狗失血性休克

1、設計性實驗：狗失血性休克治療措施探討Treatment of hemorrhagic shock in dog摘要：休克是機體在嚴重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，以至各重要生命器官和細胞功能代謝障礙及結構損害的全身性病理過程，本次試驗主要是探究休克一期是出現的表現以及最優(yōu)的解救方法，為臨床治療提供理論依據。1、 目的：通過復制失血性休克動物模型并觀察其表現。探討失血性休克的發(fā)病機理及不同治療手段對失血性休克的治療作用,對臨床急救休克病人提供幫助。2、 方法：取體重相當生理情況相似的成年狗3只，麻醉后行頸部手術，股三角手術，右腹部手術，通

2、過測量血流動力學參數、微循環(huán)參數及體溫等指標，比較不同治療手段對狗失血性休克的治療作用。3、 結論：失血性休克后，平均動脈壓下降，脈壓下降，心率加快，呼吸頻率加快，中心靜脈壓下降，肛溫降低，微循環(huán)血流速度減慢，管徑變小，開放的毛細血管數減少。經給擴容藥治療后，實驗對象的生理情況均得到一定程度的恢復，且給高晶高膠擴容藥的狗情況明顯好于其他兩只，而給右旋糖苷的狗的情況要比生理鹽水的情況好。4、 擴容藥高晶高膠液效果優(yōu)于低分子右旋糖苷，而低分子右旋糖苷優(yōu)于生理鹽水。關鍵詞：狗失血性休克 微循環(huán) 生理鹽水 右旋糖苷 高晶高膠液研究背景及研究目的：休克可以根據病因分為三類，低血容量性休克、血管源性休克、

3、心源性休克，各有各的特點，但他們的發(fā)生發(fā)展往往都要經過三個時期，微循環(huán)缺血期、微循環(huán)淤血期和微循環(huán)衰竭期，人們曾認為，休克是由于交感神經過度興奮轉為抑制而導致血管運動麻痹引起的，這種認識是以腎上腺素等縮血管藥物治療休克的理論依據。臨床實踐中發(fā)現，大量使用升壓藥往往使休克更加惡化。進一步認識到體液丟失和循環(huán)血容量降低與休克有密切關系，休克發(fā)病的主要環(huán)節(jié)是微循環(huán)障礙，低血壓只是病理過程的表現，治療上不應單純強調提升血壓，而更應該注意改善微循環(huán)。現在我們就采用生理鹽水（晶體類），右旋糖苷（膠體類），高晶高膠液等擴容藥改善微循環(huán)對失血性休克狗進行治療，比較其治療效果。實驗對象及材料：實驗對象：健康成年

4、生理情況相似的狗（3只）器械：大動物手術器械，BL410生物信號采集分析系統(tǒng)，壓力傳感器，微循環(huán)觀察裝置（顯微鏡，恒溫灌流盒，電視監(jiān)視器），靜脈輸液裝置，儲血瓶，動脈導管盒靜脈導管，溫度計，100ML燒杯，注射器，止血紗布，盤秤，狗手術臺。藥品：生理鹽水，低分子右旋糖苷，高晶高膠液（75%Nacl和6%低分子右旋糖苷）實驗分組：（1）：生理鹽水治療組（4ml/kg）（2）：低分子右旋糖苷（4ml/kg）（3）：高晶高膠組（4ml/kg）觀察指標：（1） 血流動力學參數：平均動脈壓（MAP）、脈壓（Ps-d）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）（2） 微循環(huán)參數：微血管（微動脈、微靜脈）內血流速

5、度、微血管口徑、毛細血管開放數目/視野、白細胞腹壁及嵌塞現象（3） 體溫（測直腸溫度）（4） 皮膚及口腔粘膜顏色實驗步驟成年狗一只稱重3%戊巴比妥鈉溶液（30mg/kg）全麻仰臥固定備皮手術（四個切口）手術：1、頸部正中切口（8cm）：自甲狀軟骨下緣沿頸正中線作一直切口，下達胸骨上切跡： 分離氣管，氣管插管，（保持氣道通暢）分離頸總A插入A導管接壓力感受器記錄MAP、Ps-d、HR（插管前必須注意充滿肝素并排盡氣體）2、左、右股三角區(qū)切口（3cm）：在股三角區(qū)觸及股A搏動后，沿動脈走向作3cm長切口。 游離左股A：插入動脈導管，夾端用A夾夾閉股A，另一端與儲血瓶相邊，以備放血。游離右股V：插入

6、導管（比劃長度），測定中心靜脈壓（CVP）及輸液用。輸液速度58d/min。（注：股三角界限為：上界為腹股溝韌帶，外界為縫匝肌內側緣，內界為長收肌內側緣，底：內外：長收肌，恥骨肌骨髂腰肌 ； V插管時，先用導管比劃一下長度劍突上1.2cm處到插管處，用像皮圈標記，插入時遇阻力不要強行通過，后退再插）。導管外端接三通管，一側同輸液瓶連接，緩慢輸入生理鹽水（58d/min），以保持通暢（防凝血），另一側通過壓力換能器與BL402生物信息系統(tǒng)相連測CVP。3、右腹部旁正中切口（右腹直肌旁6cm）；鈍性分離肌層，打開腹腔。推開大網膜，找出一段游離度較大的小腸腸袢，觀察腸系膜、微循環(huán)（cap數、口徑、流

