大僂強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)臨床路徑

1、大僂強(qiáng)直性脊柱炎中醫(yī)臨床路徑路徑說(shuō)明：本路徑適合于西醫(yī)診斷為強(qiáng)直性脊柱炎的患者。一、大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象中醫(yī)診斷：第一診斷為大僂（TCDS碼：BNVO70 西醫(yī)診斷：第一診斷為強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10編碼：M45.991。（二）診斷依據(jù)1. 疾病診斷（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)（王承德、沈丕安、胡蔭奇主編，人民衛(wèi)生出版社，2009年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（ZYYXH/T5& 135-2008。（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1984年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)。2. 證候診斷 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組大

2、僂（強(qiáng)直性脊柱 炎）診療方案”大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）臨床常見(jiàn)證候：腎虛督寒證腎虛濕熱證（三）治療方案的選擇 參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組大僂（強(qiáng) 直性脊柱炎）診療方案”中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南（ZYYXH/T50-135-2008）1. 診斷明確，第一診斷為大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）。2. 患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1 第一診斷必須符合大僂（TCD編碼：BNV070和強(qiáng)直性脊柱炎（ICD-10編碼： M45.991 ）的患者。2. 若患者已使用西藥治療，可維持原劑量，病情穩(wěn)定后逐漸減量。3. 患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期

3、間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。(六) 中醫(yī)證候?qū)W觀(guān)察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。(七) 入院檢查項(xiàng)目1必需的檢查項(xiàng)目(1) 血常規(guī)(2) 尿常規(guī)(3) 便常規(guī)(4) 肝功能、腎功能(5) ESR CRR RF(6) HLA-B27(7) X線(xiàn)片(脊柱關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié))。2可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如受累關(guān)節(jié) X片、CT或MRI、骨密度、骨 代謝、受累關(guān)節(jié)超聲、心臟彩色超聲、胸部X線(xiàn)片、腹部超聲、ANA ENA AKA APF 抗CCP 抗體、C3 C4 IgG、IgM、IgA、HBsAg心

4、肌酶、血脂、血糖、電解質(zhì)等。(八) 治療方法1辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥(1) 腎虛督寒證：補(bǔ)腎強(qiáng)督、祛寒除濕。(2) 腎虛濕熱證：補(bǔ)腎強(qiáng)督、清熱利濕。2 辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3針灸治療：根據(jù)病情辨證選用毫針、督灸療法、穴位注射等。4綜合強(qiáng)化序貫治療：健康教育、體育醫(yī)療、中藥外治等。5其他療法：根據(jù)患者病情及醫(yī)院所具備的實(shí)施操作技術(shù)，可選擇手法治療、關(guān) 節(jié)腔注射、微創(chuàng)治療(針刀療法)等。6.護(hù)理：辨證施護(hù)。(九) 出院標(biāo)準(zhǔn)1. 患者腰骶、脊背、臀等部位疼痛、晨僵等癥狀減輕。2. 脊柱活動(dòng)度、胸廓活動(dòng)度、指地距等體征改善。3. 疾病活動(dòng)度指標(biāo)有所改善。(十)有無(wú)變異及原因分析1. 病情

5、加重，需要延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，退出本路徑。2. 治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，退出本路徑。3. 合并心血管、肺、腎等其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加時(shí)，退出本路徑。4. 因患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。、大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）中醫(yī)臨床路徑住院表單患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年 月日出院日期：年 月曰標(biāo)準(zhǔn)住院日:<21天實(shí)際住院日:天適用對(duì)象：第一診斷為大僂（強(qiáng)直性脊柱炎）（TCD編碼：BNV070 ICD-10 編碼：M45.991）時(shí)間年 月曰（第1天）年 月日（第2-7天）年 月曰（

6、第8-14天）主要詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷作醫(yī)囑、開(kāi)出各項(xiàng)檢查單完成初步診斷和病情 評(píng)估治療前討論，確定治療 方案完成首次病程記錄、住 院記錄向患者及家屬交代病情 和注意事項(xiàng)上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病 情調(diào)整治療方案中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷完善必要檢查完善疾病活動(dòng)度評(píng)估防治并發(fā)癥上級(jí)醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整 治療方案中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷完善必要檢查完善疾病活動(dòng)度的評(píng)估防治并發(fā)癥重點(diǎn)1長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥中藥注射液針灸治療綜合強(qiáng)化序貫治療其他療法臨時(shí)醫(yī)囑血常規(guī)尿常規(guī)便常規(guī)肝功能腎功能 ESR CRP RF、HLA-B27 X線(xiàn)片

7、（脊柱關(guān)節(jié)、骶髂 關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)）其他相關(guān)檢查對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理普食中醫(yī)辨證 口服中藥湯劑 口服中成藥 中藥注射液針灸治療綜合強(qiáng)化序貫治療 其他療法臨時(shí)醫(yī)囑完善檢查和復(fù)查項(xiàng)目 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 分級(jí)護(hù)理普食中醫(yī)辨證 口服中藥湯劑 口服中成藥 中藥注射液針灸治療綜合強(qiáng)化序貫治療 其他療法臨時(shí)醫(yī)囑完善檢查和復(fù)查項(xiàng)目 對(duì)癥處理主要-要護(hù)護(hù)理工作入院教育護(hù)理工作狀況評(píng)估介紹各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng)日常護(hù)理、大僂專(zhuān)科護(hù)理按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù) 理措施大僂專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo) 大僂體育醫(yī)療鍛煉指導(dǎo)飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)健康教育按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 大僂專(zhuān)科護(hù)理指導(dǎo)大僂體

8、育醫(yī)療鍛煉指導(dǎo) 飲食、日常護(hù)理指導(dǎo)健康教育病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.責(zé)任 護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間年 月H（第 15-21 天）年 月H （出院日）主要醫(yī)師查房，根據(jù)病情調(diào)整治療方案，確定出院時(shí)間中醫(yī)四診信息采集中醫(yī)證候判斷根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行討論，并予相應(yīng)處理兀善必要檢查或復(fù)查完善疾病活動(dòng)度的評(píng)估指導(dǎo)患者出院后關(guān)節(jié)功能鍛煉及生活 調(diào)攝交代出院注意事項(xiàng)、隨診日期開(kāi)具出院診斷書(shū)完成出院記錄通知出院重點(diǎn)長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)分級(jí)護(hù)理普食中醫(yī)辨證口服中藥湯劑口服中成藥中藥注射液針灸治療綜合強(qiáng)化序貫治療其他療法臨時(shí)醫(yī)囑根據(jù)患者具體情況確定其他檢查或必要復(fù)查 對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑 臨時(shí)醫(yī)囑開(kāi)具出院醫(yī)囑出院帶藥主要 護(hù)理 工