磺脲類和雙胍類降糖類藥物進(jìn)行增量成本效果的

42、分析。曲格列酮藥物的價格明顯要比磺脲類和雙胍類藥物貴，但治療患者的存活年數(shù)也要長一些。為證明是否“物有所值”可用增量分析的方法。治療成本曲格列酮要比磺脲類貴4114美元（C=C1-C2=7781-3667），存活年數(shù)增加了0.093年（(E=E1-E2=6.254-6.161）。因此，換算成增加1個存活年數(shù)的話需要44237美元（C/E=4114/0.093）。同理，曲格列酮與雙胍類相比的話，增加1個存活年數(shù)需要56521美元（ICER=C/E=(7781-3655) / (6.254-6.181)。 表13。曲格列酮治療糖尿病邊際成本效果分析曲格列酮磺脲類雙胍類治療成本($) 7781366

43、73655存活年數(shù) 6.2546.1616.181增量成本效果比值(ICER) -44,23756,521（三）糖尿病藥物的模型法分析。這里舉一個用同行評議的Markov模型方法來研究厄貝沙坦治療中國高血壓性2型糖尿病伴有微蛋白尿患者的成本效果分析。在一個1000名患者的假設(shè)隊列中預(yù)測終末期腎病、成本和期望壽命累計發(fā)病率。證實早期服用厄貝沙坦治療伴有微蛋白尿的2型糖尿病患者可減少終末期腎病累計發(fā)病率8%-22%，節(jié)省費(fèi)用30348元（相當(dāng)于3667美元），每個治療患者可延長0.638壽命年。即使晚期服用厄貝沙坦次于早期服用，但仍優(yōu)于對照，有一定的效果（20）。 對我國伴有糖尿病、高血壓和微蛋白

44、尿的患者采用標(biāo)準(zhǔn)的高血壓治療及標(biāo)準(zhǔn)的高血壓治療加上厄貝沙坦每日300毫克。三個比較的治療方案是：（1）糖尿病患者早期伴有微量蛋白尿時即服用厄貝沙坦；（2）患者伴有晚期腎病時服用厄貝沙坦；（3）標(biāo)準(zhǔn)的高血壓治療。特異的治療和死亡機(jī)率和成本從已發(fā)表的文獻(xiàn)報道和國內(nèi)已發(fā)表的資料中獲得（各種機(jī)率包括從微量白蛋白尿進(jìn)展到早期顯性腎病，再發(fā)展到晚期顯性腎病，DSC，終末期腎病，終末期腎病的腎移植機(jī)率，由透析轉(zhuǎn)成移植的機(jī)率、由移植轉(zhuǎn)為透析的機(jī)率、透析死亡的機(jī)率、腎移植的死亡機(jī)率、微白蛋白尿的死亡率、從早期顯性腎病，轉(zhuǎn)為晚期顯性腎病和DSC的死亡率、每年透析的成本等）、計算時間跨度為25年。未來的成本和期望壽

45、命計算時用3%的年貼現(xiàn)率。表14。 用Markov模型法比較三種治療方案的結(jié)果早期使用厄貝沙坦組晚期使用厄貝沙坦組對照組不同時期使用厄貝沙坦與對照組比較的成本差異9600-811-沒有發(fā)生終末期腎病的年數(shù)8.9028.7018.646終末期腎病的累計發(fā)病率（%）2.426.188.41每治療千人避免的終末期腎病病例數(shù)59.922.3需要腎移植治療的天數(shù)20.452.971.9預(yù)測的貼現(xiàn)期望壽命7.8227.7117.706每千人治療可挽救的生命年數(shù)1165-圖3 表示不同時間累計的成本曲線，由此可見，早期使用厄貝沙坦比對照組13年后可獲得盈虧平衡點。早期使用厄貝沙坦與晚期使用厄貝沙坦要到16年

46、后達(dá)到盈虧平衡點。圖3 使用厄貝沙坦治療不同時間的累計成本在比較標(biāo)準(zhǔn)高血壓治療與早期服用厄貝沙坦時，預(yù)測可減少累計終末期腎病 發(fā)病率從22%±8%（平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差), 節(jié)省人民幣18347元 (相當(dāng)于美金2217元), 以及每個治療患者可增加 0.80 生命年。晚期治療服用厄貝沙坦則可節(jié)省人民幣10982元 (相當(dāng)于美金1327元), 及每個治療患者可增加 0.02 生命年。然而，即使在某些腎病患者診斷較晚，晚期治療服用厄貝沙坦仍然比對照組好。在選擇10年的時間內(nèi)，根據(jù)Eastman 等的報道（18，19），早期厄貝沙坦治療比對照組的增量成本效果比值是1160/0.166

47、= 10000 美元/每獲得一個生命年。Oliver在2000年曾報告應(yīng)用衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)評價數(shù)據(jù)庫（HEED）對223篇有關(guān)糖尿病的干預(yù)措施的原著論文進(jìn)行分析（21），發(fā)現(xiàn)只有173篇是有關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價要求的，即兼有成本和結(jié)果的分析。如果進(jìn)一步按照符合美國和英國NICE的評價標(biāo)準(zhǔn)，只有56篇文獻(xiàn)是達(dá)到隨機(jī)對照臨床試驗和模型法研究的要求。僅管模型法比隨機(jī)對照臨床試驗有某些優(yōu)點（如可有較多的參照藥物對比、模擬長期效果的測定，研究費(fèi)用不高），但模型法研究的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源缺少內(nèi)部的一致性。由于模型法是建立在良好的隨機(jī)對照臨床試驗的基礎(chǔ)上。因此，用模型法來研究時，結(jié)論的解釋要特別小心。五、糖尿病的管理保健評價