7、速）。區(qū)別：微A：色淺紅、血流速快、由粗變細逐漸分支。微V：色暗紅、血流速度較慢，由細變粗逐漸匯合。Cap： 僅能通過一個血細胞4、溫度計插入直腸，測肛溫。實驗前記錄各指標降低儲血瓶、松開動脈夾放血10使MAP降至40mmHg維持20，觀察記錄停止放血、分組進行治療觀察記錄實驗結果觀察指標MAP Ps-d HR CVP 肛溫 MC微循環(huán)（mmHg） (mmHg) (次/分) (cmH2o) （） cap數 管徑 流速組別 時間1組放血前30min放血后20min治 5療 15后 30 602組放血前30min放血后20min治 5療 15后 30 603組放血前30min放血后20min治 5

8、療 15后 30 60117.54 41.14 451 -0.96 38.5 4 正常 正常40.60 4.16 111 -7.02 37.6 3 66.27 7.59 193 -1.59 37.8 4 54.16 4.34 105 -3.04 37.5 4 不變 不變56.51 32.55 225 -2.88 37.5 4 58.59 72.79 344 -2.91 37.5 4 114.90 89.01 380 -8.05 38 正常 正常43.0 70.12 275 -12.55 38.5 83.96 93.04 402 -18.47 38.593.56 83.96 430 -17.40

9、 38.598.48 80.73 468 -17.40 38.5 98.61 87.63 470 -18.59 38.5129.00 55.89 259 4.13 35.5 正常 正常 48.00 36.92 264 3.57 34.5 91.25 66.81 312 4.31 34.5 100.17 56.44 339 2.42 34.5 100.95 49.05 372 1.15 34.0 87.65 47.66 362 0.21 32.0 通過實驗觀察到：1、失血性休克，MAP，Ps-d，CVP，肛溫均明顯降低，HR加快。2、對MAP，Ps-d的影響：給予擴容藥后，三個實驗組均出現較大幅

10、度的上升，其中以高晶高滲組實驗對象上升幅度最大，恢復所需時間最短，維持時間最長，右旋糖苷次之，生理鹽水最弱。3、 對CVP的影響：給予擴容藥后，CVP所有回升，第三組甚至超過正常狀態(tài)，但是第二組沒有明顯回升。高晶高滲能維持這種狀態(tài)較長時間，其他兩組較早出現回降。4、對HR的影響：放血后HR迅速下降，給藥后很快出現了回升到正常狀態(tài)的趨勢，并且能夠維持這一水平。5、對肛溫的影響：放血后，均出現肛溫下降，治療過程中有回升，生理鹽水組不能回升到原有水平。6、對微循環(huán)的影響：除了右旋糖苷組，因中途顯微鏡電線短路致無法繼續(xù)觀察。其余兩組放血后，毛細血管數量減少，管徑變窄，流速變慢。治療后，開放毛細血管數量

11、又增加，管徑和流速均恢復。所得實驗數據與理論不符之解釋1、 右旋糖苷組所測購得溫度不正確，可能是由于差的位置不對或者狗的個體差異造成的。2、 由于右旋糖苷組顯微鏡中途跳閘，不能在鏡下觀察腸系膜微循環(huán)，所以未得數據3、 三組實驗動物在放血前的HR都很高，可能是手術使交感神經興奮，導致HR增高的原因結果分析：1、實驗模型復制休克（shock）是機體在嚴重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，以致各重要生命器官和細胞功能代謝障礙及結構損害的全身性病理過程。休克的主要臨床表現是：煩躁，神志淡漠或昏迷，皮膚蒼白或出現花紋，四肢濕冷（本實驗動物狗沒有汗腺，

12、故不會出現此臨床癥狀），尿量減少或無尿，脈搏細速，脈壓變小和/或血壓降低。如得不到及時治療，休克發(fā)展到難治期，機體出現血管反應性進行性下降、發(fā)生DIC（diffused intravascular coagulation）或MSOF（multiple organ dysfunction syndrome），甚至死亡。本實驗成功復制了失血性休克動物模型，因觀察到實驗動物左股動脈放血后出現：BP下降，Ps-d下降，MAP下降，CVP下降， R加快，HR加快，肛溫下降；皮膚粘膜蒼白發(fā)紺、腸系膜微循環(huán)痙攣（流速、口徑、cap數）等典型的休克表現。據此判斷模型復制成功。2、失血性休克的發(fā)生機制及分期發(fā)生

13、機制：引起休克的原始動因多種多樣，按病因分類有：失血性休克、心源性休克、感染性休克、過敏性休克、神經源性休克等。各類休克血液動力學變化不盡相同。按血液動力學分類有：低排高阻型、高排低阻型及低排低阻型。其共同特點是微循環(huán)障礙。本次實驗的觀察重點為顯微鏡下的血液動力學指標，以下就血液動力學為側重，探討休克的分期及各期特點：1) 休克早期休克早期亦稱缺血性缺氧期或代償期。此時，在休克動因作用下，腎上腺髓質系統(tǒng)興奮性增強，血中兒茶酚胺類物質水平增高。此時動脈(阻力血管)與靜脈(容量血管)均收縮。對于血液循環(huán)系統(tǒng)而言。心臟是一血泵。血管則相當運送血液的彈性管道。血液在循環(huán)過程中要克服阻力因此心臟必須不停

