高血壓病診治進(jìn)展

1、高血壓病診治進(jìn)展 1 一、高血壓流行病學(xué) 2 全世界高血壓患者達(dá) 全世界高血壓患者達(dá) 600 ,000,000 500,000,000人需要立即治療 500,000,000人需要立即治療 (from WHO) 3 流行病學(xué) 每年10月8日為世界高血壓日 Data from 中國(guó)高血壓防治指南2005 4 高血壓的類型與年齡相關(guān) 5 男、女血壓與年齡的關(guān)系 6 高血壓與疾病 是中國(guó)人群腦卒中 是中國(guó)人群 腦卒中 發(fā)病的最重要的 腦卒中發(fā)病的最重要的 危險(xiǎn)因素 是中國(guó)人群冠心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素 增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn) 7 中國(guó)35-64歲人群隊(duì)列人群 31728人（1992-2002） 中國(guó)3

2、5-64歲人群隊(duì)列人群 31728人（1992-2002） 基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn) 基線血壓(mmHg)與10年總心血管事件的相對(duì)危險(xiǎn) 12 10 8 6 4.1 4 1.6 2 0 SBP <110 110DBP <75 751208020 1308521 11 1409013 150955 1601004 1701052 1801103 8 11.8 RR 7.9 4.8 2.5 3.2 2.1 1.0 人數(shù)比例 (%) 21 全球大約有54%的卒 全球大約有54%的卒 中、47%的缺血性心 中、47%的缺血性心 臟病和25%的其他心 臟病和25%的

3、其他心 血管疾病都?xì)w因于高 血壓 9 二、血壓監(jiān)測(cè) 10 重視兒童血壓的監(jiān)測(cè) 兒童期高血壓與后續(xù)高血壓密切 相關(guān), 相關(guān),早期治療意義重大 Circulation. 2008;117:3171-3180 11 血壓的“ 血壓的“點(diǎn)”與“全景”：診 全景” 室血壓與動(dòng)態(tài)血壓 (mmHg) 0 動(dòng)態(tài)血壓 平 均 血 壓 變 化 -15 -10 -5 診室血壓 常規(guī)測(cè)量時(shí)間 藥物 B -20 給 藥 1100 1500 1900 藥物 A 2300 0300 時(shí)間(h) 0700 時(shí)間 0700 Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.

4、12 凌晨高血壓的風(fēng)險(xiǎn) 180 160 140 卒中 (per 2 h) 120 100 80 60 40 20 0 18:00 0:00 6:00 Time of day 12:00 卒中 (n=1,167) 心梗 (n=2,999) 清晨血壓 波動(dòng) 50 40 35 30 25 20 15 10 5 0 心肌梗死（ per h） 心肌梗死（ ） 45 Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322 1985;313:1315 13 Marler et al. Stroke 1989;20:473476 1989;20:473 血壓的“晨峰”現(xiàn)象與心

5、血管事件 的“清晨危險(xiǎn)” 早晨血壓升高， 早晨血壓升高， 心腦血管急性 事件 事件 清晨! 清晨 Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S 2001;14:291S- 14 三、高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 15 高血壓患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 依據(jù)血壓水平和伴隨存在的危險(xiǎn)因素對(duì)患者進(jìn)行總體心血管風(fēng)險(xiǎn)分層 高血壓(mm/Hg) 高血壓(mm/Hg) 其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD 其它風(fēng)險(xiǎn)因素，OD 或疾病 無(wú)其它風(fēng)險(xiǎn)因素 1-2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素 3個(gè)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因 素，MS，OD或疾病 素，MS，OD或疾病 已有心血管疾病或腎 臟疾病 正常 SBP 120-129 1

6、20或DBP 80-84 80正常高值 SBP 130130139 或DBP 858589 1度高血壓 SBP 140140149 或DBP 909099 2度高血壓 SBP 160160170 或DBP100DBP100109 3度高血壓 SBP180 或DBP 110 平均風(fēng)險(xiǎn) 低危 中危 極高危 平均風(fēng)險(xiǎn) 低危 高危 極高危 低危 中危 高危 極高危 中危 中危 高危 極高危 高危 極高危 極高危 極高危 16 MS：代謝綜合征；OD：亞臨床器官損害 四、高齡高血壓的治療？ randomly assigned 3845 patients who were 80 years of age

7、or older and had a sustained systolic blood pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release, 1.5 mg) or matching placebo. The active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients). mean age, 83.6 years; mean blood pressure whilesittin

8、g,173.0/90.8 mm Hg). to achieve the target blood pressure of 150/80 mm Hg. 隨訪2年 隨訪 年 N Engl J Med 2008;358:1887-98. 17 N Engl J Med 2008;358:1887-98. 18 老年人的高血壓不僅可以治療, 老年人的高血壓不僅可以治療, 而且更值得去治療 19 五、腎血管性高血壓的治療 Screening angiography in potential kidney donors indicates that fibromuscular dysplasia can