48、。 有效地控制血糖，減少并發(fā)癥和死亡率，改善機(jī)體對胰島素的敏感性和保持或增強(qiáng)ß細(xì)胞功能是糖尿病的醫(yī)療保健管理的重要原則。澳大利亞將糖尿病作為國家衛(wèi)生的優(yōu)先重點疾病，隨著人口的老化，糖尿病的發(fā)病率正在不斷增加。開展多學(xué)科的系統(tǒng)保健，控制血糖能有效地減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少疾病的費(fèi)用開支。為了評價糖尿病系統(tǒng)保健活動的成本效果，Holton等報道了對97例患者進(jìn)行了前后對比的準(zhǔn)實驗研究（14）。干預(yù)前后比較平均每例患者增加了成本1153澳元。效果測量的中間指標(biāo)有糖化血紅蛋白（HbA1c）、血壓、甘油三脂、低密度脂蛋白和總膽固醇、體重，健康結(jié)果用SF-36量表測定生存質(zhì)量。結(jié)果證明多

49、學(xué)科的系統(tǒng)保?。╩ulti-disciplinary systematic care）短期內(nèi)的成本要比傳統(tǒng)保健高。系統(tǒng)保健的內(nèi)容包括病例登記、應(yīng)用澳大利亞的臨床管理指南、醫(yī)院轉(zhuǎn)診等。 在開展多學(xué)科系統(tǒng)保健管理的患者中，7項糖尿病的中間指標(biāo)測定的結(jié)果干預(yù)后與干預(yù)前相比均有改善。 圖3。 糖尿病系統(tǒng)管理的效果 英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）收集了5500名2型糖尿病患者5年（1997-1998年）的數(shù)據(jù)，患者分為兩組，一組為傳統(tǒng)治療（節(jié)食和鍛煉療法），另一組為強(qiáng)化治療（藥物治療）。治療目標(biāo)是控制血糖在<8.0mmol/L的水平。結(jié)果表明，傳統(tǒng)療法并不能很好地控制血糖。隨著平均血糖值的升高

50、，每千病人的微血管病變和心肌梗死發(fā)病率不斷升高。瑞典的Anderson報道了一項13年的糖尿病觀察數(shù)據(jù)（1972-1985年），發(fā)現(xiàn)病人的生存年份的減少和血糖控制不佳有關(guān)。隨著血糖水平的增加（從< 8.0mmol/L 到>9.0mmol/L），病人的生存年份減少，較早死亡的病人數(shù)增多，一般而言，血糖在>9.5mmol/L時，糖尿病患者比正常人要少活5-6年。六、討論我國糖尿病95%的病人屬于2型糖尿病。該病是近年來發(fā)病增長較快的一種慢性疾病。隨著人們生活水平的提高，不健康的飲食習(xí)慣等危險因素的增加，體力活動減少以及人口老齡化，使得我國糖尿病的患病人數(shù)不斷增加。糖尿病已成為影響

51、人民健康的主要社會公共問題，其患病率和患病人數(shù)呈持續(xù)性上升趨勢，而且發(fā)病年齡還有年輕化的趨向。預(yù)測到2005年中國的糖尿病病人將達(dá)到5000萬人。對糖尿病患者的計劃管理是基于對衛(wèi)生系統(tǒng)高額的衛(wèi)生費(fèi)用。因為大部分的直接和間接費(fèi)用與其并發(fā)癥有關(guān)，由于傷殘造成勞動力的喪失，失學(xué)和勞動生命年的損失而引起。在國外糖尿病的間接成本占了55%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過糖尿病的直接醫(yī)療成本。相反，在國內(nèi)糖尿病的間接成本只占了10%左右，而直接的醫(yī)療成本要占到80%，這可能與我國勞動力創(chuàng)造的人均國內(nèi)生產(chǎn)總值和工資水平較低有關(guān)。直接醫(yī)療成本（門診、住院、藥費(fèi)）與衛(wèi)生保健的體制、醫(yī)療質(zhì)量和防治策略有關(guān)。早期的藥物和飲食治療，健康教

52、育可以防止或延緩?fù)砥诓l(fā)癥的出現(xiàn)，維持生命質(zhì)量。從總體上減少糖尿病的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（21）。從目前的疾病別死亡率來看，盡管糖尿病目前還不是我國人群主要的致死原因，但它通過其嚴(yán)重危害人類身體健康及生命的并發(fā)癥，對人體的健康和對家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6。因此，必須采取措施降低糖尿病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。首先是預(yù)防糖尿病發(fā)生5，積極開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，其次是早發(fā)現(xiàn)、早治療、預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生。參考文獻(xiàn)1 World Health Organization: Preventing Chronic Diseases: A Vital Investment. 2005, pp.36-39.2 King H. e

53、t al: Global Burden of Diabetes, 1995-2025. Prevalence, numerical estimates and projections. Diabetes Care 1998, 21:1414-1431.3 World Health Organization: The Cost of diabetes. Fact Sheet No.236. Revised 2002.4 American Diabetes Association: Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the U.S. in 1997. Diabetes Care. Vol. 21. No.2.5 Songer TJ, et al: Health insurance and the financial impact of IDDM in families with a child with IDDM. Diabetes Care 1997，20(4):577-584.6 Oliva J, et al: Dire