14、地作功和供給能量。心臟供給能量的多少影響著心輸出量和血壓。心輸出量Q、主動脈平均血壓Pa心靜脈壓Pv和外周阻力R之間的關系可以用下式表示：因為Pa 與Pv 相比很小，則上式可近似改寫為： (1)外周阻力，式中： 為血液粘滯系數；L為血液循環(huán)系統(tǒng)血管的等效長度；r為血液循環(huán)系統(tǒng)血管的等效半徑。從以上公式可以看出。在休克早期由于血液循環(huán)系統(tǒng)的動脈血管與靜脈血管均收縮，血液循環(huán)系統(tǒng)血管等效半徑r變小，外周阻力R增加，心輸出最Q銳減。導致微循環(huán)系統(tǒng)血流不足組織細胞發(fā)生缺血性缺氧。休克早期的血液動力學變化使機體產生了以下代償過程：(a)自身輸血：在休克早期由于機體內兒茶酚胺類物質水平增高，靜脈(容量血管

15、)收縮。回心血流速度加快致使循環(huán)血量增加。另外由于肝、脾血管收縮釋放貯存血液也起到自身輸血作用。(b)自身輸液：休克早期微循環(huán)的毛細血管網灌流不足。微循環(huán)系統(tǒng)的平均血壓P 下降，致使組織間液向毛細血管回流，因此起到自身輸液作用。(C)血液重新分布：休克早期體內兒茶酚胺類水平增高。導致心收縮力增強和外周阻力增加。對于維持動脈血壓恒定有重要意義。此時皮膚、肌肉及一些次要器官中的毛細血管網的血液流向心、腦，從而保證了重要器官的供血。2) 休克期休克期亦稱瘀血性缺氧期其特點是微循環(huán)中血液瘀滯。隨著休克的進展。微循環(huán)毛細血管網灌流量逐漸減少，組織細胞處于缺氧和酸中毒狀態(tài)，代謝產物也逐漸積聚起來。組織缺氧

16、引起肥大細胞釋放組織胺。組織胺和積聚的代謝產物是局部性血管活性物質。對微動脈和前毛細血管擴約肌有舒張作用。而對靜脈血管無明顯影響。正常情況，自動脈端流人微循環(huán)系統(tǒng)的血流量應全部從靜脈流出?，F以Po代表微循環(huán)系統(tǒng)毛細血管的平均血壓，Pa代表主動脈平均血壓(大約100 mmHg)，Pv 代表中心靜脈壓(大約5 mraHg)，Ra與Rv分別代表動脈系統(tǒng)與靜脈系統(tǒng)的血管阻力?，F可以寫出下列關系式：所以 將上式各項均除以Ra，經化簡得出計算微循環(huán)系統(tǒng)的毛細血管平均血壓公式：(2)在體循環(huán)中，靜脈系統(tǒng)阻力較小，在正常情況下，大約相當于動脈系統(tǒng)阻力的15，即RrRa =15。在休克期動脈系統(tǒng)阻力Ra銳減，靜

17、脈系統(tǒng)阻力Rv基本保持不變，比值RvRa明顯增加。從公式(2)看出：微循環(huán)系統(tǒng)的毛細血管平均血壓Pv增加。此時微循環(huán)系統(tǒng)出現“灌多流少”現象，血液在毛細血管網瘀滯，毛細血管有效濾過壓增加。毛細血管濾過率Q 除了與有效濾過壓P有關外，尚和毛細血管壁的有效濾過面積Am，毛細血管壁厚度X，濾過液體的黏滯系數及毛細血管的通透性系數K有關。并可寫出以下公式： (3)由于沿著毛細血管有效濾過壓不斷變化著?？偟膩碚f在動脈端濾出的力量比在靜脈端吸入的力量大些，因此濾出的液體量比吸入的多一些。這部分多余的液體將進入組織間隙中的毛細淋巴管。形成淋巴液，最后經淋巴系統(tǒng)再進入血液循環(huán)。毛細淋巴管壁很薄，通透性大，其中

18、壓力低于組織間液，這些特點均有利于多余的組織間液進入淋巴系統(tǒng)，避免了組織間液的大量貯留。淋巴循環(huán)除可以調節(jié)血漿和細胞之間的液體平衡及帶走一部分代謝產物外，還可以把少量由血管溢出的蛋白質類大分子物質再運回血液，這一作用對于維持機體的體液平衡十分重要。根據Laplace公式，毛細血管壁的張力Tc血壓Pc和半徑rc有關系式Tc=Pcrc由于毛細血管血壓Pc的增高將導致管壁張力Tc增大進而引起血管壁厚度AX變薄和有效過濾面積Am增加等現象發(fā)生。從公式(3)看出，此時毛細血管有效濾過率增加。毛細血管中的液體成分流向組織間液。導致有效循環(huán)血最減少、心輸出量減少和動脈血壓下降(圖1)。休克的血液動力學變化是

19、正反饋過程，其結果是將過程進行到底。因此，休克是危重疾病，若得不到及時救治和糾正。其血液動力學的變化導致進入休克晚期。此時微循環(huán)特點為淤血加重，微循環(huán)衰竭。血液流變學的變化表現為：血細胞比容增大、紅細胞聚集、白細胞黏著、血小板黏附和聚集等，最終導致DIC。3、三種擴容藥的作用機理：（1）溶質分子或離子的直徑小于1nm，或當光束透過時不產生反射現象的膠體稱為晶體液。生理鹽水：作為等張晶體液時臨床液體治療最常用的液體，它的主要功能是恢復細胞外液容量和維持電解質平衡。補充血管外間隙的細胞外液丟失，適度的血管稀釋可降低血液的粘滯度和外周阻力，疏通微循環(huán)同時也可使血紅蛋白氧解離曲線右移，有利于紅細胞的釋