9、be asymptomatic and may be detected in up to 3% to 6% of normotensive individuals Circulation 2005;112;1362-1374 20 腎動(dòng)脈纖維肌性增生 占腎動(dòng)脈狹窄的10占腎動(dòng)脈狹窄的1025% 青年女性, 15-40歲 青年女性, 15-40歲 腎動(dòng)脈中段病變占 90%, 常常累及遠(yuǎn)端 30% 呈進(jìn)行性狹窄， 呈進(jìn)行性狹窄， 但罕有完全閉塞 Fibromuscular Dysplasia, before and after PTRA 21 動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄 占腎動(dòng)脈狹窄的75占腎動(dòng)脈狹

10、窄的75-90% 通常為男性，年齡>55歲 通常為男性，年齡>55歲, 合并其它動(dòng)脈 粥樣硬化疾病 5年內(nèi)狹窄進(jìn)展達(dá)51%, 3-16%的患者完 年內(nèi)狹窄進(jìn)展達(dá)51%, 3-16%的患者完 全閉塞, 腎動(dòng)脈狹窄>60%者中 者中21%有腎 全閉塞, 腎動(dòng)脈狹窄>60%者中21%有腎 萎縮 11%發(fā)展為終末期腎病 11%發(fā)展為終末期腎病 ( 如果腎動(dòng)脈狹 >160mmHg， 窄>60%, SBP >160mmHg，基礎(chǔ)腎功能 不全者，則危險(xiǎn)更高) 不全者，則危險(xiǎn)更高) 治療 支架成功率94-100%，一年再狹窄率 11支架成功率94-100%， 1123

11、% 腎血管性高血壓治愈率 <30% 22 六、高血壓定義的更新 23 高血壓 Hypertension 在未用抗高血壓藥的情況下，收縮 在未用抗高血壓藥的情況下， SBP） 140mmHg和 壓（SBP）140mmHg和/或舒張壓 DBP） 90mmHg， （DBP）90mmHg，按血壓水平將 高血壓分為1 高血壓分為1，2，3級(jí) 單純性收縮期高血壓： 單純性收縮期高血壓： SBP140mmHg和 SBP140mmHg和DBP<90mmHg 24 我國(guó)現(xiàn)行的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) （2005高血壓指南） 2005高血壓指南） 高血壓指南 類別 正常血壓 正常高值 高血壓 1級(jí)高血壓（輕度）

12、 級(jí)高血壓（輕度） 2級(jí)高血壓（中度） 級(jí)高血壓（中度） 3級(jí)高血壓（重度） 級(jí)高血壓（重度） 單純收縮期高血壓 收縮壓（mmHg） 收縮壓（mmHg） <120 120-139 120-139 140 140-159 140-159 160-179 160-179 180 140 舒張壓（mmHg） 舒張壓（mmHg） <80 80-89 80-89 90 90-99 90-99 100-109 100110 <90 25 高血壓新定義 高血壓是一種由多種危險(xiǎn)因素引起的 處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征， 處于不斷進(jìn)展?fàn)顟B(tài)的心血管綜合征， 可導(dǎo)致心臟和血管結(jié)構(gòu)和功能的改變 新

13、定義將高血壓從單純血壓讀數(shù) 新定義將高血壓從單純血壓讀數(shù)擴(kuò)大 血壓讀數(shù)擴(kuò)大 到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素 到了包括總的心血管危險(xiǎn)因素 26 新定義結(jié)合有無(wú)危險(xiǎn)因素、 新定義結(jié)合有無(wú)危險(xiǎn)因素、疾病早 期的標(biāo)記物和靶器官損傷， 期的標(biāo)記物和靶器官損傷，更準(zhǔn)確 說(shuō)明了由高血壓引起心血管系統(tǒng)和 其他器官不同的病理異常 美國(guó)高血壓年會(huì)主席thomas 美國(guó)高血壓年會(huì)主席thomas Giles 27 定義更新的意義1 定義更新的意義1 當(dāng)高血壓與其他相關(guān)危險(xiǎn)疾病 并存時(shí)， 并存時(shí)，單純血壓控制僅使不 50 的患者受益， 到50 的患者受益，同時(shí)對(duì)多 種危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)才能獲得 更大的益處 28 高血壓患者

14、常常有多重心血管危 險(xiǎn)因素 男性 4+ RFs 8% 3 RFs 22% 1 RF 26% 2 RFs 24% 女性 4+ RFs 12% 3 RFs 20% None 17% None 19% 2 RFs 25% 1 RF 27% Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13(1 Pt 2):3S-10S. 29 膽固醇與收縮壓對(duì)冠心病死亡危險(xiǎn)的 協(xié)同作用 34 冠心病死亡 /10,000 病人年 N=316,099 21 17 12 13 12 6 245+ 23 18 17 11 14 8 8 6 6 3 3 <118 125-131 118-124 10

15、6 6 4 9 5 142+ 132-141 221-244 203-220 182-202 <182 Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64. 30 多重危險(xiǎn)因素控制能夠非常顯著地減少 心血管疾病 血壓降低 10% + 總膽固醇 降低10% 降低 = 45% Reduction in CVD “Attention should be moved from knowing ones BP and cholesterol concentrations to knowing ones absolute CV risk and its

16、 determinants.” J. Emberson et al and Jackson et al Emberson J et al. Eur Heart J. 2004;25:484-491. Jackson R et al. Lancet. 2005;365:434-441. 31 高血壓定義更新的意義2 高血壓定義更新的意義2 高血壓防治： 血壓血壓相關(guān)的危險(xiǎn)因素的評(píng)估 降低血壓全面綜合治療 32 七、隱性高血壓 33 隱性高血壓(Masked Hypertension， 隱性高血壓(Masked Hypertension，MH) 是指診所偶測(cè)血壓< 140 Hg， 是指診所偶

17、測(cè)血壓< 14090 mm Hg，而 動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)白天血壓135 動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)白天血壓13585 mm Hg 研究表明，隱性高血壓患者的中心動(dòng)脈壓增 研究表明， 左室壁厚度、左室質(zhì)量均明顯增加、 高；左室壁厚度、左室質(zhì)量均明顯增加、頸 動(dòng)脈粥樣硬化檢出率等與高血壓患者無(wú)顯著 性差異， 性差異，發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)增高 1J AM Coll Cardiol，2005，46：508517 34 隱性高血壓的診治 診斷 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和/ 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和/或家庭自測(cè)血壓 干預(yù) 1、提高高血壓防治意識(shí)，定期體檢 提高高 血壓防治意識(shí)， 2、醫(yī)生提高警惕，注意動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 醫(yī)生提高警惕，

18、 3、重視兒童高血壓的防治 4、重視心血管病多重危險(xiǎn)因素的早期干預(yù) 35 八、中心動(dòng)脈壓 36 肱動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓 所謂中心動(dòng)脈壓，就是主動(dòng)脈血 所謂中心動(dòng)脈壓， 壓，一般指升主動(dòng)脈根部收縮壓 眾多證據(jù)表明，傳統(tǒng)的袖帶汞柱 眾多證據(jù)表明， 血壓計(jì)難以準(zhǔn)確反映中心動(dòng)脈壓 1Chest , 1992; 102119337 肱動(dòng)脈壓與中心動(dòng)脈壓 正常生理狀態(tài)下肱動(dòng)脈的收縮壓 和脈壓大于中心動(dòng)脈壓，通常升 高1015mmHg， 隨著年齡增 1015mmHg， 大，壓力波傳遞速度增快 ，兩者 逐漸接近 38 150 (mmHg) 100 50 150 (mmHg) 100 50 150 (mmHg)

19、100 Age 24 years 50 Renal artery lliac artery Thoracic aorta Abdominal aorta Femoral artery Age 68 years Age 54 years Ascending aorta 39 中心動(dòng)脈壓升高的危害 當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致中心動(dòng)脈壓 升高，左室后負(fù)荷增加，心臟做功增 升高，左室后負(fù)荷增加， 加；舒張期壓力降低，冠脈血流減少 舒張期壓力降低， 供需失衡 40 藥物與中心動(dòng)脈壓 只有在交感活性異常興奮、心動(dòng) 過(guò)速時(shí)能得到顯著獲益 A為中心動(dòng)脈壓、B為肱動(dòng)脈壓 為中心動(dòng)脈壓、B 41 目前使用的包括CCB、

20、目前使用的包括CCB、 ACEI、ARB和硝酸酯類等藥 ACEI、ARB和硝酸酯類等藥 物均可顯著降低中心動(dòng)脈壓 42 CAF:肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓 肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓 肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈 肱動(dòng)脈收縮壓 平均差異(AUC)=0.7mmHg 平均差異(AUC)=0.7mmHg 140 135 130 mm Hg 125 氨氯地平 阿替洛爾 133.9 133.2 P=.07 125.5 120 121.2 中心動(dòng)脈收縮壓 115 P<.0001 平均差異(AUC)=4.3mmHg 平均差異(AUC)=4.3mmHg 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

21、 6 AUC 1031 1042 43 時(shí)間( 時(shí)間(年) 阿替洛爾 氨氯地平 86 243 324 356 445 372 462 270 339 128 85 88 248 329 369 475 406 508 278 390 126 101 CAF: 終點(diǎn)事件 所有心血管事件、介入治療和腎功能損害） (所有心血管事件、介入治療和腎功能損害） % 25.0 復(fù)合終點(diǎn)：相對(duì)危險(xiǎn)下降 復(fù)合終點(diǎn)：相對(duì)危險(xiǎn)下降16 Amlodipine Atenolol Cumulative incidence (%) 20.0 15.0 10.0 5.0 HR=0.84 (0.79?.90) p<.00