20、氧。但根據Starling定律，鄧長晶體液靜脈輸注后，保留于血管內的比例很小，約為20%左右（不含電解質的晶體液更低，不到10%），因此，要依靠晶體液來維持有效循環(huán)血容量，需要量將十分巨大。生理鹽水中Cl-的濃度要高于生理濃度，大量輸入會引起劑量相關的高氯性代謝性酸中毒，而且，由于靜脈輸入的液體大部分溢出血管，將會造成嚴重的組織水腫。此外，血漿膠體滲透壓因稀釋而降低，會進一步增加血管內液體向外遷移，更加減少對有效血容量的補充和加重組織水腫，因此，臨床上很少以生理鹽水作為主要的液體治療措施。（2）膠體液是指溶質分子直徑大于1nm，或能使透過的光束出現反射現象的液體。按照來源的不同，臨床應用的膠體

21、可分為天然膠體和人工膠體。右旋糖苷：是多相分散的糖聚合物。擴充血容量，造成血液稀釋，降低血液粘滯性，改善微循環(huán)作用。抑制血小板宮恩年個，出血時間延長，可抑制手術創(chuàng)傷所致血小板黏附和聚集力的增加，還可減少血小板第3因子的釋放。如使用恰當，控制用量，一般不會影響凝血功能。是紅細胞表面覆蓋一層右旋糖苷，增加表面電荷，使紅細胞相互排斥，避免發(fā)生聚集。增加紅細胞變形能力，易于通過狹窄的毛細血管。在循環(huán)中停留時間短，易于排出，故多作為微循環(huán)灌流的輔助治療。（3）高晶高膠液復蘇的機制A、迅速擴充血漿容量：高晶高膠液輸入休克機體后，通過其滲透壓梯度產生的跨毛細血管吸引力引起細胞內水分及組織間隙液體進入血循環(huán)，

22、使血漿容量迅速擴充。與等滲鹽水（RL）相比，它能迅速恢復燒傷、創(chuàng)傷伴出血、失液患者的血容量及血流動力學，改善微循環(huán)，高滲液首先引起紅細胞、內皮細胞水分移出細胞外，然后是組織間隙和組織細胞內水分移出。高滲Na+移出血管外，以達滲透壓平衡，因此維持時間較短，加入右旋糖苷可升高血漿膠體滲透壓，使很大一部分經高滲透壓吸引出來的水分保留在血管腔內，故高晶高膠液結合了高滲鹽水及膠體右旋糖苷的優(yōu)點。生理鹽水實驗組增加的血漿容量維持時間不足30分鐘，高晶高膠液實驗組可達1小時，說明高晶高膠液擴充血漿容量持續(xù)時間更長，效果更好。B、擴張毛細血管、降低外周血管阻力和改善微循環(huán)：燒傷、創(chuàng)傷性失血、失液后，毛細血管內

23、皮細胞因缺血、缺氧而發(fā)生水腫，管腔狹窄，血管阻力增加。小劑量高晶高膠液復蘇通過滲透壓梯度使水分從內皮細胞間質中移出，因此有助于改善微循環(huán)血流。高晶高膠液治療失血性休克后5分鐘，毛細血管的紅細胞的長度、寬度立即得到恢復，15分鐘后毛細血管直徑恢復至損傷前水平。對高晶、高膠液擴張毛細血管的作用機制目前有不同的看法，Behrman等人為他直接松弛血管平滑肌或直接降低微血管張力。Mazzoni認為：細胞體積的調控是一個需要能量的過程，休克期間細胞體積的調節(jié)功能喪失，高晶高膠也復蘇后改善了組織灌流，休克耗竭的能量部分得到了恢復，因而高晶高膠液可使腫脹的血管內皮細胞及紅細胞恢復休克前的體積；高晶高膠液復蘇

24、后，除上述血管腔內滲透壓升高，引起血管內皮細胞水分移出，減輕了細胞腫脹的程度外。有實驗證明高晶高膠液輸入機體后引起血管加壓素濃度降低，因此可以舒張血管平滑肌，降低血管軸流阻力，改善微循環(huán)。4、 休克的防治原則休克危及患者生命，務必盡早救治。應針對病因和發(fā)病學環(huán)節(jié)，以恢復生命器官的微循環(huán)灌流和防治細胞損害為目的，采取綜合措施進行防治。病因學防治：應積極處理引起休克的原發(fā)病，如止血，補充血容量，控制感染，修復創(chuàng)傷等。這對于打斷休克的惡性循環(huán)，從源頭上控制休克的發(fā)生發(fā)展，具有重要作用。發(fā)病學防治：（一）改善微循環(huán)、提高組織灌流量1.補充血容量 各種休克均有有效循環(huán)血量不足或者是由于容量絕對減少（如失