22、01 0.0 Number at risk 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 Years 44 只有顯著降低中心動(dòng)脈壓的降 壓藥物才能給高血壓患者帶來(lái) 真正的獲益 Hypertension 2002;39:735-738 2002;39:735J Hypertes 2002;20:2407-2414 2002;20:2407Circulation 2004;109:184-189 2004;109:184Hypertension 2005;980-985 2005;98045 九、對(duì)阻滯劑在高血壓治療中 作用的再認(rèn)識(shí) 46 受體阻滯劑在高血壓治療 中的再認(rèn)識(shí) 英國(guó)臨床優(yōu)化研究所(

23、NICE)和高血壓學(xué)會(huì) 英國(guó)臨床優(yōu)化研究所(NICE)和高血壓學(xué)會(huì)(BHS) 和高血壓學(xué)會(huì)(BHS) 發(fā)布了成人高血壓管理指南 發(fā)布了成人高血壓管 理指南,其根據(jù)近年來(lái)降 壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析提出: 壓臨床試驗(yàn)的證據(jù)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析提出:受體 阻滯劑不再是多數(shù)高血壓患者的首選降壓治療藥 物 47 STOPSTOP-H、UKPDS、CAPPP、STOP-2和 UKPDS、CAPPP、STOPINVEST等試驗(yàn)證明 INVEST等試驗(yàn)證明受體阻滯劑治療高血壓 等試驗(yàn)證明 能改善患者的長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸,包括降低死亡率, 能改善患者的長(zhǎng)期臨床轉(zhuǎn)歸,包括降低死亡率, 證據(jù)水平A 減少腦卒中和心力

24、衰竭的發(fā)生率 (證據(jù)水平A 級(jí)) 近年來(lái)一些“頭對(duì)頭” 近年來(lái)一些“頭對(duì)頭”的臨床試驗(yàn)和薈萃分析 表明,相對(duì)于新型降壓藥物, 表明,相對(duì)于新型降壓藥物,受體阻滯劑在冠 心病的一級(jí)預(yù)防方面并無(wú)優(yōu)勢(shì), 心病的一級(jí)預(yù)防方面并無(wú)優(yōu)勢(shì),且在預(yù)防腦卒 中方面的療效較差,而且用藥者發(fā)生2 中方面的療效較差,而且用藥者發(fā)生2型糖尿病 的危險(xiǎn)也有所增加 48 英國(guó)國(guó)家健康和臨床質(zhì)量研究所(NICE) 英國(guó)國(guó)家健康和臨床質(zhì)量研究所 英國(guó)高血壓學(xué)會(huì) 2006年高血壓治療指南 年 高血壓治療指南 49 英國(guó)指南并未完全否定 英國(guó)指南并未完全否定受體阻滯劑的 降壓作用和應(yīng)有的治療地位 在不能使用ACEI 在不能使用AC

25、EI 或 ARB 的年輕患者、 的年輕患者、 妊娠婦女、 妊娠婦女、有明顯交感活性增強(qiáng)的患 者以及合并冠心病、 者以及合并冠心病、心絞痛或心肌梗 死后患者,均應(yīng)使用 死后患者,均應(yīng)使用受體阻滯劑 50 西方國(guó)家處方量最大的阿替洛爾, 西方國(guó)家處方量最大的阿替洛爾,該藥是否 可將研究結(jié)論類推至其他受體阻滯劑? 可將研究結(jié)論類推至其他受體阻滯劑? 需要研究阿替洛爾之外的其他 需要研究阿替洛爾之外的其他受體阻滯 劑(如美托洛爾緩釋片、比索洛爾和卡維地 如美托洛爾緩釋片、 洛等) 洛等)的療效 51 十、降低血壓與血管保護(hù) INSIGHT試驗(yàn) INSIGHT試驗(yàn): 試驗(yàn): 高?；颊邞?yīng)用拜心同與利尿劑進(jìn)

26、行長(zhǎng)達(dá)4 高危患者應(yīng)用拜心同與利尿劑進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)4年 的降壓比較 結(jié)果:兩藥均可將血壓降低至靶目標(biāo)血壓水平, 結(jié)果:兩藥均可將血壓降低至靶目標(biāo)血壓水平, 但拜心同組在新發(fā)糖尿病的發(fā)生, 但拜心同組在新發(fā)糖尿病的發(fā)生,蛋白尿的增 加及肌酐的增高方面明顯低于利尿劑組 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的程度和速度方面, 頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的程度和速度方面,利尿劑快 于拜心同 52 A Coronary disease Trial Investigating Outcome with Nifedipine GITS 拜新同 治療冠心病的國(guó)際臨床研究 53 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 7,665例 穩(wěn)定型心絞痛 患者 在冠心病強(qiáng)化基礎(chǔ)治療之上加用