25、血、脫水、血漿喪失）或者是因為血容量相對不足（如血管擴張），故最終都導致組織灌流量的減少。因此，補充血容量是提高心輸出量、改善組織灌流的根本措施。關于補液的量，以往遵循的是“失多少，補多少”的原則。現在看來，根據這個原則決定的補液量，顯然是不夠的，因為有些休克患者，如感染性和過敏休克患者，可以并無明顯的失液，但由于血管容量擴大、微循環(huán)淤血、血漿外滲等，有效循環(huán)血量也是顯著減少的；在失血性、失液性休克患者，除了向體外失液外，到休克期時也有微循環(huán)淤血、血漿外滲等變化。因此，補液的量應當大于失液的量，應當遵循，“量需而入”的原則，以達到迅速改善微循環(huán)的目的，當然。補液過多也是危險的，因為可能促進休克

26、肺的發(fā)生。為了掌握適當的補液量，應嚴密觀察患者的頸靜脈充盈程度、尿量、血壓、脈搏等臨床指標，作為監(jiān)護輸液的尺度。有條件時，應當動態(tài)地監(jiān)測患者的中心靜脈壓，最好還能測定肺動脈楔壓。中心靜脈壓和肺動脈楔壓低于正常，說明血容量不足，應當繼續(xù)輸液，以使二者保持在正常范圍內。如果超過正常，說明補液過多，應當立即停止補液，嚴密觀察病情并采取相應的措施。中心靜脈壓的測定雖然較為簡便，但它只能較好地反映右心的功能。在反映左心功能方面，肺動脈楔壓是一個較好的指標。因此，對于心源性休克的患者，應盡可能采用肺動脈楔壓作為監(jiān)護輸液的指標。此外，在補充容量的同時，應考慮糾正血液流變學的改變，例如由于血漿外滲而導致的血液

27、濃縮，白細胞的粘附和阻塞等。故除失血性休克時宜輸全血外，對其它休克患者應補充適量的膠體溶液（如血漿及其代用品、右旋糖酐等）及晶體溶液（如生理鹽水、任氏液等）。2.糾正酸中毒除休克早期因過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒外，休克時常因缺血缺氧引起的乳酸堆積及腎衰竭而發(fā)生代謝性酸中毒。酸中毒是加重微循環(huán)障礙，抑制心肌收縮，降低血管反應性，促進DIC形成的重要原因。如酸中毒不糾正，會影響血管活性藥物的治療效果。因此，必須根據酸中毒的具體情況，及時補堿糾酸。3.合理應用血管活性藥物調整血管容量在補足血容量的基礎上，根據休克的不同類型和不同的發(fā)展階段以及不同的表現，合理選用血管活性藥物，對于改善微循環(huán)、提高組織

28、灌流量有重要意義。（1）擴血管藥物的應用：a受體阻斷藥酚妥拉明（phentolamine）、酚芐明（phenoxybenzamine）等適用于低血容量性休克、低動力型感染性休克和高阻力型心源性休克，因為它們能解除小血管和微血管的痙攣，從而改善微循環(huán)的灌流和增加回心血量。但擴血管藥物不宜用于過敏性休克、神經性休克和高動力型感染性休克，因為在這些休克患者，血管已經擴張。此外，我國學者應用大劑量阿托品、東莨菪堿，山莨菪堿（654-2）等擴血管藥物治療休克，獲得了較好的效果，但這些藥物的作用機制尚未完全闡明。應當再次強調，擴血管藥物必須在血容量得到充分的先決條件下才能應用，否則，血管的擴張將使血壓進一

29、步急劇降低而減少心、腦的血液供應。（2）縮血管藥物的應用：直至本世紀60年代?？s血管藥物如去甲腎上腺素（norepinephrine）、甲氧胺（methoxamine）等曾被廣泛應用于休克的治療。但這些藥物有進一步減少微循環(huán)灌流量的缺點，而且在臨床上的效果也不理想，故目前不主張在各型休克患者長期和大量應用。但縮血管藥物仍有其適應癥：血壓過低而又不能立即補液時，可用縮血管藥物來暫時提高血壓以維持心、腦的血液供應；對于過敏性休克和神經源性休克，縮血管藥效果良好，應當盡早使用；對于高動力型感染性休克和低阻力型心源性休克，縮血管藥也有療效。（3）擴血管藥與縮血管藥的聯合應用；聯合應用，可以取長補短，突

30、出某一藥物的治療作用而減輕其副作用，從而有效地改善微循環(huán)，提高組織灌流量。例如去甲腎上腺素和-受體阻斷藥妥拉唑啉（tolaxoline）聯合應用，即可減少去甲腎上腺素的強烈縮血管作用，又可突出其受體的興奮作用。另外，選用能同時興奮受體和受體的藥物如多巴胺，既能使皮膚、肌肉等的血管收縮，又能選擇性地擴張重要器官（心、腦、腎）的血管，同時還有強心作用，因而不但能提高血壓和促進血液的合理分配，且能提高心輸出量。故適用于各類休克。4.防治DIC特別是維持和保護重要器官功能（二）改善細胞代謝，防治細胞損害1.自由基清除藥目前實驗室和臨床較常用的自由基清除藥有超氧化物歧化酶、亞硒酸鈉、谷胱甘肽過氧化物酶等

31、。此外，維生素C輔酶Q、甘露醇和葡萄糖等都有清除自由基的作用，也可防止或減輕細胞的損害。2.溶酶體穩(wěn)定藥和鈣拮抗藥在防止溶酶體酶釋放及其破壞作用方面，除了消除破壞溶酶體膜因素（如糾正缺氧和酸中毒、清除自由基等）外，目前常用的是溶酶體膜穩(wěn)定藥，如糖皮質激素、前列腺素（PGI2、PGE1）和組織蛋白酶抑制劑（如parachloromercuribenzoate，PCMB）。此外，由于鈣拮抗藥能抑制Ca2+的內流和在胞質中的蓄積，從而降低生物膜的磷脂酶活性，故也能保護溶酶體膜。實驗證明，山莨菪堿也有抑制Ca2+內流、保護溶酶體膜的作用。3.糾正酸中毒提供細胞營養(yǎng)底物和能量酸中毒可加重微循環(huán)障礙，促進

32、DIC的形成，抑制心肌收縮和能量代謝，破壞生物膜，并能降低藥物效應，故糾正酸中毒是改善心肌代謝、防止細胞損害和提高藥物療效的重要措施。此外，由于交感-腎上腺髓質系統(tǒng)的興奮使胰島素效應被抑制，組織低灌流又引起細胞的缺氧，因而使細胞處于高度“饑餓”狀態(tài)，故適當補充葡萄糖、胰島素和能量合劑，對改善細胞營養(yǎng)和代謝，防止細胞損害都有一定的良好作用。（三）治療器官功能衰竭休克時如出現器官功能衰竭，則除了采取一般治療措施外，尚應針對不同的器官衰竭采取不同的治療措施，如出現心力竭時，除停止或減慢補液外，尚應強心，利尿，并適當降低前、后負荷；如出現呼吸衰竭時，則應給氧，改善呼吸功能；如發(fā)生急性腎功能衰竭時，則可

33、考慮采用利尿，透析等措施。（四）阻斷體液因子的作用5、 休克研究新進展在實驗的方案的設計階段，我們小組查閱了大量的相關資料，也借此了解到了一些休克復蘇研究的新進方向，以下就提出我們關注較多的腹腔復蘇的研究，希望能達到拋磚引玉的效果，和大家共同探討。腹腔復蘇(intraperitoneal resuscitation，IR)或腹膜復蘇(direct peritoneal resuscitation，DPR)是指通過腹腔直接用藥治療休克的一種手段。是近年來美國路易斯維爾大學的Zakaria和Garrison等“I3 提出的對失血性休克的一種新型治療方法。其主要手段就是往腹腔內注射液體， 以改善腸道

34、及內臟器官血液循環(huán)， 防止器官功能衰竭。腹腔復蘇是近年休克研究中的一個重要進展，為臨床休克治療提供了一個新的思路。1 腹腔復蘇提出的背景失血性休克是創(chuàng)傷患者常見而嚴重的并發(fā)癥， 表現為有效循環(huán)血量減少，血流動力學紊亂，重要臟器灌注不良。控制出血、恢復有血容量是傳統(tǒng)失血性休克復蘇的目標。靜脈輸液是失血性休克常規(guī)的復蘇方式。然而，大量資料顯示，休克復蘇后，全身炎性反應進一步加重，細胞損傷惡化 ，許多患者死于復蘇后的多器官功能障礙(MODS)。如何恢復臟器血流，防止MODS出現， 已成為休克復蘇的努力方向。傳統(tǒng)上以血壓、心率、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學指標以及尿量的恢復作為休克復蘇終點。常規(guī)靜

35、脈復蘇(conventional intravenous resuscitation，CR)過程中人們注重的是怎樣維持上述基本生命指標，往往應用大量的晶體和(或)膠體液，有時可能應用兒茶酚胺等縮血管藥，以保證通過心泵將足夠血液供給人體重要器官。有研究認為除了上述傳統(tǒng)指標外，休克復蘇更應該注重血乳酸及混合靜脈氧飽和度等指標， 因為它們能更敏感更準確地反映組織氧供和氧需求平衡情況及組織的循環(huán)狀態(tài)，并與危重患者死亡率和器官衰竭相關 。人們注意到，按照傳統(tǒng)復蘇終點為目標的靜脈液體復蘇，甚至是超量的靜脈液體積極復蘇可以改善血壓、心率、尿量等指標， 使中心循環(huán)血量得到保證，但胃腸道及肝腎等內臟器官血管持續(xù)

36、性收縮，器官仍然處于低灌流狀態(tài)，血清乳酸水平持續(xù)偏高，病人最終往往死于復蘇后的MODS。傳統(tǒng)的靜脈輸液治療休克的方法，受到了前所未有的挑戰(zhàn)。只有增加腸道在內的內臟器官的血液循環(huán)、糾正細胞能量代謝障礙， 才能改善血清乳酸水平及混合靜脈氧飽和度，進一步防止器官衰竭的發(fā)生。腹腔復蘇就是以新型復蘇終點為目標的一個有價值的探索。另外，在緊急狀態(tài)下，如野戰(zhàn)條件下， 由于傷員血管塌陷，夜間光線不足，環(huán)境條件限制，搶救人員靜脈穿刺經驗不足等原因，休克傷員血管穿刺往往較為困難。而靜脈切開或深靜脈穿刺則要求條件更高。有時野戰(zhàn)條件也不允許在轉移途中輸液。和平時期的某些緊急狀況，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷等，也往往需要除靜脈輸