27、 拜新同3060mg qd n=3,825 在冠心病強(qiáng)化基礎(chǔ)治療之上加用 安慰劑 qd n=3,840 0 1 2 3 年 研究結(jié)束 Lubsen J, Poole-Wilson PA, Pocock SJ, et al. Eur Heart J 1998;19(suppl I):I2032. 54 4 5 6 ACTION研究中拜新同對(duì)臨床終點(diǎn)的影響 研究中拜新同 致殘性 卒中 0 -5 心衰 頑固性 心絞痛 冠脈造影 CABG PTCA 變化百分比 -8 -14 -10 -15 -20 -25 -18 -22 -29 * * -21 * *差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性 55 -3

28、0 CAMELOT/NORMALISEYF研究 CAMELOT/NORMALISEYF研究: 研究: 氨氯地平與依那普利與安慰劑對(duì)比 試驗(yàn) 氨氯地平抗動(dòng)脈硬化(頸動(dòng)脈、 氨氯地平抗動(dòng)脈硬化(頸動(dòng)脈、冠 狀動(dòng)脈) 狀動(dòng)脈)優(yōu)于與依那普利 56 ASCOTASCOT-BPLA 比較2種不同的抗高血壓方案（標(biāo)準(zhǔn)的 比較2種不同的抗高血壓方案（標(biāo)準(zhǔn)的阻滯 劑加或不加利尿劑與鈣通道阻滯劑加或不加 ACEACE-I。 入選19257名病人，直至2004年12月領(lǐng)導(dǎo)小 入選19257名病人，直至2004年12月領(lǐng)導(dǎo)小 名病人 組批準(zhǔn)了該試驗(yàn)的<數(shù)據(jù)安全監(jiān)察委員會(huì)> 組批準(zhǔn)了該試驗(yàn)的<數(shù)據(jù)安

29、全監(jiān)察委員會(huì)>結(jié) 束試驗(yàn)的建議 57 ASCOT-BPLA試驗(yàn)的重要結(jié)果顯示 ASCOT-BPLA試驗(yàn)的重要結(jié)果顯示,氨 試驗(yàn)的重要結(jié)果顯示, 氯地平± 氯地平±培哚普利組比阿替洛爾±芐氟 普利組比阿替洛爾± 噻嗪組全程血壓多降低了2.7/1.9 噻嗪組全程血壓多降低了2.7/1.9 mmHg , 一級(jí)終點(diǎn)事件(非致命性心梗和 一級(jí)終點(diǎn)事件( 致命性冠心病)在鈣通道阻滯劑± 致命性冠心病)在鈣通道阻滯劑±血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(CCB±ACEI)組比 張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(CCB±ACEI)組比 組比 受體阻滯

30、劑±利尿劑組降低了10% 受體阻滯劑±利尿劑組降低了10% 58 CCB±ACEI組冠狀動(dòng)脈事件降 CCB±ACEI組冠狀動(dòng)脈事件降 13、 、致死與非致死性腦卒 低13、致死與非致死性腦卒 中降低23、 、全部心血管事件 中降低23、全部心血管事件 及操作降低23， ，全因死亡下 及操作降低23，全因死亡下 11，心血管死亡下降24 ，心血管死亡下降 降11，心血管死亡下降24 59 與對(duì)照組相比, 不穩(wěn)定心絞痛、 與對(duì)照組相比, 不穩(wěn)定心絞痛、 外周血管病、新發(fā)糖尿病、 外周血管病、新發(fā)糖尿病、新發(fā) 腎臟損害等指標(biāo)的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)分別 降低32%、35%、

31、30%及 降低32%、35%、30%及15%, 有顯著差異 60 結(jié)果提示優(yōu)化組合方案不 僅可使血壓降低，而且有 利于血壓達(dá)標(biāo)，并對(duì)器管 保護(hù)具有重要作用 61 ALLHAT亞組分析 ALLHAT亞組分析 CCB氨氯地平 CCB氨氯地平 vs. ACEI賴諾普利 ACEI賴諾普利 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. 62 ALLHAT亞組分析：氨氯地平 ALLHAT亞組分析：氨氯地平 vs. ACEI 研究進(jìn)程 1994年 研究開(kāi)始 HYPERTENSION2006年 HYPERTENSION2006年9月 最新發(fā)表A

32、LLHAT亞組分析 最新發(fā)表ALLHAT亞組分析 將氨氯地平與ACEI直接對(duì)比 將氨氯地平與ACEI直接對(duì)比 2002年 發(fā)表結(jié)果（JAMA） 氨氯地 平 vs. 氯噻酮 賴諾普利 vs. 氯噻酮 2006年 發(fā)表結(jié)果（Hypertension） 氨氯地平 vs.賴諾普利 63 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. ALLHAT亞組分析：氨氯地平 ALLHAT亞組分析：氨氯地平 vs. ACEI 患者隨機(jī)接受 氨氯地平n=9048 氨氯地平n=9048 賴諾普利n=9054 賴諾普利n=9054 主要終點(diǎn)：致死性冠心病和