37、液以外的快速補液方式。腹腔復蘇為緊急復蘇提供了一個新的選擇。2 腹腔復蘇的機制IR的提出時間較短， 目前研究不多。目前主要應用的復蘇液為含425 右旋糖苷的臨床透析液(Demex， 含0567 gL氯化鈉，0392 gL乳酸鈉，0025 7 gL氯化鈣，0015 2 gL氯化鎂。pH 55滲透壓為486 mOsmL)。實驗顯示，IR可以改善腸道微循環(huán)、增加重要器官血流、改善能量代謝、減輕全身炎性反應、防止缺血一再灌注損傷，最終防止器官衰竭的形成， 降低死亡率。IR復蘇的機制主要包括以下方面：(1)舒張腸道血管， 改善腸道微循環(huán) 腸道是MODS的始動器官。人們認識到，腸道是對缺血最為敏感的組織在

38、休克的整個進程中均扮演重要角色。在休克早期， 血管的低充盈狀態(tài)可以導致包括腸在內所有的內臟血管收縮，腸道血供持續(xù)性下降。實驗發(fā)現，休克45 h腸系膜上動脈的血流下降74 。常規(guī)靜脈復蘇后， 血壓、心功能恢復正常，尿量正常，但腸系膜血管仍然存在進行性收縮，腸道血流下降，腸黏膜缺血、壞死，細菌移位，炎性介質大量釋放 。上述病理變化導致器官微循環(huán)障礙，組織充盈的下降，且不能通過大量靜脈液體復蘇所逆轉。Zakefia等 應用電視顯微鏡系統(tǒng)觀察了失血性休克sD大鼠血運情況。他們將一段3 cm長的在體回腸放入6o ml37 pH 74的不含糖的Krebs液中，每10 min記錄一次I級至級細動脈直徑、血管

39、內流動的紅細胞數量。發(fā)現：常規(guī)復蘇后早期，腸系膜微血管直徑較休克時短暫舒張，但隨后出現持續(xù)性收縮，腸黏膜血供進行性減少，水腫進一步加重。但給予腹腔復蘇后腸系膜微血管卻持續(xù)舒張，腸黏膜血液循環(huán)得到有效恢復，腸道水腫減輕。在常規(guī)靜脈復蘇后24 h后給予腹腔復蘇仍然能立即使已經收縮的血管舒張， 明顯改善腸道血流。(2)增加重要器官血流 如同腸系膜血管一樣，休克時肝、。腎、肺等重要器官小血管處于收縮狀態(tài)，常規(guī)復蘇后雖然有短暫性舒張， 但很快再次持久地收縮，器官血液循環(huán)進一步惡化。IR不僅改善腸道微循環(huán)， 也可以改善肝、腎、肺等全身其他重要器官的循環(huán)。進一步實驗中，Zakaria等 給予失血性休克大鼠腹

40、腔注射30 ml 425 右旋糖苷透析液，應用比色微球技術對內臟器官血流進行了檢測，發(fā)現復蘇后120 min大鼠空腸、回腸、脾臟、胰腺血流分別比失血前還增加35 、33 、48 及57 ，而肺、骨骼肌、膈肌血流則增加11 、15 和32 ，肝腎等實質器官血流明顯增加?？梢?，IR不僅改善腸道微循環(huán)， 同時可以改善全身其他重要臟器的血液供應， 而且血液循環(huán)狀況比休克前的正常水平還要高。(3)改善細胞能量代謝休克導致內臟器官血流下降，線粒體氧化磷酸化功能受損，A1甲合成減少， 消耗增加，組織ATP含量下降。同時，細胞無氧酵解增多，其產物乳酸在體內堆積，導致pH下降。因此，所有能量依賴性細胞功能，包括

41、ATP依賴性Na K 交換均受到影響，鈉離子通過Na H 交換順濃度梯度進入細胞，鉀離子釋放到細胞外。細胞膜電位的下降， 細胞鈉水儲留， 細胞內鈣超載 。常規(guī)休克復蘇后，腸道及重要器官毛細血管仍然處于收縮狀態(tài)，細胞ATP含量繼續(xù)下降，細胞功能進一步受到影響，最終導致器官損傷，引起MODS。因此，盡早恢復細胞能量供給，是防止器官衰竭的重要目標之一。IR可以可以增加細胞血液供應，增加氧的供給，進而增加線粒體氧化磷酸化ATP合成， 減少無氧酵解， 清除代謝產物，恢復細胞Na K ATP酶活性， 恢復細胞膜內外離子梯度，減少水鈉儲留 。(4)減輕全身炎性反應 創(chuàng)傷全身失血、免疫紊亂、缺血再灌注損傷，被

42、稱為“再灌注后綜合征” (postperfusion syndrome)。其嚴重程度，取決于炎癥反應及抗炎反應的動態(tài)平衡。參與反應的主要炎性因子有：IL-6、TNF等，主要抗炎因子為IL-10。IL-10被稱為細胞因子分泌抑制因子，可以通過巨噬細胞抑制IL-1、IL-6及TNF的產生 。實驗證實，常規(guī)復蘇后全身炎性反應進一步加重，IL-6、TNF升高，IL-l0下降。如常規(guī)復蘇后給予腹腔復蘇，仍然可以導致動物IL廣l0升高，抑制IL-6、TNF的產生。常規(guī)復蘇組死亡率40 (410)，而IR動物則無死亡(0l0)。可見，IR可以減輕全身炎性反應，調節(jié)全身免疫狀態(tài)，提高治愈率。(5)減輕組織缺血