33、非致死性心肌梗死 次要終點(diǎn) 全因死亡 卒中 心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn) 終末期腎病 癌癥 消化道出血 64 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. ALLHAT亞組分析：腦卒中 ALLHAT亞組分析：腦卒中 氨氯地平顯著降低卒中危險(xiǎn)，優(yōu)于ACEI 氨氯地平顯著降低卒中危險(xiǎn)，優(yōu)于ACEI 年 中 每 1000 1000 例 患 者 卒 中 發(fā) 生 率 4 6.5 6 5.5 5 4.5 6.3 P=0.003 6 5.4 危險(xiǎn)降低 23% 65 Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;

34、48:374-384. ALLHAT亞組分析：心血管疾病 ALLHAT亞組分析：心血管疾病 聯(lián)合終點(diǎn) 氨氯地平顯著降低多種心血管疾病危險(xiǎn)，優(yōu)于ACEI 氨氯地平顯著降低多種心血管疾病危險(xiǎn)，優(yōu)于ACEI 相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI) 相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI) P值 P值 危險(xiǎn)降低 心血管疾病 聯(lián)合終點(diǎn)* 聯(lián)合終點(diǎn)* 1.06 (1.00, 1.12) 0.047 6% 1 1.5 0.5 有利于ACEI 有利于ACEI 或治療的心絞痛和心衰,外周動(dòng)脈疾病 或治療的心絞痛和心衰, 有利于氨氯地平 *心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn):冠心病死亡,非致死性心肌梗死,卒中,冠狀動(dòng)脈血管重建,需住院 心血管疾病聯(lián)合終點(diǎn):冠心病

35、死亡,非致死性心肌梗死,卒中,冠狀動(dòng)脈血管重建, Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384. 66 氨氯地平顯著減少心腦血管事件 ALLHAT研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)論 ALLHAT研究長(zhǎng)期隨訪結(jié)論 在減少卒中，多種心血管疾病 (外周動(dòng)脈疾病、需住院治療的心絞 痛等) 痛等)，消化道出血，血管性水腫等 方面，絡(luò)活喜顯著優(yōu)于賴諾利。 2 1 氨氯地平更好的血壓控制是取得上述優(yōu)勢(shì)的 氨氯地平更好的血壓控制是取得上述優(yōu)勢(shì)的 重要因素。 FRANS H. H. LEENEN 教授 67 Frans H.H. Leenen et al. Hype

36、rtension. 2006;48:374-384. 氨氯地平優(yōu)于賴諾普利? 氨氯地平優(yōu)于賴諾普利? Franz H. Messerli教授 羅斯福中心醫(yī)院 高血壓組負(fù)責(zé)人 Franz H. Messerli 教授評(píng)論,指出: 最新ALLHAT研究結(jié)果的里程碑作用 1 最新ALLHAT研究結(jié)果的里程碑作用 這一結(jié)果與多項(xiàng)文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果一致,粉碎了籠罩ACEI周圍的光環(huán) 這一結(jié)果與多項(xiàng)文獻(xiàn)薈萃分析結(jié)果一致,粉碎了籠罩ACEI周圍的光環(huán) 給存在數(shù)十年的所謂CCB爭(zhēng)議畫上句號(hào) 給存在數(shù)十年的所謂CCB爭(zhēng)議畫上句號(hào) 2 最新ALLHAT研究結(jié)果的臨床實(shí)踐啟示 最新ALLHAT研究結(jié)果的臨床實(shí)踐啟示

37、鈣離子拮抗劑-氨氯地平是安全、有效的降壓藥物, 鈣離子拮抗劑-氨氯地平是安全、有效的降壓藥物, 可以作為高危高血壓人群 的一線降壓選擇 Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361. 68 ARB類藥物的血管保護(hù)作用？ ARB類藥物的血管保護(hù)作用？ 69 薈萃分析顯示 減少腦卒中 ACEI = ARB 減少充血性心衰 ACEI = ARB 減少心肌梗死或冠心病導(dǎo)致的死亡率 ACEI > ARB (p=.001) ACEI -9% -14% to -3%; ARB +7% -7% to +24% - 2005年在米蘭會(huì)議上發(fā)布

38、 70 LIFE研究 LIFE研究: 研究: ARB氯沙坦顯著降低腦卒中 ARB氯沙坦顯著降低腦卒中 無(wú)法顯示圖像。計(jì)算機(jī)可能沒(méi)有足夠的內(nèi)存以打開(kāi)該圖像，也可能是該圖像已損壞。請(qǐng)重新啟動(dòng)計(jì)算機(jī)，然后重新打開(kāi)該文件。如果仍然顯示紅色 “x” ，則可能需要?jiǎng)h除該圖像，然后重新將其插入。 8 致死性和非致死性腦卒中 (%) 7 6 阿替洛爾 發(fā)生首次事件的患者比例 5 4 3 2 1 00 校正后危險(xiǎn)性下降 未校正危險(xiǎn)性下降 氯沙坦 24.9%, p=0.001 25.8%, p=0.0006 研究月份 氯沙坦 阿替洛爾 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 4605

39、4528 4469 4408 4332 4273 4224 4166 4117 3974 1928 925 4588 4490 4424 4372 4317 4245 4180 4119 4055 3894 1901 897 Dahlof B, et al. Lancet. 2002;359:995-1003. 71 ARB預(yù)防腦卒中的機(jī)制 ARB預(yù)防腦卒中的機(jī)制 有效控制血壓 逆轉(zhuǎn)LVH 逆轉(zhuǎn)LVH 預(yù)防糖尿病 預(yù)防心房顫動(dòng) 72 最大規(guī)模ARB與CCB頭對(duì)頭比較研究 最大規(guī)模ARB與CCB頭對(duì)頭比較研究 73 VALUE：預(yù)設(shè)終點(diǎn)分析 VALUE：預(yù)設(shè)終點(diǎn)分析 所有預(yù)設(shè)終點(diǎn)，ARB均未優(yōu)于

40、絡(luò)活喜 所有預(yù)設(shè)終點(diǎn)，ARB均未優(yōu)于絡(luò)活喜 危險(xiǎn)比 主要心臟終點(diǎn) 心臟病發(fā)病 心臟病死亡 全部心梗 全部充血性心衰 全部腦卒中 全因死亡 0.5 1 2 有利于纈沙坦 有利于氨氯地平 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 74 降低致死性及非致死性MI， 絡(luò)活喜降低致死性及非致死性MI， 顯著優(yōu)于ARB 顯著優(yōu)于ARB 7 發(fā)生心肌梗死患者比例 % 6 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 時(shí)間（ 時(shí)間（月） 75 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 纈沙坦為

41、基礎(chǔ)的降壓方案 氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案 危險(xiǎn)降低 19% HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 VALUE：絡(luò)活喜 VALUE：絡(luò)活喜比纈沙坦降低卒 中危險(xiǎn) 6 發(fā)生卒中的患者比例 % 5 4 3 2 1 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 HR = 1.15; 95% CI = 0.98-1.35; P = 0.08 纈沙坦為基礎(chǔ)的降壓方案 氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案 危險(xiǎn)降低 15% Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 76 VALUE: ARB不能顯著減少房顫發(fā)生 AR

42、B不能顯著減少房顫發(fā)生 纈沙坦 (%) 因不良事件退出試驗(yàn) 氨氯地平 (%) 14.5 32.9 14.3 12.9 6.8 6.4 3.1 6.1 6.2 2.0 1.0 P 值 0.045 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 <0.0001 0.1197 <0.0001 13.4 14.9 16.5 15.2 8.8 9.3 4.4 3.2 3.5 2.4 1.7 Prespecified adverse events 外周水腫 頭暈 頭痛 Additional

43、 common adverse events 腹瀉* 腹瀉* 心絞痛* 心絞痛* 嚴(yán)重心絞痛 其它水腫* 其它水腫* 低鉀血癥* 低鉀血癥* 房顫 暈厥 *With an incidence >3% and a difference between treatment groups >1%. 77 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. ALLHAT/VALUE研究啟示 ALLHAT/VALUE研究啟示 結(jié)論：RAS系統(tǒng)阻斷劑所謂降壓外作用 結(jié)論：RAS系統(tǒng)阻斷劑所謂降壓外作用 的優(yōu)勢(shì)并未得到確認(rèn) 質(zhì)疑：ALLHAT/VALUE研究均在歐美人

44、質(zhì)疑：ALLHAT/VALUE研究均在歐美人 群中開(kāi)展，結(jié)果是否適用于亞洲人群呢？ JIKEI研究；CASE-J研究 二項(xiàng)最新的日本人群中的ARB研究 78 JIKEI-HEART研究 JIKEI-HEART研究 ARB vs. 非ARB 79 JIKEI研究：亞洲人群的心血管干預(yù) JIKEI研究：亞洲人群的心血管干預(yù) 研究 前瞻性、隨機(jī)、開(kāi)發(fā)、盲法終點(diǎn)研究 3081例日本高血壓、冠心病和/ 3081例日本高血壓、冠心病和/或心衰患者 纈沙坦 vs. 非ARB +非ARB +非ARB 入選 常規(guī)治療 （非ARB） +非ARB 非ARB治療組 纈沙坦治療組 +纈沙坦80mg +纈沙坦 40-16