43、一再灌注損傷 缺血再灌注均可引起組織細胞不同程度的功能損害，后者的危害可能更大。在休克心跳驟停期呼吸、循環(huán)停止，全身組織嚴重缺血、缺氧。復蘇后，組織器官血液再灌流，線粒體呼吸鏈氧自由基泄漏，中性粒細胞呼吸爆發(fā)，產生大量的氧自由基；再灌注時次黃嘌呤經黃嘌呤氧化酶作用分解為尿酸，亦生成大量氧自由基，造成組織細胞膜脂質過氧化。再灌注期間組織細胞的鈣超載、凝血、補體活化產物及細胞因子釋放引起中性粒細胞活化，表面黏附分子表達上調活化的中性粒細胞與內皮配體結合后， 移行出血管腔至組織損傷部位，血管內皮細胞嚴重損傷， 引起微血管通透性增加和血栓形成 。IR可以減少體內氧自由基的釋放，增加超氧化物歧化酶活性，

44、減輕缺血再灌注引起的過氧化損傷。腹腔復蘇的機制目前仍不清楚。Zakafia等認為，IR的上述作用可能與復蘇液的高滲性質及血管活性作用有關。Deflex通過其高滲作用將細胞內液、組織液等吸入腹腔，從而減輕組織水腫。隨之，腹腔高滲糖液逐漸被吸收，腹腔液體與血管、組織液之間的濃度梯度逐漸下降。繼之，腹腔內的液體緩慢被吸收，淋巴循環(huán)及血液循環(huán)得到有效恢復。下面將Zakafia的實驗簡要介紹：在失血和休克時內臟血管呈選擇性收縮，這是由于神經沖動及對腎素一血管緊張肽軸過敏的結果。過去研究發(fā)現較大的小動脈呈收縮和低血流狀態(tài)，而7 15m粘膜前的較小動脈持續(xù)不變，小腸微循環(huán)由此呈進行性收縮和低血流。用平衡鹽溶

45、液和葡萄糖直接行腹腔復蘇(DPR)，可防止小腸血管收縮和增加血流。取雄性SD鼠作實驗，麻醉后氣管插管，血管插入導管供監(jiān)測血流動力學和放血之用。放血至平均動脈壓下降50凡60分鐘，然后回收放血加2倍鹽水復蘇，動物隨機分成：第1組，9只鼠，腹腔內灌注30 mL鹽水，作為對照。測器官血流基礎值、復蘇后及120分鐘的血流值 第2組，DPR組，9只鼠，在復蘇時腹腔內灌注30 mL Delflex(含NaC1 0 567 gL、乳酸鈉0392 gt、氯化鈣00257 gL、氯化鎂00152 gL，pH 55，滲克分子濃度486 mOsmL），測定器官血流同上。第3組，8只鼠，在復蘇時腹腔內灌注鹽水30mI

46、 ，在復蘇后90分鐘充滿液體，測復蘇后120分鐘的器官血流。第4組，8只鼠，復蘇時腹腔內灌注30 mL Deflex，復蘇后90分鐘充滿液體，也僅測復蘇后120分鐘的器官血流。結果4組的平均動脈壓(MAP)和心率無明顯差別。出血性休克在各組1小時低血容量時均見M P低于基礎值。用放血回收和2倍量鹽水復蘇可回復和維持M P至基礎值。在第2組，M P的維持明顯比第1組為好。第1、2組測血糖各6只鼠，第2組明顯增加。第1、2組的基礎血流無差別。在復蘇后90分鐘，第2組的血流量明顯比第1組為高，如空腸35、回腸33、脾48、胰57、肺111。DPR也明顯增加腹壁層腹膜的血流，最大接觸I)PR液的器官如

47、橫膈132、髂腰肌l15。在復蘇后2小時，在鹽水后DPR灌注組中復蘇后2小時后的器官血流量無明顯差別；然而，在90分鐘時充滿腹腔液(第3、4組)則可產生肺、腎血流臨界度增加和肝血流明顯增加。可見直接腹腔復蘇能增強器官血流，從而防止了出血性休克后多器官功能衰竭的發(fā)生。我們小組在實驗設計的過程中，試圖將的Zakafia的實驗復制到狗的模型上，但是由于缺乏本此方面的研究，面臨諸如實驗對象的選擇，復蘇液的選擇，手術的方案等多方面的問題，借此機會希望能和老師同學共同探討，設計出合理可行的實驗方案，繼續(xù)此方向的研究。實驗結論：高晶高膠對失血性休克治療的作用優(yōu)于低分子右旋糖苷，而低分子右旋糖苷優(yōu)于生理鹽水參

48、考文獻：1Velaso I,Aoe M,Demeester S R,et al. Hypertonic Nacl and servere hemorrhagic shock.AM J Physiol,1980,239:H664-H6732羅學宏，黃志軍，寧陽根，等.3組高滲高膠復合液復蘇圖失血性休克的觀察.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10（5）：208-2103 羅正曜休克學M天津：天津科學技術出版社2001，134 Robert M 。HardawayWound shock：A history of its sludy and treat-一ment by military surgeonsJMilitary Medicine2004，4：145 Brian E CarlsonTimothy W $eomb A theoretical model for themyogenic response based on the lenth-tension character