45、0mg -4 隨機(jī)入組 0 劑量調(diào)整 8-12 劑量調(diào)整 12-16 +非ARB 研究結(jié)束 周 80 血壓結(jié)果兩治療組血壓控制水 血壓結(jié)果兩治療組血壓控制水 平無(wú)差異 血 壓 (mmHg) 160 140 120 100 80 0 注： 纈沙坦治療組 (N=1541) 收縮壓 平均收縮壓 非ARB治療組 (N=1540) 131 vs 132mmHg n.s. 舒張壓 平均舒張壓 77 vs 78mmHg n.s. 0 6 12 18 24 30 36 42 （月) 81 纈沙坦治療組血壓(mmHg): 基線139.2/81.4，結(jié)束時(shí)131/77 非ARB治療組血壓(mmHg): 基線138

46、.8/81.4，結(jié)束時(shí)132/78 JIKEI研究證明了降壓外作用？ JIKEI研究證明了降壓外作用？ ARB在降低主要終點(diǎn)發(fā)生率主要因?yàn)闇p少 ARB在降低主要終點(diǎn)發(fā)生率主要因?yàn)闇p少 心衰住院及因心絞痛住院等“軟終點(diǎn)” 卒中終點(diǎn)主要減少TIA發(fā)生為主 卒中終點(diǎn)主要減少TIA發(fā)生為主 纈沙坦未能顯著降低心肌梗死發(fā)生率及全 因死亡、心血管死亡率 82 CASE-J Candisartan Antihypertensive Survival Evaluation in Japan 83 CASE - J研究概況 研究概況 研究目的: 研究目的 比較ARB及CCB對(duì)亞洲人群在減少高血 比較 及 對(duì)亞洲

47、人群在減少高血 壓病人心血管死亡及事件療效的研究 高危高血壓病人 坎地沙坦 vs 氨氯地平 超過(guò)3年 超過(guò) 年 2001年9月 至2005年12月 年 月 年 月 隨機(jī)、開(kāi)放、 隨機(jī)、開(kāi)放、對(duì)照研究 研究對(duì)象: 研究對(duì)象 研究藥物: 研究藥物 隨訪時(shí)間: 隨訪時(shí)間 研究時(shí)限: 研究時(shí)限 研究設(shè)計(jì)： 研究設(shè)計(jì)： 84 Hypertens Res 26:979-990.2003 入選標(biāo)準(zhǔn) 高危高血壓病人 年齡： 年齡： 20 85 歲 BP 140 and/or 90 mmHg ( < 70y.o.) , 160 and/or 90 mmHg (70y.o.) 危險(xiǎn)因素 至少有一項(xiàng)以下危險(xiǎn)因

48、素 180 and/or 110 mmHg History of Stroke or TIA LVH. History of MI. AP s-Cr 1.3mg/dl. Positive proteinuria ASO ( Fontaine Category 2 ) 85 + 重度高血壓 2型 糖尿病 型糖尿病 腦血管危險(xiǎn)因素 心臟病危險(xiǎn)因素 腎臟危險(xiǎn)因素 血管危險(xiǎn)因素 試驗(yàn)流程 加利尿劑,-阻滯劑. 1 month 坎地沙坦 坎地沙坦 48mg/day 氨氯地平 2.55mg/day BP recording Informed consent BP recording Enrollment

49、氨氯地平加量 加利尿劑,-阻滯劑. 3 years or more 坎地沙坦 :4 to 8 mg/day. If necessary,the does was increased up to 12 mg/day. 氨氯地平:2.5 to 5mg/day. If necessary.the does was increased up to 10 mg/day. If the response was insufficient,diuretics or -blockers etc were added to the regimen in both 86 groups. 研究流程 入選病例 472

50、8 病人 坎地沙坦組: 2364 病人 Excluded for GCP deficiencies: 10 patients 評(píng)估病例數(shù): 2354 patients 坎地沙坦 Mean follow-up period:3.2 years Follow-up rate:97.1% 氨氯地平組: 2364 病人 Excluded for GCP deficiencies: 15 patients 評(píng)估病例數(shù): 2349 patients 氨氯地平 87 血壓結(jié)果 (mmHg) 180 SBP 160 140 120 100 80 60 坎地沙坦 氨氯地平 Mean±SD ±

51、 DBP 坎地沙坦 :162.5±14.2/ 91.6±11.0134.4±13.0/ 76.2±9.7 (4years) ± ± ± ± 氨氯地平 :163.2±14.2/ 91.8±11.4133.2±11.8/ 76.4±8.2 (4years) ± ± ± ± 88 Baselin e 6 12 18 24 30 36 42 48 (months) CASECASE-J 血壓控制 由于采用氨氯地平2.5mg/天做為起始劑量 由于采用氨氯地平2.5mg/天做為起始劑量，坎地沙 天做為起始劑量， 坦組前6 坦組前6個(gè)月血壓控制甚至優(yōu)于氨氯地平 隨著氨氯地平劑量調(diào)整至最大10mg/天 隨著氨氯地平劑量調(diào)整至最大10mg/天，及2線藥 10mg/ 物的使用， 物的使用